王超 李文 孫媛

新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)的影響及對策

王超 李文 孫媛

新醫(yī)改的實施對公立醫(yī)院財務(wù)環(huán)境產(chǎn)生了深刻的變化，加大了醫(yī)院財務(wù)風險。公立醫(yī)院財務(wù)必須綜合運用預算管理、成本管理、績效管理、風險控制等現(xiàn)代醫(yī)院管理工具，充分發(fā)揮管理會計職能，不斷提高管理效率和資源利用效率，積極應對新醫(yī)改對醫(yī)院財務(wù)帶來的影響。

新醫(yī)改 管理會計 全面預算 績效考核 成本管理 內(nèi)部控制

新醫(yī)改通過基層衛(wèi)生服務(wù)體系的全面提高，構(gòu)建科學的醫(yī)療服務(wù)體系，通過實施分級診療，構(gòu)建病人就醫(yī)新格局，引導病人合理分流，緩解群眾看病難問題；通過構(gòu)建醫(yī)療保障體系，提高基本醫(yī)療保障水平，通過藥品供應保障體系和醫(yī)保支付方式的改革，控制醫(yī)療費用不合理快速增長，緩解群眾看病貴問題。濟南作為全國城市公立醫(yī)院改革第四批試點城市，與2016年6月1日啟動全面醫(yī)改。新醫(yī)改一系列政策的實施，使公立醫(yī)院的生存環(huán)境發(fā)生了巨大而深刻的變化，對醫(yī)院財務(wù)工作提出了更高的要求。實施醫(yī)院管理會計，實行財務(wù)運營精細化管理，是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動，轉(zhuǎn)變醫(yī)院財務(wù)職能的必然要求和最佳選擇。

一、新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)的影響

（一）對醫(yī)院補償機制的影響

破除以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成，實行藥品零差率，使公立醫(yī)院的補償機制由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道，由此減少的藥品加成收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加政府投入以及醫(yī)院加強核算，降低成本來補償。

（二）對醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響

取消藥品加成，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低大型設(shè)備檢查服務(wù)價格，必然對公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)造成巨大的影響，藥占比會出現(xiàn)較大幅度的下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入比例將有較大增長，檢查類收入比例將有所下降，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)“貌似優(yōu)化”，然而藥品收入轉(zhuǎn)變?yōu)椴话映墒杖氲倪M價收入，由于藥品庫存的資金占用及藥品損耗與管理成本，藥品收入實際已經(jīng)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的一項費用，醫(yī)院運營成本并未減少。加強藥品等庫存物資管理，降低庫存資金占用，加快存貨周轉(zhuǎn)至關(guān)重要。

（三）對病人人均醫(yī)療費用的影響

由于醫(yī)療收費價格調(diào)整按照“總額控制、有升有降、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則進行，作為病人最關(guān)注的衡量公益性的每門診人次、每住院人次醫(yī)療費用指標勢必會發(fā)生變化，且變化的病種差異性明顯。非手術(shù)病人醫(yī)療費用有所下降，手術(shù)病人醫(yī)療費用有較大幅度增加，從而造成病人對醫(yī)改感受的顯著差異。

（四）醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院的影響

按照新醫(yī)保政策，醫(yī)保支付方式逐漸由按項目付費向按病種、按人頭、總額付費方式轉(zhuǎn)變。醫(yī)保付費方式的改變對于醫(yī)?；鹛峁┱唢L險依次降低，但對于作為醫(yī)療服務(wù)提供者的公立醫(yī)院支付風險卻依次增長。

監(jiān)督醫(yī)院收費的不僅僅是物價部門，同時還要接受參保人與醫(yī)保中心的監(jiān)管，這就使醫(yī)院收費更為公開與透明化。醫(yī)?；鹩邢扌缘奶攸c決定著醫(yī)保部門對醫(yī)院管控越來越嚴，醫(yī)保部門拖欠、扣款成為常態(tài)，對醫(yī)院財務(wù)狀況產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)院現(xiàn)金流壓力巨大，財務(wù)風險明顯加大，對醫(yī)院財務(wù)管理提出了極大的挑戰(zhàn)。

（五）實施分級診療的影響

實行分級診療，構(gòu)建病人就診新格局，引導病人合理流動，解決群眾看病難問題是新醫(yī)改的重要目標。分級診療的實施對公立醫(yī)院門診住院病人數(shù)量變動及病種結(jié)構(gòu)變化影響深遠。

