郭義申

中藥辯證治療不明原因發(fā)熱一例

郭義申

發(fā)熱是在臨床上的常見內(nèi)科疾病癥狀之一，是機體對病癥的一種全身性反應(yīng)，但有部分患者由于發(fā)熱的原因并不明確，因此治療過程就尤其困難，屬于疑難雜癥的范疇，目前的治療主要還是側(cè)重于西醫(yī)治療，常常診斷不清，治療棘手，其效果明顯不佳。中醫(yī)認為患者的外感、情感、飲食、生活習慣、內(nèi)傷等因素可在不同程度上引起發(fā)熱，因中醫(yī)治療著眼宏觀，注意整體，在辨證治療不明原因發(fā)熱方面有絕對的優(yōu)勢。中藥治療采用疏風解表、清熱解毒、益氣聲明、活血化瘀的治療方案，其總有效率可達86%，明顯比西藥效果顯著，并且中藥治療可以迅速改善患者的癥狀，在一定程度上避免了西藥治療的毒副反應(yīng)。雖然不明原因發(fā)熱的病因機理不同，但在其間常?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，并且可互相轉(zhuǎn)化，或互相夾雜，因此，在臨床上診治時，必須以發(fā)熱的病因病理進行治療和對癥下藥為原則，使患者達到治愈的效果。

不明原因；發(fā)熱；中藥辯證

1 臨床資料

對于不明原因的發(fā)熱在治療上不僅要疏肝清熱，并要滋陰壯水，因此治療中切忌生搬硬套，決不能拘泥于一法，必須用聯(lián)系的、發(fā)展的、變化的觀點進行分析并處理病情?，F(xiàn)淺談中藥辨證治療不明原因發(fā)熱1例，具體如下。

張某，女，64歲，在食用楊梅后發(fā)現(xiàn)有“腹脹、腹痛、腹瀉”的癥狀，并于2009年6月30日在貴陽醫(yī)學院附醫(yī)就診，當即就被診斷為急性彌漫性腹膜炎。在給予患者禁食、胃腸減壓、抗炎等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)并于2009年7月5日出院。

直到12日下午，患者開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱(最高體溫達39.5℃)的癥狀，患者經(jīng)過自行后出汗而解熱，15日后到我院就診，又以“發(fā)熱原因”進行治療。張某向針織醫(yī)生訴到，在其連續(xù)3天的下午5點左右發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、汗出，后熱退身涼，持續(xù)時間約兩個小時?；颊呙嫔S，神疲，口苦、咽干、頭昏，舌紅苔薄少，脈弦細，二便尚調(diào)。輔查：血常規(guī)：WBC2.0G/L，NEUT#0.97G/L，LYMPH#0.31G/L。 生 化：AST144U/L，ALT61U/L，UA64μmol/L，F(xiàn)e0.6μmol/L。上腹部B超示：膽囊切除術(shù)后改變、脾稍大。婦科B超示：子宮直腸窩少量積液。ECG：（1）竇性心律HR93次/min；（2）TⅢ、V1、V2、aVF、aVR倒置、低平。胸片：右上肺陳舊性肺結(jié)核，主動脈硬化。大便Rt+OB、大便細菌培養(yǎng)+藥敏、肝炎標志物、沙門氏菌抗體測定、肥達試驗、血培養(yǎng)、泌尿系B超均(-)。治療：入院予左克、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗感染；清開靈清熱解毒退熱；極化液營養(yǎng)心肌，及補液支持、保肝等。婦科會診表示：婦科檢查未見異常。普外會診：無腹部外科指征。

16日再次邀請患者張某來診治，此次辯為少陽證，給予小柴胡化裁，擬方：柴胡15g、法夏10g、黨參20g、黃芩12g、生姜3片、干姜3g、炙甘草6g×3副，經(jīng)水煎，每日一劑，分服。當日下午(中藥次日開始服用)熱勢開始發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為：16日下午三點體溫為37℃；17日凌晨二點體溫為37.7℃，早上六點體溫為37.2℃，上午十點體溫為38.8℃；18日凌晨二點體溫為37.8℃，早上六點體溫為T37.4℃，下午六點體溫為38.4℃；19日早上六點體溫為36.8℃。

