●陳重君

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理中存在的問題及對策分析

●陳重君

近期財政部駐湖北專員辦對湖北省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療中央補(bǔ)助資金有關(guān)情況進(jìn)行了檢查，并深入到相關(guān)地市、鄉(xiāng)村進(jìn)行了實地抽審調(diào)研，審核了申請資料數(shù)據(jù)和地方補(bǔ)助資金撥付情況，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理過程中存在的問題及對策進(jìn)行分析。

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理過程中存在的主要問題

一是參保人員分類標(biāo)準(zhǔn)交叉，重復(fù)參?，F(xiàn)象嚴(yán)重。目前我國的醫(yī)療保險制度設(shè)計多頭管理，標(biāo)準(zhǔn)不一?，F(xiàn)行的參保類型主要以就業(yè)、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性，導(dǎo)致參保身份難以界定，造成個人重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)助。

二是管理平臺未統(tǒng)一，信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)未共享。城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合分別由人社部和衛(wèi)計委兩個部門負(fù)責(zé)管理與經(jīng)辦，雙方都有自己獨(dú)立運(yùn)行的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，資源不能共享，不能對重復(fù)參保、參合的人員進(jìn)行審核控制刪除。

三是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一致，居保對職保沖擊較大。目前，武漢參保居民人均繳費(fèi)只有靈活就業(yè)職保個人繳費(fèi)金額的二十六分之一，居保人均籌資總額只有靈活就業(yè)職保個人繳費(fèi)金額的六分之一。造成居保與職保個人繳費(fèi)金額差距過大，逐步出現(xiàn)靈活就業(yè)人員停職保轉(zhuǎn)居保的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致職保和居保的參保人員類別結(jié)構(gòu)和基金收入發(fā)生較大變化，不僅會增加各級財政補(bǔ)助資金的投入，且不利于職保的可持續(xù)發(fā)展。

四是清算不及時，財政下?lián)苎a(bǔ)助資金時間滯后。沒有建立次年對上一年度新增居保人員財政補(bǔ)助費(fèi)用清算機(jī)制，使各級財政補(bǔ)助費(fèi)用不能足額撥付到位，給居?；鹫＿\(yùn)行帶來較大壓力，經(jīng)常入不敷出，對外欠債。

五是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保需整合。國務(wù)院已印發(fā)了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意見，要求統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一就醫(yī)管理。居保和新農(nóng)合參保人數(shù)眾多，有大量的前期工作要做，若在時間節(jié)點(diǎn)上把握不好，會直接影響兩個制度合并后參保居民醫(yī)保待遇，增加社會不穩(wěn)定因素。

二、解決問題的對策

一是完善政策制度，建立健全醫(yī)療保障機(jī)制。不斷完善大病保險賠付政策并做好與居保新農(nóng)合政策對接，充分發(fā)揮大病保險的補(bǔ)充作用。盡快推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)報銷機(jī)制，讓外出務(wù)工人員能夠就近就醫(yī)報銷，減輕就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，以免異地就醫(yī)重復(fù)報銷。進(jìn)一步明確基本醫(yī)保政策，建立衛(wèi)生、人社等部門信息共享平臺，全面清理核查參保重合情況，及時查漏去重，提高基金使用效率。

二是加大基金監(jiān)管力度，建立嚴(yán)格的問責(zé)機(jī)制。居保和新農(nóng)合主管部門應(yīng)不斷強(qiáng)化對基金的監(jiān)管，監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實管理責(zé)任制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立工作責(zé)任追究制度和辦法，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)及違規(guī)處理措施，提高相關(guān)人員責(zé)任意識。完善內(nèi)部控制機(jī)制，建立基金補(bǔ)償，大病保險賠付，審核審批支付相分離等內(nèi)控制度，明確各環(huán)節(jié)崗位的職責(zé)，并切實有效履行。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核管理，整頓和規(guī)范醫(yī)療秩序。財政等部門應(yīng)認(rèn)真履職，規(guī)范基金管理，及時下?lián)芑?，確保醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂谩?/p>

三是逐步提高參保居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),建立合理公平的承擔(dān)機(jī)制。將居保和靈活就業(yè)職保人員個人繳費(fèi)差距控制在一定的合理范圍，同時適當(dāng)控制財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助的增長，逐步將個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助水平調(diào)整為1∶1左右。

四是加強(qiáng)基礎(chǔ)管理工作，提升信息化管理水平。充分運(yùn)用信息化技術(shù)手段，建立規(guī)范統(tǒng)一的參保參合對象的基本信息、醫(yī)療信息、醫(yī)療費(fèi)用及結(jié)算等情況。建立健全本機(jī)構(gòu)內(nèi)外各類醫(yī)療保險信息系統(tǒng)之間的共享平臺機(jī)制，實現(xiàn)資源共享，提高管理質(zhì)量和效率。建立健全對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)控、分析和評估，確?；A(chǔ)管理工作規(guī)范，杜絕重復(fù)參保參合問題。

（作者單位：財政部駐湖北專員辦業(yè)務(wù)二處）

（本欄目責(zé)任編輯：阮靜）