二、實施管理會計應對新醫(yī)改

新醫(yī)改一系列政策的實施，使公立醫(yī)院20年來依靠規(guī)?？焖贁U張和發(fā)展的時代即將結(jié)束，被業(yè)務(wù)收入增長所掩蓋的醫(yī)院管理問題與壓力將逐步凸顯。付費方式的改變，限制了醫(yī)療收入的增長；定價基礎(chǔ)的變化，讓成本核算踏上管理前臺；公立醫(yī)院精細化管理時代已經(jīng)到來。各項政策倒逼醫(yī)院財務(wù)會計必須盡快升級到管理會計，對醫(yī)院財務(wù)和業(yè)務(wù)活動進行有機融合，在規(guī)劃、決策、控制和評價等方面發(fā)揮重要作用。綜合運用預算管理、成本管理、績效管理、風險控制等管理工具，建立科學的公立醫(yī)院管理機制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制，不斷提高管理效率和資源利用效率。

（一）實行全面預算管理制度

隨著新醫(yī)改環(huán)境的變化，對醫(yī)院的理財理念和籌融資環(huán)境帶來巨大的沖擊，醫(yī)院預算管理是集計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵、評價等功能于一體的綜合貫徹醫(yī)院戰(zhàn)略方針的經(jīng)營機制，處于醫(yī)院管理控制系統(tǒng)的核心位置，是適應內(nèi)外部環(huán)境變化的有效手段。醫(yī)院資金來源的有限性，決定了醫(yī)院全面預算管理的重要性凸顯，有限的來源資金如何進行合理分配，最大限度的提高資金利用效率成為財務(wù)管理的首要目標。

醫(yī)院預算從單一的財務(wù)預算，必然向包括業(yè)務(wù)預算、資本預算的醫(yī)院全面預算拓展。其全面性體現(xiàn)在內(nèi)容全面：包括業(yè)務(wù)預算、財務(wù)預算、資本預算三大類；參與人員全員性：預算目標層層分解至科室以至個人；預算的全程性：全面預算不僅停留在預算指標的設(shè)定，預算指標的編制與下達，更重要的是通過預算的執(zhí)行與監(jiān)控、分析與控制、考核與評價真正發(fā)揮預算管理的權(quán)威性和對醫(yī)院經(jīng)營管理活動的指導和管理作用。

（二）全面加強內(nèi)部控制

內(nèi)部控制是“未病先防”，是單位治理的基石，是實現(xiàn)新醫(yī)改公立醫(yī)院改革目標要求的建立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管機制的核心。醫(yī)院在內(nèi)部控制單位層面構(gòu)建中建立與財務(wù)會計結(jié)構(gòu)并行的管理會計執(zhí)行機構(gòu)，在內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面的構(gòu)建中普遍實施管理會計職能，進行醫(yī)院運行全方位、全過程的風險防范與控制，其目的就是為了保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)健高效運行，確保財務(wù)記錄、財務(wù)信息和其他信息的及時、可靠、完整。

（三）加強成本管理

成本管理是指醫(yī)院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫(yī)療成本的活動。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院為群眾提供“安全、方便、價廉”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，資金來源的有限性成為醫(yī)院必須面對的現(xiàn)實，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變粗放型規(guī)模化發(fā)展模式，走實行精益化成本核算向成本管控要效益的發(fā)展之路。如果醫(yī)院成本高于醫(yī)保支付標準醫(yī)院就要虧本，因此公立醫(yī)院必須加強成本管理工作。為適應醫(yī)保付費方式向按病種、按人頭及總額付費方式的轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院應在科室全成本核算的基礎(chǔ)上廣泛開展項目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫(yī)療價格制定提供參考數(shù)據(jù)，滿足醫(yī)療保險制度不斷變化的需求。成本核算是成本控制的前提，在成本核算的基礎(chǔ)上，建立科學的成本控制系統(tǒng)，實行全面的成本分析、控制管理，不斷降低醫(yī)院運營成本。

醫(yī)院成本管理是健全醫(yī)療服務(wù)定價，完善補償機制，醫(yī)保支付制度改革以及提高醫(yī)院經(jīng)營效率，優(yōu)化資源配置和加強內(nèi)部管理的客觀需要。

