陳敏龍雙祁彭超謝明

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腦梗死患者r-tPA溶栓中TCD的變化及其臨床意義

陳敏①龍雙祁②彭超①謝明①

【摘要】目的：探究腦梗死患者注入重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）進行溶栓治療中經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的變化及其臨床意義。方法：選擇本院2014年5-11月收治的腦梗死且符合溶栓標(biāo)準的患者76例，根據(jù)是否應(yīng)用TCD監(jiān)測將其分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組給予r-tPA溶栓聯(lián)合TCD檢測，對照組單純給予r-tPA溶栓治療。檢測兩組患者血管再通和顱內(nèi)出血情況，測定兩組不同時間段NIHSS評分和Barthel指數(shù)，觀察治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組血管再通率76.32％明顯高于對照組的44.74％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組顱內(nèi)出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組治療后7 d和3周的NIHSS評分均明顯低于對照組，且治療后1個月和3個月的Barthel指數(shù)均明顯高于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率5.26％明顯低于對照組的21.05％，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：TCD在腦梗死患者r-tPA溶栓治療中具有良好的協(xié)同作用，不僅能增加血管再通率，減小顱內(nèi)出血的發(fā)生，而且在改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果明顯，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腦梗死； 溶栓； 重組組織型纖溶酶原激活劑； 經(jīng)顱多普勒

①南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南 衡陽 421001

②湖南省永州市中心醫(yī)院

First-author’s address：The First Hospital Affiliated to Nanhua University，Hengyang 421001，China

腦梗死是一種常見的腦血管疾病，早期死亡率較高，且大多數(shù)幸存者都伴有一定程度上的認知及運動等障礙。目前多采用溶栓療法[1-2]，而r-tPA作為腦梗死超早期唯一推薦使用的靜脈溶栓藥物，它可使1/3的患者血管再通，讓15％的患者獲得較好的預(yù)后。在腦梗死患者r-tPA溶栓中，TCD發(fā)揮著重要作用。本文通過TCD持續(xù)監(jiān)測r-tPA溶栓過程的腦血流變化情況，以判斷其在腦梗死患者r-tPA溶栓治療的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5-11月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的76例行溶栓治療的腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準：（1）符合全國第四屆腦血管會議制定的有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準[3]；（2）發(fā)病6 h以內(nèi)；（3）無r-tPA溶栓治療禁忌證；（4）伴有神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，且卒中癥狀持續(xù)時間超過30 min；（5）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：伴有腦栓塞、顱內(nèi)腫瘤、出血史或其他系統(tǒng)嚴重疾病。根據(jù)是否應(yīng)用TCD監(jiān)測，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組中，男26例，女12例；年齡38～79歲，平均（63.4±3.2）歲；發(fā)病至溶栓開始時間2.1～4.6 h，平均（3.7±1.2）h。對照組中，男24例，女14例；年齡40～80歲，平均（64.4±3.5）歲；發(fā)病至溶栓開始時間2.3～4.2 h，平均（3.5±1.1）h。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至溶栓開始時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法 兩組均給予20 mg r-tPA動脈溶栓治療，r-tPA由德國勃林格醫(yī)藥公司生產(chǎn)。首先于患者全麻下行全腦血管造影以找到血管閉塞處，之后使用造影導(dǎo)管在閉塞主干血管處注入5 mg r-tPA，然后在路圖下使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管分別于血栓內(nèi)、血栓近及遠端各推注2 mg r-tPA，最后在近端緩慢泵入9 mg r-tPA，持續(xù)1 h。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用TCD進行監(jiān)測，TCD是采用德國Dwl-Box雙通道無創(chuàng)超聲血流儀。在找到血管阻塞處后，固定2.0 MHz超聲探頭，發(fā)射功率定為0.25 W/cm2，探測深度為45～50 mm，連續(xù)2 h超聲大腦中動脈梗死位置的血流速度與頻譜形態(tài)，據(jù)此評估血管再通，當(dāng)監(jiān)測部位出現(xiàn)正常或狹窄的血管信號均為血管再通。對照組僅于治療前和溶栓后2 h應(yīng)用TCD監(jiān)測血流情況，且持續(xù)時間＜3 min。在治療過程中應(yīng)檢測血壓及心率等生命指標(biāo)，且每15分鐘行造影復(fù)查1次，如若發(fā)現(xiàn)阻塞處動脈形態(tài)恢復(fù)正?；騬-tPA總量＞20 mg 或TCD監(jiān)測時間＞2 h，則停止溶栓治療。術(shù)后行頭顱CT掃描，觀察顱內(nèi)出血情況。住院期間如出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化時復(fù)查頭顱CT，其中神經(jīng)功能惡化以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）超過4分為標(biāo)準。

