●沈亞建

超聲技術(shù)在麻醉中應用

●沈亞建

目的：麻醉學是研究臨床麻醉，生命機能調(diào)控，重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學，通常用于手術(shù)或急救過程中。隨著今年來超聲技術(shù)的不斷完善和進步，其在麻醉領(lǐng)域中的運用日益普遍化、正規(guī)化。本文對目前超聲技術(shù)在麻醉中的應用進行綜述。

0 引言

隨著微電子技術(shù)、生物技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲的成像模式、數(shù)字處理及顯像設(shè)備的改進，高分辨率探頭技術(shù)及便攜式超聲設(shè)備的出現(xiàn)，使超聲技術(shù)在圍手術(shù)期麻醉、重癥監(jiān)護、疼痛診療等領(lǐng)域的應用得到不斷擴展。主要包括術(shù)前評估，心臟、m管手術(shù)的評估、診斷、監(jiān)測，部位麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛診療。另外，現(xiàn)在還開了超聲引導硬膜外穿刺、有創(chuàng)動靜脈穿刺的定位、術(shù)中血栓監(jiān)測、輔助氣管插管、腦水腫程度及胃內(nèi)容物評估等方面的研究。這些成果提高了術(shù)前評估、術(shù)中監(jiān)測以及圍手術(shù)期疼痛治療的水平，提高了臨床麻醉及疼痛治療的安全性。

1 超聲在術(shù)前評估中的應用

隨著人口的老齡化，患者常合并多系統(tǒng)疾病，手術(shù)和麻醉期間出現(xiàn)不可預料的危險因素增多，充分的術(shù)前評估與術(shù)前準備。對保證圍手術(shù)期安全顯得極為重要。麻醉醫(yī)師尤其應關(guān)注患者的心血管狀況，常規(guī)M型和二維超聲心動圖可準確測量室壁厚度、心腔大小、室壁運動幅度、方向及速率，評估整個心室或心室局部功能。多普勒超聲心動圖可測量心腔和大血管內(nèi)血流方向、血流速度和血流量，計算心輸出量，反應局部心室功能和心室內(nèi)壓力變化，完善心功能評估。近年來開展的組織多普勒成像、三維超聲心動圖、血管內(nèi)超聲成像、心室功能的測定和評價、彩色室壁動態(tài)技術(shù)、超聲造影等新技術(shù)，使麻醉醫(yī)師在術(shù)前可以對患者的心血管狀況作出更為準確的評估。超聲的圍手術(shù)期應用成為近年來的研究熱點之一。

2 超聲在術(shù)中診斷及監(jiān)測中的應用

經(jīng)心外膜超聲心動圖檢查(transepicardial echocardi ogmphy，TEE)技術(shù)在臨床麻醉及圍手術(shù)期得到廣泛應用，已成為診斷、監(jiān)測及指導心血管手術(shù)圍手術(shù)期的標準工具。TEE不影響手術(shù)操作，在診斷心肌缺血、血流動力學不穩(wěn)定因素、瓣膜病變、心臟及大血管的結(jié)構(gòu)、功能和心臟舒縮功能、前后負荷等方面有重要的指導意義。其圖像清晰、穩(wěn)定，診斷可靠，已發(fā)展為心血管外科手術(shù)操作和麻醉管理常規(guī)指導工具。

2.1 TEE在心臟手術(shù)中的應用

TEE監(jiān)測在心血管手術(shù)中的應用日益廣泛，圖像清晰穩(wěn)定，可隨時探查。在行心臟瓣膜成形或置換術(shù)中，通過TEE可指導心瓣膜手術(shù)術(shù)中排氣，TEE很容易發(fā)現(xiàn)殘存或新涌入的氣體，通知術(shù)者協(xié)助排氣成功，預防氣體栓塞引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。心臟復跳后可用TEE即刻觀察心功能，確定漂浮導管和主動脈球囊反搏導管位置，在房室瓣成形后，TEE能發(fā)現(xiàn)難以接受的瓣膜中重度反流，術(shù)中立即行瓣膜置換手術(shù)，避免了二次開胸手術(shù)。人工瓣膜置換后，臨床上不易發(fā)現(xiàn)的較小的瓣周漏，在心臟復跳后，術(shù)中TEE可發(fā)現(xiàn)偏心性反流束，有助于尋找瓣周漏的原因和瓣周漏的位置，指導再修補。于CABG患者術(shù)前TEE可預測心肌存活率，血運重建后TEE可根據(jù)室壁心肌運動狀況及室壁運動障礙的心肌節(jié)段，評估血管橋是否通暢，評估不停跳冠狀動脈搭橋患者心臟功能等[1]。室壁瘤切除術(shù)及左室成形術(shù)中，術(shù)前TEE檢查可充分了解室壁瘤的大小及是否存在附壁血栓[2]。復雜先心病修補術(shù)中，TEE監(jiān)測能指導封堵器的置入．及時糾正術(shù)中錯誤判斷和尚存的問題[3]，可即刻評價補片位置是否合適。判斷左室形狀、容積恢復情況及左房室瓣反流情況。TEE常用于診斷主動脈夾層，能準確探查到主動脈近端和胸主動脈的病變情況．準確了解主動脈夾層的部位、范圍、主動脈瓣反流程度、是否存在血栓，明確破口的位置和數(shù)目及真假腔之間是否存在交通、冠狀動脈開口是否受累等．為術(shù)者作出是否保主動脈瓣的決定提供依據(jù)。術(shù)后TEE檢查即刻可以判斷人工血管吻合口是否有漏口存在。綜上所述，麻醉醫(yī)師行圍手術(shù)期TEE監(jiān)測簡便、損傷小、可隨時觀察，便于全面了解評估患者全身情況及心血管功能；可以及時發(fā)現(xiàn)問題，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通．及時有效地解決問題，避免多種并發(fā)癥的發(fā)生及二次手術(shù)的風險；更直觀地監(jiān)測術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及功能，指導停機時機、適當補液及合理應用血管活性藥物；更準確地評價手術(shù)的效果。提高各種心臟病患者的手術(shù)成功率。