（四）構(gòu)建醫(yī)院績效管理體系

新醫(yī)改對醫(yī)院管理提出更高要求，無論是醫(yī)院公益性的有效發(fā)揮，還是建立規(guī)范的內(nèi)部運行機制，都需要通過構(gòu)建有效的績效管理體系加以實現(xiàn)。在新醫(yī)改背景下，建立基于醫(yī)院戰(zhàn)略的績效評價系統(tǒng)，有效衡量評價醫(yī)院科室乃至醫(yī)院每位員工的工作業(yè)績，形成與績效相緊密聯(lián)系的薪酬分配機制，才能有效調(diào)動醫(yī)院各類工作人員的積極性。將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略分解為年度預算指標，將醫(yī)院年度預算指標層層分解轉(zhuǎn)化為各科室及職工的具體工作目標，從而將醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為全體員工的具體行動，通過不斷循環(huán)，保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

（五）加強醫(yī)院財務(wù)人才隊伍和信息化建設(shè)

任何工作都依靠人來實現(xiàn)，培養(yǎng)一直具有先進管理意識，豐富財務(wù)專業(yè)知識，及時熟知醫(yī)改內(nèi)容的財務(wù)人員隊伍，是實現(xiàn)財務(wù)管理目標的根本保障。

要綜合運用管理會計的各類管理工具，實行醫(yī)院經(jīng)濟運營精細化管理，需要借助信息化這一有效的實施工具。通過信息化建設(shè)，努力實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作、管理會計與財務(wù)會計、資金流與物流的一體化管理，實現(xiàn)基礎(chǔ)信息的動態(tài)采集與共享，持續(xù)提升信息的質(zhì)量與時效性。建立快速運行，快速審核與分析的反饋機制，分析存在問題，提出改進措施，為醫(yī)院決策構(gòu)建起有效的信息支撐。

（六）各種醫(yī)院管理工具的綜合運用

各種管理工具不是孤立實施的，而是綜合運用相互滲透與相互促進的。全面預算管理中的財務(wù)收支和結(jié)余指標、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)等預算指標要通過嚴格的成本管理保證實現(xiàn)；績效考核是保證醫(yī)院預算的實現(xiàn)載體，全面預算的各項預算指標通過層層分解，形成醫(yī)院科室以至員工的工作目標，通過嚴格的績效考核得以實現(xiàn)；全成本核算是醫(yī)院全面預算管理有效開展的基礎(chǔ)，通過完善的成本管理為績效管理提供數(shù)據(jù)支持，績效管理指標設(shè)計應包含成本管理的內(nèi)容，實現(xiàn)預算管理與成本管理相融合；應加強成本管理信息在績效考核及預算管理中的應用；內(nèi)部控制包含醫(yī)院全面預算管理、收支管理、成本管理、績效管理的各項內(nèi)容，更加注重風險的識別預防與應對和控制。

城市公立醫(yī)院改革已經(jīng)正式登上這輪波瀾壯闊的醫(yī)改主舞臺，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是我國整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主戰(zhàn)場，其改革成敗至關(guān)重要。新醫(yī)改對公立醫(yī)院財務(wù)工作提出了更高的要求，如何適應改革，積極參與，發(fā)揮主導，引領(lǐng)發(fā)展，是時代賦予我們的義不容辭的歷史責任。公立醫(yī)院財務(wù)職能向管理會計盡快轉(zhuǎn)型是應對新醫(yī)改的必然選擇，積極推進管理會計在公立醫(yī)院的全面實施是形式所需，職業(yè)所在。

［1］尹璐.公立醫(yī)院財務(wù)風險研究.財務(wù)與金融.2014（01）47-50

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［5］陳衍荍.論新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院財務(wù)管理中的成本管理.行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù).2014（07）85-86

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Influence of New Medical Reform on Public Hospital Finance and Its Countermeasures

WANG Chao,LI Wen,SUN Yuan
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

The public hospital financial environment has undergone profound changes since the implementation of the new medical reform,it has increased the hospital financial risk.Public hospital finance department must comprehensively use modern hospital management tools such as budget management,cost management,performance management and risk control, and give full play to management accounting functions,and constantly improve management efficiency and resource utilization efficiency,and actively respond to the impact of new medical reform on hospital finance.

New Medical Reform,Management Accounting,Comprehensive Budget,Performance Appraisal,Cost Management, Internal Control

F230

A

王超，男，會計師，山東省濟南市第三人民醫(yī)院財務(wù)科，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟運營管理、醫(yī)院績效考核

李文，男，會計師，山東省濟南市第三人民醫(yī)院財務(wù)科，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟運營管理、醫(yī)院成本考核

孫媛，女，經(jīng)濟師，山東省濟南市第三人民醫(yī)院財務(wù)科，研究方向：醫(yī)院成本管理、醫(yī)院內(nèi)部控制；山東濟南，250132