賴鵬宇關永林孟建繁孫樂偉趙學權

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手術治療退變性腰椎管狹窄癥的CT內切圓面積分析*

賴鵬宇①關永林②孟建繁②孫樂偉②趙學權①

【摘要】目的：探討多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法：選取2011年6月-2014年12月采用多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療退變性腰椎管狹窄癥患者60例，其中L3～4、L4～5節(jié)段22例，L4～5、L5～S1節(jié)段38例。所有患者手術前后均拍攝腰椎正側位、過伸過屈位X線片及CT掃描片，運用CT圖像分析軟件測量手術前后椎管內切圓面積，同時對患者手術前后進行下腰痛評分（JOA）。結果：手術前后L3～4節(jié)段椎管內切圓面積比較[（68.205±21.854）mm2vs （174.991±32.325）mm2]，手術前后L4～5節(jié)段椎管內切圓面積比較[（71.160±19.794）mm2vs （201.831±22.504）mm2]，手術前后L5～S1節(jié)段椎管內切圓面積比較[（75.436±20.992）mm2vs （208.233±17.750）mm2]，以上指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術前后JOA評分比較[（8.62±5.73）分 vs （21.64±4.57）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術能有效解除患者腰椎病變部位對神經(jīng)根及脊髓的壓迫，充分改善了神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)的血液循環(huán)及功能。CT椎管內切圓面積能夠很好的反映出多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術的減壓效果。

【關鍵詞】椎管內切圓面積； 椎管狹窄； 開窗

①甘肅中醫(yī)藥大學 甘肅 蘭州 730020

②甘肅省中醫(yī)院

First-author’s address：Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730020，China

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）臨床極為常見，好發(fā)于50～70歲人群，女性多于男性，是目前我國中老年患者腰椎手術的主要病因之一[1]。其主要表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，纏綿難愈。對于癥狀較重的患者保守治療往往達不到預期的效果，這時手術治療就成為了絕佳的選擇，手術治療DLSS能夠獲得良好的效果，并且可以有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。傳統(tǒng)術式如全椎板切除減壓術等，雖減壓充分，但極大的破壞了腰椎后部結構，術后多誘發(fā)腰椎不穩(wěn)，遠期療效差[3]。而多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術在減壓充分的同時又能保留脊柱后部的骨韌帶結構，減少術后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生，F(xiàn)u等[4]研究認為，開窗減壓術長期療效優(yōu)于椎板切除術。多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS雖優(yōu)點頗多，但國內關于此術式治療DLSS臨床療效的報道較少，為此本文通過對60例DLSS患者（2011年6月-2014年12月）手術前后CT椎管內切圓面積的測量比較，直觀的對多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的臨床療效及減壓效果加以分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月-2014年12月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨三科通過多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的患者60例，男26例，女34例，年齡（49±14）歲。所有患者術前均有腰及臀部疼痛合并下肢放射性麻木或疼痛，有間歇性跛行，腰椎過伸試驗陽性。所有患者術前均拍攝腰椎正側位、過伸過屈位X線片，行腰椎CT及MRI檢查，以確定病變節(jié)段，其中L3～4、L4～5節(jié)段DLSS患者22例，L4～5、L5～S1節(jié)段DLSS患者38例，手術前后進行JOA評分。

1.2 手術方法 氣管內插管全麻，取俯臥位，腹部騰空，控制性降壓。取后正中縱切口，視病情單側或雙側鑿除上位椎板下緣、下位椎板上緣，骨窗大小約1.0 cm×1.5 cm，通過骨窗用130°槍鉗潛行將黃韌帶徹底切除，同時骨鑿潛行切除上下關節(jié)突內側1/3、椎板的部分內板，直接去除導致椎管狹窄的骨和韌帶組織，徹底減壓，在三關節(jié)復合體平面完全解決狹窄的椎管。單側或雙側小關節(jié)內側部分切除≤50％，保留絕大部分椎板，盡量減小對脊柱穩(wěn)定性的影響。探查、松解神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織。術后24～72 h內拔除引流管，平均臥床2～3 d后，在支具保護下，下床活動。