1.3觀察指標(biāo) （1）觀察患者溶栓后血管再通情況及顱內(nèi)出血情況；（2）于治療前及治療后7 d、3周，采用神經(jīng)卒中量表（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能損傷程度[4]；（3）于治療前及治療后1、3個月，根據(jù)Barthel指數(shù)評估患者基本日常生活能力，記分為0～100分，分數(shù)越高表示能力越好；（4）治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組血管再通及顱內(nèi)出血情況比較 觀察組血管再通率76.32％明顯高于對照組的44.74％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組顱內(nèi)出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組血管再通及顱內(nèi)出血情況比較　例（％）

2.2兩組不同時間段NIHSS評分比較 兩組患者治療前的NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后7 d和3周，觀察組的NIHSS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組不同時間段NIHSS評分比較（±s）　分

表2　兩組不同時間段NIHSS評分比較（±s）　分

組別　　治療前　　治療后7 d　　治療后3周觀察組（n＝38）　16.9±4.6　4.7±2.9　3.2±1.8對照組（n＝38）　17.1±4.8　7.1±4.3　5.3±2.2 t值　0.185　2.853　4.554 P值　0.853　0.006　0.000

2.3兩組不同時間段Barthel指數(shù)比較 兩組患者治療前的Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后1個月和3個月，觀察組的Barthel指數(shù)均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組不同時間段Barthel指數(shù)比較（±s）　分

表3　兩組不同時間段Barthel指數(shù)比較（±s）　分

組別　　治療前　　治療后1個月　治療后3個月觀察組（n＝38）　34.7±7.5　 69.7±8.3　 77.5±8.2對照組（n＝38）　35.2±7.3　 54.1±9.0　 65.3±9.6 t值　0.294　7.855　5.957 P值　0.769　0.000　0.000

2.4兩組治療后并發(fā)癥比較 兩組患者在治療后肺栓塞、吞咽困難、復(fù)發(fā)以及死亡等各項并發(fā)癥發(fā)生率上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率5.26％明顯低于對照組的21.05％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4　兩組治療后并發(fā)癥比較　例（％）

3　討論

我國至少有700萬中風(fēng)患者，發(fā)病率以每年8.7％的速度快速增長，其中85％的患者為腦梗死患者，其死亡率及致殘率居所有疾病首位[5]。目前國內(nèi)通常使用尿激酶溶栓治療，但其顱內(nèi)出血發(fā)生率高，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和預(yù)后，因此尋求一種能減少介入溶栓治療后的出血并發(fā)癥，同時提高療效的方法成為了目前治療腦梗死亟待解決的問題。腦梗死屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病[6]。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5 h內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6～8 h內(nèi)有條件的醫(yī)院可進行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)。r-tPA作為第二代溶栓藥劑，具有溶栓快速且特異性強的特點，同時能大大降低顱內(nèi)出血率，但血管再通率較低[7]。TCD是一種簡便實用的影像學(xué)檢查方法，它被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病中，它可監(jiān)測溶栓治療、判斷患者再通。據(jù)Kumako等[8]研究報道發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者r-tPA溶栓中進行持續(xù)的TCD檢測，其血管再通率得到了明顯的提高。因此本研究通過TCD持續(xù)監(jiān)測腦梗死患者r-tPA溶栓過程的腦血流變化情況，以探究其臨床意義，為成功進行溶栓治療、降低腦梗死患者致殘率與致死率提供臨床經(jīng)驗及理論依據(jù)。