21日再診，患者訴：下午起至夜間發(fā)熱明顯，清晨熱勢漸退，口苦、咽干、口干不欲飲水或稍飲涼水，神疲，面色萎黃，每至下午心下痞滿，納差、二便調(diào)，舌紅苔薄少，脈細數(shù)。少陽未愈，邪熱內(nèi)傳陰分，陰傷水熱互結(jié)，予小柴胡合豬苓湯化裁，擬方：柴胡15g、法夏9g、黨參20g、黃芩9g、豬苓9g、茯苓9g、阿膠15g(烊化)、黃柏6g、車前子9g、二地各18g、陳皮12g、雞內(nèi)金20g、炙草6g、姜3片×5副(22日開始服藥)。

23日起夜間未再發(fā)熱。27日三診，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，已連續(xù)3日未發(fā)熱，唯偶覺心下痞悶不舒，納食稍好轉(zhuǎn)，口微苦，舌淡紅，苔黃膩，脈細弦。辯為陰分邪熱漸去，少陽將解，脾胃正氣耗傷，濕濁蘊熱中阻，予青蒿鱉甲湯合溫膽湯化裁，方：青蒿12g、鱉甲(先)20g、二地各20g、陳皮12g、制夏10g、茯苓18g、枳實9g、厚樸9g、竹茹15g、歸尾10g、白術(shù)30g、雞內(nèi)金18g、柴胡12g、薏苡仁20g、炙草9g×3副。

31日四診，未再發(fā)熱，口不苦，唯平臥時偶感心下痞悶，納眠可，二便調(diào)，苔白稍膩，脈細緩。脾虛中焦傳導失施，予枳實消痞化裁，擬方：枳實9g、黨參12g、茯苓18g、白術(shù)30g、炒麥芽12g、法夏10g、神曲12g、厚樸10g、炙草6g×3副。

2 討論

本文所探討的患者首診為少陽證，《傷寒論》“少陽之為病，口苦、咽干、目?！?，寒戰(zhàn)、高熱、汗出熱退謂之寒熱往來，為病邪在半表半里，正邪交爭，予小柴胡化裁，藥證相合，然患者病久，正氣已衰，病理性質(zhì)很快轉(zhuǎn)變：邪氣入里，出現(xiàn)夜熱早涼，為疾病后期，余熱未盡，陰液不足，邪附陰分證，然口干不欲飲，或欲飲涼水，心下痞悶、納差，為病久脾胃虛弱，水濕失運，與內(nèi)陷之邪熱相合，形成陰傷水熱互結(jié)證，故予小柴胡合豬苓湯化裁。三診時患者陰分熱邪已基本祛除，然中焦氣虛，寒熱互結(jié)心下，樞機不利，而發(fā)心下痞滿、納食欠佳，口微苦的少陽膽熱表現(xiàn)，苔脈合之，故予溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，并加白術(shù)、內(nèi)金、等健脾化濕開胃，青、鱉鞏固。四診即為中焦虛痞，予枳實消痞化裁行氣消痞、健脾和胃。

3 結(jié)論

縱觀本例，可以明確地看出：(1)中藥合理使用時的優(yōu)越性。(2)本案不拘泥某一種辨證方式，而是融六經(jīng)辨證、溫病衛(wèi)氣營血辨證及臟腑辨證為一體，在經(jīng)過多次的靈活運用中藥的特點，結(jié)合患者的癥狀，使得本次診斷獲得佳效，值得推廣應(yīng)用。在臨證時，必須根據(jù)患者的自身癥狀，結(jié)合季節(jié)變化、患者體質(zhì)差異、其居住及工作環(huán)境、生活習慣等因素，進行變化靈活的用藥方式，達到顯著的療效。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

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[3]李紅梅.不明原因發(fā)熱的中醫(yī)辯證治療[J].第二十三屆航天醫(yī)學年會暨第六屆航天護理年會論文匯編北京，2006,02期