2.2 TEE監(jiān)測血栓

目前的常規(guī)監(jiān)測不能敏感反映術(shù)中栓塞的發(fā)生，TEE是一個很好的補充手段，術(shù)中TEE可早期診斷栓塞，包括脂肪栓塞、血栓栓塞、空氣栓塞[4]。對有血栓易患因素的患者進行監(jiān)測，盡早了解栓子的性質(zhì)。針對不同原因引起的栓塞選擇治 療方案，對改善患者預后起到積極的作用。在肝移植時．TEE能實時動態(tài)地連續(xù)觀測肝移植術(shù)中麻醉平穩(wěn)期、無肝期和新

肝期左心功能和大血管的變化規(guī)律，并在實時動態(tài)地檢測肝上下腔靜脈開放時由于空氣栓子引起的肺動脈高壓中具有重 要的臨床價值[5]。

3 超聲在麻醉穿刺定位方面的應用

3.1 超聲應用于定位硬膜外穿刺置管

穿刺前用超聲對穿刺的棘突間隙、相應的硬膜外腔間隙和毗鄰解剖標志進行正中或旁正中縱切掃描．超聲引導直視下完成硬膜外穿刺置管，有助于減少穿刺骨質(zhì)，避免傷及血管神經(jīng)．提高硬膜外穿刺成功率減少出血及穿刺后腰疼等并發(fā)癥，提高麻醉的安全性，尤其適用于孕婦、肥胖及老年患者。

3.2 超聲應用于深靜脈穿刺定位

傳統(tǒng)的中心靜脈穿刺操作者常依據(jù)經(jīng)驗．按體表解剖標志定位，試探尋找深靜脈的位置。對于定位不清的患者，失敗率高，并發(fā)癥多。超聲引導可以清晰觀察中心靜脈走行、血流情況及寬度；明確有無解剖變異及其周圍組織器官解剖位置：可以直觀地指導穿刺針刺人靜脈內(nèi)。顯著提高了穿刺成功率，尤其提高了兒童組患者深靜脈首次穿刺的成功率．明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床應用推廣。

3.3 超聲應用于氣管導管放置

有學者將超聲引導應用于氣管導管放置，包括氣管插管前的評估、位置的調(diào)整，雙腔管的插管和拔管后的相關(guān)并發(fā)癥及超聲引導下經(jīng)皮氣管緊急造口術(shù)及放置等方面的研究[6]。

4 超聲技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的應用

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法需要借助體表解剖標志、 尋找異感或采用神經(jīng)刺激器探查定位，但這需要操 作者具備扎實的解剖學知識和一定的臨床經(jīng)驗。即 使如此，它仍有將局麻藥注入血管或者損傷神經(jīng)引 起嚴重并發(fā)癥和后遺癥的可能性。高分辨率的超聲 可以提供神經(jīng)和局部麻醉劑擴散的實時圖像。[7]目前，超聲引導下神經(jīng)阻滯非常廣泛，如上肢手術(shù)采 用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、鎖骨下路臂叢神經(jīng)阻滯、腋 路臂叢神經(jīng)阻滯等，下肢采用腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng) 阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、胭神經(jīng)阻滯等。國內(nèi)外的大量 研究[8-10]。表明：超聲引導下周圍神經(jīng)阻滯不僅成功 率高，起效時間短，耗時少，而且所需局麻藥少，并發(fā) 癥的發(fā)生率也較低。

總之，超聲技術(shù)具有方便、價廉、無放射線、直接提供圖像、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點，為臨床麻醉提出了新的工作內(nèi)容，增強了臨床麻醉的安全性與可控性，提高了臨床麻醉質(zhì)量。但在我國的臨床麻醉及疼痛診療工作中超聲的應用還遠未普及，這就要求麻醉醫(yī)師不斷拓展知識面，加強超聲知識學習，與超聲醫(yī)師密切配合、積極交流。相信隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)在臨床麻醉領(lǐng)域的應用會有更為廣闊的前景。

(作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科)

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Application of ultrasonic technology in the field of anesthesia

SHEN yajian， Department of Anesthesiology,zhejian cancer Hospital

Anesthesiology is the study of clinical anesthesia, life function regulation and intensive monitoring for pain treatment and diagnosis. It is often used in surgery or emergency. With continuous improvement of the ultrasonic technology and progress, it is used with increased generalization and standardization in the field of anesthesia. In this paper, we summarized the current application of ultrasonic technology in the field of anesthesiology.

Ultrasonic technology; clinical anesthesia