1.3 影像學檢查 手術前后所有患者均采用飛利浦公司螺旋CT掃描機對L3～S1節(jié)段的椎間隙進行掃描，層厚5 mm，間距3 mm，掃描時間2 s，掃描條件120 kV，175 mA。術前、術后2周所得到的數(shù)據(jù)運用Digimizer圖像分析軟件對病變節(jié)段進行椎管內切圓面積測量分析。椎管內切圓面積測量：前方與后縱韌帶或椎間盤后緣相切；后外側與黃韌帶或小關節(jié)突內緣相切。

1.4 療效判定標準 采用日本骨科學會下腰痛評分法（JOA）對每位行多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的患者術前及術后2周進行評分，JOA總評分最高為29分[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以（±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者椎管內切圓面積的比較 本組患者術后L3～4、L4～5、L5～S1節(jié)段椎管內切圓面積均比術前增大（P＜0.05），見表1。

表1　手術前后患者椎管內切圓面積的比較（±s）　mm2

表1　手術前后患者椎管內切圓面積的比較（±s）　mm2

時間　L3～4　L4～5　L5～S1術前（n＝60）　68.205±21.854 71.160±19.794 75.436±20.992術后2周（n＝60）174.991±32.325 201.831±22.504 208.233±17.750

2.2 手術前后患者臨床療效的比較 本組患者術前JOA評分為（8.62±5.73）分，術后2周為（21.64±4.57）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者術后恢復良好，臨床癥狀顯著改善或消失。

3 典型病例

3.1 病例1 安某某，女，58歲，腰部疼痛伴右下肢放射痛2年，加重1月余，于2013年12月來甘肅省中醫(yī)院就診，以“腰椎管狹窄癥”收住脊柱骨三科。進行完善的術前檢查和充分的術前準備后，行“多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術”，手術圓滿完成，術后效果良好（圖1～2）。

圖1　L4～5節(jié)段（術前）

圖2　L4～5節(jié)段（術后）

3.2 病例2 李某某，女，48歲，腰背部疼痛7年，伴雙下肢麻木無力1月余，于2014年5月來甘肅省中醫(yī)院就診，以“腰椎管狹窄癥”收住脊柱骨三科。完善術前相關檢查后，行“多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術”，術后恢復良好（圖3～4）。

圖3　L5～S1節(jié)段（術前）

圖4　L5～S1節(jié)段（術后）

4 討論

4.1 內切圓面積測量法的優(yōu)缺點 CT測量自上世紀80年代即被用于DLSS的診斷中，大量研究顯示CT掃描對DLSS的診斷最具價值、最具優(yōu)越性，可為DLSS的臨床治療及決定手術術式提供可靠的依據(jù)[6-7]。CT測量評價DLSS的方法很多，如椎管的矢徑、橫徑，關節(jié)突內緣間距等，但椎管內切圓面積的測量相比以上方法更加直觀。

椎管內切圓面積測量法評價多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的臨床療效具有以下優(yōu)點：（1）方法簡單、可重復性好。（2）方法合理、直觀。椎管內切圓位于椎管中央，中央椎管結構上的改變均會導致內切圓面積的改變，所以椎管內切圓面積能直觀的反映出椎管內脊髓受壓的狀況及手術后減壓效果。（3）適用范圍廣，其不僅適用于對該術式減壓效果的評價，對大多數(shù)傳統(tǒng)術式治療DLSS的減壓效果均可進行測量分析。其缺點在于，所測得的數(shù)據(jù)只能反映出中央椎管的減壓效果，而對于評價側隱窩及椎間孔的減壓效果常常無能為力。

