●吳雨涵

基于天津和上海的醫(yī)療保險比較研究

●吳雨涵

本文以北京和上海為對比地區(qū)，梳理和比較了天津和上海在醫(yī)療保險模式及發(fā)展上的差異。分析發(fā)現(xiàn)天津和上海由于經(jīng)濟發(fā)展情況及其他因素影響,在醫(yī)療保險的實施模式及發(fā)展方向上略有差異。天津側(cè)重于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌以及管理部門的統(tǒng)一,上海著力于發(fā)展全城醫(yī)療保險統(tǒng)籌。隨后對現(xiàn)有就診流向不合理、城鄉(xiāng)醫(yī)保制度仍缺乏銜接、基金結(jié)余率高于合理化水平和醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力有待提升以及具有各自特色的差異性問題進行了分析，得出了一系列原因，結(jié)合國外主流醫(yī)療保險模式，提出了一系列建議。

醫(yī)療保險；醫(yī)保統(tǒng)籌；商業(yè)醫(yī)保

上世紀九十年代末,我國開始進行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革;2003年開始,我國開始在農(nóng)村地區(qū)開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;2007年開始開展城鎮(zhèn)居民(非從業(yè)人員)基本醫(yī)療保險制度的試點,目前我國已初步形成了城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的格局，并且正在推進整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。但是,由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不平衡等原因,同時出現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇差距較大、不同地區(qū)居民之間醫(yī)療保障待遇懸殊等問題。甚至,即便是同一地區(qū),不同就業(yè)形式的居民群體醫(yī)療保障待遇也不盡相同。如何在基于我國國情的基礎(chǔ)上,發(fā)現(xiàn)我國基本醫(yī)療保險存在的主要問題,找出造成相關(guān)問題的根本原因,進而建立一個兼顧公平和效率的醫(yī)療保險制度，成為我國醫(yī)療保險制度當前面臨的重要課題。

本文以當前我國經(jīng)濟中心上海和華北港口城市天津作為比較，對比得出我國當前醫(yī)療保險存在的一些問題，旨在為我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展提出一些建議。

1 天津和上海在醫(yī)療保險模式及發(fā)展上的差異

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險方面，天津政府按照經(jīng)營收益情況將企業(yè)分為困難企業(yè)和非困難企業(yè)兩類,其中非困難企業(yè)進行正常繳費,即繳費標準為職工按上年月平均工資2%繳納,單位按職工繳費基數(shù)之和10%繳納;而對困難企業(yè)進行適當減免,單位按職工個人上年度月平均工資之和7.3%繳納，個人不用繳納,這對困難企業(yè)和員工來說都減輕了不少負擔,這一點應(yīng)該在全國推廣開來,社會保障在保證公平的情況下,也應(yīng)進行人性化的制度設(shè)計。

上海的醫(yī)療保險發(fā)展按照“鎮(zhèn)?！?、“綜?！奔{入“城?！眱蓚€階段?！版?zhèn)?！钡膶嵤ο鬄樯虾＝紖^(qū)從業(yè)人員,“綜保"主要針對外地農(nóng)民工的大病醫(yī)療,“鎮(zhèn)?！薄ⅰ熬C?！钡慕?打破了以往醫(yī)療保險只有城鄉(xiāng)兩個類別的結(jié)構(gòu),為醫(yī)療保險的發(fā)展開拓了新的思路。尤其是“鎮(zhèn)?！钡慕?給之后實現(xiàn)不同類型就業(yè)人員的統(tǒng)籌做好了過渡。全部納入到“城?！焙?所有在上海就業(yè)的大陸籍的就業(yè)人員,無論戶籍,無論地域,無論從事什么職業(yè),都將享受相同的待遇(過渡期后相同)。這打破了現(xiàn)階段中國民生最大的問題即戶籍制度帶來的很多體制上的困擾,率先實現(xiàn)了社會保障上的公平。這啟示我們以后醫(yī)療保險乃至社會保險的改革,必須向著打破戶籍區(qū)分,打破地域區(qū)分的方向發(fā)展,實現(xiàn)真正意義上的全民統(tǒng)籌。