本文研究顯示，觀察組38例患者r-tPA溶栓中TCD持續(xù)監(jiān)測2 h發(fā)現(xiàn)，自溶栓開始后，8例（21.05％）患者在30 min內(nèi)再通，17例（44.74％）在31～60 min內(nèi)再通，4例（10.53％）在61～120 min內(nèi)再通，僅9例（23.68％）在2 h后再通。說明大多數(shù)腦梗死患者在r-tPA用藥后1 h內(nèi)再通。且觀察組2 h內(nèi)血管再通率明顯高于對照組，而兩組顱內(nèi)出血發(fā)生率無明顯差異。符合Westermaier等[9-10]報道結(jié)果，表明腦梗死患者應(yīng)用r-tPA溶栓治療中持續(xù)TCD監(jiān)測可有效提高r-tPA溶栓的血管再通率，且不會增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。分析其原因可能是TCD 對r-tPA溶栓具有協(xié)同作用，連續(xù)低頻超聲波能借助其機械作用和空化效應(yīng)直接作用于血栓[11]，同時還能可逆地改變纖溶蛋白，進而形成壓力梯度使r-tPA進入血凝塊并增強其分布，提高r-tPA與纖溶蛋白結(jié)合，從而增強其溶栓效應(yīng)。這也解釋了本文中治療后觀察組的NIHSS評分和Barthel指數(shù)均低于對照組的原因，提示連續(xù)TCD超聲監(jiān)測可提高腦梗死患者卒中恢復(fù)效果，改善其神經(jīng)功能。與楊利杰等[12-13]研究相似，認為TCD在腦梗死靜脈溶栓時能及時了解血管再通情況，其血流改善與患者預(yù)后密切相關(guān)，且它還能對腦梗死或無癥狀頸內(nèi)動脈重度狹窄患者進行栓子監(jiān)測以探查、定位及量化腦血流中微栓塞。此外，還需注意的是r-tPA使用劑量，從理論上來說，溶栓藥劑用量越少，出血并發(fā)癥越小，推薦使用劑量0.9 mg。由于溶栓后TCD的發(fā)生并不必然代表急性腦梗死的不良預(yù)后，臨床上是否選擇r-tPA靜脈溶栓治療需要權(quán)衡患者的總體獲益與風(fēng)險，因此，NIHSS評分大于11分不能作為r-tPA靜脈溶栓治療的絕對禁忌證。從本研究中兩組患者治療后并發(fā)癥比較結(jié)果來看，雖然兩組患者在治療后肺栓塞、吞咽困難、復(fù)發(fā)以及死亡等各項并發(fā)癥發(fā)生率上對比相差不大，但觀察組并發(fā)癥總計發(fā)生率僅為5.26％，顯著低于對照組的21.05％（P＜0.05）。這提示應(yīng)用TCD監(jiān)測的腦梗死患者在治療后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低[14]。通常情況下，腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。本文參考冷靜等[15]的研究采用小劑量r-tPA（20 mg），其臨床效果良好，出血等并發(fā)癥少。

綜上所述，TCD在腦梗死患者r-tPA溶栓治療中具有良好的協(xié)同作用，不僅能有效增加血管再通率，減小顱內(nèi)出血的發(fā)生，而且可顯著改善患者的神經(jīng)功能，提高其預(yù)后效果。

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Changes of TCD and Its Clinical Significance in r-tPA Thrombolytic of Patients with Cerebral Infarction

/CHEN Min，LONG Shuang-qi，PENG Chao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：050-053

【Abstract】Objective：To explore the changes of transcranial Doppler（TCD） and its clinical significance in recombinant tissue plasminogen activator（r-tPA） thrombolytic therapy of patients with cerebral infarction.book=51,ebook=55Method：76 cerebral infarction patients who met the standard of thrombolytic in our hospital from May 2014 to November 2014 were selected，and were randomly divided into the observation group and the control group according to whether the application of TCD monitoring，38 cases in each group.The observation group was treated with r-tPA combined with TCD，and the control group was treated with r-tPA.The revascularization and intracranial hemorrhage between the two groups were detected，and the NIHSS score and Barthel index between the two groups in different time periods were determined，the complications after treatment between the two groups were observed.Result：The revascularization rate of the observation group was 76.32％，which was significantly higher than 44.74％ of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05），there was no statistically significant difference in intracranial hemorrhage rate between the two groups（P＞0.05）.The NIHSS score of the observation group 7 days and 3 weeks after treatment were significantly lower than those of the control group，the Barthel index of the observation group 1 month and 3 months after treatment were significantly higher than those of the control group，the total complication rate of the observation group was 5.26％，which was significantly lower than 21.05％ of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：TCD in cerebral infarction patients r-tPA thrombolytic therapy has good synergistic effect，not only can increase the recanalization rate，reduce the intracranial hemorrhage，but also has significant effect in the improvement of patients with neurological function recovery，is worthy of clinical promotion.

【Key words】Cerebral infarction； Thrombolytic； Recombinant tissue plasminogen activator； TCD

收稿日期：（2015-06-30） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.015

通信作者：陳敏