4.2 多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的優(yōu)點與不足 多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS的優(yōu)點在于：（1）該術式保留了腰椎后部大部分骨韌帶結構。有研究顯示，通過該術式治療DLSS優(yōu)良率高達93％，所有患者均未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)及頑固性腰痛[8]。（2）該術式有目的的對椎管及神經(jīng)根管進行充分減壓。何文山[9]研究認為，通過該術式治療DLSS對硬膜囊神經(jīng)減壓充分，并能降低硬膜囊和神經(jīng)根的粘連情況，術后優(yōu)良率為85.7％。（3）術中脊髓暴露面積小，降低了脊髓損傷的風險。（4）與傳統(tǒng)術式相比出血量更少，對患者的損傷小[10]。

多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術治療DLSS亟待解決的問題：（1）操作空間小，從而加大了手術難度。（2）多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術可能增加手術時間。（3）國內關于該術式治療DLSS的臨床報道較少，需進一步系統(tǒng)的研究與觀察該術式。

蓋青竹等[11]通過測量正常成人腰椎管內切圓面積得出，正常成人腰椎管內切圓面積平均值為（152.8±34.0）mm2，而本組患者術后椎管內切圓面積平均值為（184.324±41.658）mm2，所有患者術后椎管內切圓面積均達到正常值，較術前明顯增大，從而說明多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術在治療DLSS方面對中央椎管的減壓充分、徹底；通過對本組患者術前及術后2周所進行的JOA評分比較可以看出，通過多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術的治療，所有患者臨床癥狀均顯著改善或消失。

綜上所述，多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術對椎管、神經(jīng)根管狹窄部分減壓充分，解除患者腰椎病變部位對脊髓、神經(jīng)根的壓迫，改善了馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的血液循環(huán)及功能，解除了患者的臨床癥狀，治療DLSS臨床療效可靠。椎管內切圓面積能夠很好地反映出多節(jié)段椎板開窗潛行擴大術的減壓效果，但其能否為DLSS的診斷提供更為準確可靠的依據(jù)，仍需進一步的驗證。

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Analysis of Surgery for Degenerative Lumbar Spinal Stenosis Disease CT Inscribed Circle Area

/LAI Peng-yu，GUAN Yong-lin，MENG Jian-fan，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（03）：005-007

【Abstract】Objective：To explore clinical curative effect of more segmental lamina windowing stealth expand surgery for degeneratie lumbar spinal stenosis disease.Method：60 patients with degenerative lumbar spinal stenosis disease were chose from June 2011 to December 2014，they were treated with multi segmental vertebral lamina windowing stealth expand surgery. There were 22 cases of L3-4，L4-5segments，38 cases of L4-5，L5-S1segments.All patients were taken before and after operation of lumbar positive side and through a bend a X-ray film and CT scans，CT image analysis software was used to measure before and after the operation，vertebral canal inscribed circle area，for the before and after operation in patients with low back pain score （JOA）.Result： Before and after operation，L3-4segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（68.205±21.854）mm2vs （174.991±32.325）mm2]，before and after operation，L4-5segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（71.160±19.794）mm2vs （201.831±22.504）mm2]，before and after operation，L5-S1segmental spinal canal inscribed circle area compared to each other [（75.436±20.992）mm2vs （208.233±17.750）mm2]，the above indexs were compared，the differences were statistically significant （P＜0.05）. JOA score before and after operation were compared [（8.62±5.73）points vs （21.64±4.57）points]，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Multiple segmental lamina windowing stealth expansion technique can effectively remove pathological changes of patients with lumbar nerve root and compression of the spinal cord，fully improve the nerve root，horsetail nerve blood circulation and function.CT spinal canals inscribed circle area can well reflect the lamina windowing stealth expand relief effect.

【Key words】Spinal canal inscribed circle area； Spinal canal stenosis； Open the window

收稿日期：（2015-11-19） （本文編輯：蔡元元）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.002

通信作者：關永林

*基金項目：甘肅省科技廳科技支撐計劃立項（1204FKCA148）