總而言之，天津和上海由于經(jīng)濟發(fā)展情況及其他因素影響,在醫(yī)療保險的實施模式及發(fā)展方向上略有差異。天津側(cè)重于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌以及管理部門的統(tǒng)一，上海著力于發(fā)展全城醫(yī)療保險統(tǒng)籌(不分戶籍,不分籍貫)

2 天津和上海在醫(yī)療保險模式對比發(fā)現(xiàn)的問題

從發(fā)達國家的經(jīng)驗來看[1]，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的銜接,不僅有利于公民實現(xiàn)平等的健康保護權(quán),也有利于城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化。雖然國務(wù)院正在全國整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，但是仍有部分地區(qū)整合進度緩慢，不利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進社會公平正義、增進人民福祉[2]。

在社會經(jīng)濟相對欠發(fā)展地區(qū)，參保率增長緩慢，主要原因是未參保居民的參保意識淡薄。對于一部分在欠發(fā)達地區(qū)，收入較低的人群而言，其投保意愿受經(jīng)濟實力限制,往往缺乏足夠的投保動力。對于這些人來說,小病無法達到起付金額,享受不了醫(yī)療保險待遇,碰到大病即使享受了醫(yī)療保險待遇,也無法支付自負的部分,醫(yī)療保險所起到的作用并不明顯,因此產(chǎn)生了一種饒幸心理,認為與自己無關(guān)的服務(wù),即使消費不高,這些人也會想方設(shè)法進行回避。而生活比較困難的群體對保險概念認知度差,他們更愿意將僅有的資金用來改善生活質(zhì)量,而不是應(yīng)對風險。

政府投入相對較少，最近幾年來，政府不斷提高社會保障方面的財政投入,意在完善社會保障體系。但是這個總數(shù)目占整個財政資金還不足,遠遠落后于發(fā)達國家。同時部分財政投入也基本上用于城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保障和居民最低生活保障,用于醫(yī)療保障的少之又少。

3 對我國現(xiàn)階段醫(yī)保制度的建議

進一步推進整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。還應(yīng)該統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

可以借鑒美國的商業(yè)醫(yī)保模式[3],適當引入商業(yè)保險這一市場機制來經(jīng)辦基本醫(yī)療保險服務(wù),可以在一定程度上緩解醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)管能力低下的難題。引入市場機制,與商業(yè)保險公司合作,借助其專業(yè)技術(shù)力量、管理經(jīng)驗和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,合署辦公,共同管理,實現(xiàn)了資源共享和優(yōu)勢互補,有效整合了社會資源,降低了行政管理成本,提髙了相關(guān)機構(gòu)的管理服務(wù)水平,方便了參保民眾就醫(yī)治療,有效控制了不合理的醫(yī)療行為,提高了醫(yī)療保障體系的運行效率,實現(xiàn)了參保人員、政府、醫(yī)院和保險公司的四方共贏。

現(xiàn)階段,由于地區(qū)之間的經(jīng)濟水平差異較大,地區(qū)政府財政收入高低懸殊,各地參保居民所享受的醫(yī)療保障待遇差別較大。鑒于此,政府應(yīng)發(fā)揮協(xié)調(diào)平衡利益的作用,對經(jīng)濟發(fā)展較差的地區(qū)給予財政及政策上的支持,對經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)減少補貼的方法,這樣才能體現(xiàn)其社會責任,使參保居民享受較為公平的醫(yī)療待遇。

（作者單位：第二軍醫(yī)大學）

[1]沈松泉.我國醫(yī)療保險制度的改革與可持續(xù)發(fā)展[J].中國衛(wèi)生資源.2005(1):8-1

[2]國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見.2016年1月12日

[3]張穎超.美國醫(yī)療保險制度改革對我國的啟示[D].華東政法大學,2014.