張松 董亞娟

食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的進(jìn)展

張松 董亞娟

隨著生活水平的提高和社會(huì)節(jié)奏的加快，慢性病的得病率日益增高，其中肝硬化嚴(yán)重威脅著人類的身體健康，肝硬化發(fā)展到晚期會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，肝硬化還會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓，而胃底靜脈曲張破裂出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，活動(dòng)性食管胃底靜脈曲張破裂出血是患者肝硬化死亡的重要原因。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，食管胃底靜脈曲張有很多治療方法，包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、聯(lián)合治療和外科手術(shù)治療等。其中最主要有效的治療方法就是內(nèi)鏡治療。本文主要研究了食管胃底靜脈曲內(nèi)鏡治療方法的進(jìn)展，有待于發(fā)展更加進(jìn)步的治療方法，完善肝硬化治療體系。

食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡下治療；肝硬化；門靜脈高壓癥

1 引言

肝硬化門靜脈高壓癥是肝硬化的一種并發(fā)癥，是門靜脈壓力增高造成的，門體側(cè)支循環(huán)的形成降低門脈循環(huán)的壓力，造成了靜脈曲張，繼而發(fā)生一系列的病變，這種疾病死亡率較高，再出血的風(fēng)險(xiǎn)也很高，因此越來越受醫(yī)學(xué)界的重視。食管胃底靜脈曲張鏡下治療是一種有效的治療方式，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，極大的減少了患者的死亡率，因此掌握最先進(jìn)的內(nèi)鏡下治療具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。

2 內(nèi)鏡下注射硬化劑

在20世紀(jì)就有了內(nèi)鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的案例，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療也越來越完善，在臨床上有廣泛的應(yīng)用。其操作方法有：靜脈旁注射、曲張靜脈內(nèi)注射、兩者結(jié)合使用。靜脈內(nèi)注射硬化劑造成血管炎性改變，使之變細(xì)、閉塞，發(fā)生纖維化，這種方法見效快，適用于緊急止血。靜脈旁粘膜下注射硬化劑，導(dǎo)致結(jié)締組織增生纖維化，從而增加對(duì)曲張靜脈的張力，加強(qiáng)了對(duì)曲張靜脈的保護(hù)，防止血管壁破裂出血，這種方法產(chǎn)生效果緩慢，主要用于預(yù)防再出血，多在出血靜止期采用。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，操作方法簡(jiǎn)單，止血快，療效高，并發(fā)癥少，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者容易接受，是治療上消化道出血的一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

在施內(nèi)鏡下硬化劑注射治療過程中，術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作，特別要取得患者及家屬的配合；術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要密切配合操作，手法輕柔，觀察仔細(xì)，注射到位；術(shù)后要嚴(yán)格管理患者飲食，密切觀察其生命體征的變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。盡管內(nèi)鏡下硬化劑注射治療存在介入性治療引起并發(fā)癥的弊端和治療范圍局限的劣勢(shì)，但由于其不僅適用于擇期治療患者，也適用于急癥出血患者，快速有效，推廣前景樂觀。

3 內(nèi)鏡下套扎治療

治療時(shí)套扎器和內(nèi)鏡，其中套扎實(shí)有兩種套扎方法：?jiǎn)蝹€(gè)皮圈結(jié)扎法和多環(huán)皮圈連續(xù)結(jié)扎法。不同的套扎方法套扎步驟也是不同的。下面介紹各個(gè)方法步驟：

3.1 多連發(fā)套扎

（1）首先插入內(nèi)鏡檢查確定靜脈曲張程度，確定有無活動(dòng)性出血，選擇套扎部位。開始應(yīng)盡量選擇靠近食管賁門連接處的曲張靜脈、靜脈瘤或有顯性出血的部位。

（2）安裝套扎器，擺直內(nèi)鏡，將操作旋鈕轉(zhuǎn)動(dòng)器插入活檢孔，將牽引鋼絲在操作旋轉(zhuǎn)器的旋轉(zhuǎn)軸上旋緊。

（3）輕柔插入帶結(jié)扎器內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡前端對(duì)準(zhǔn)需套扎的曲張靜脈，內(nèi)環(huán)處緊貼待套靜脈，使兩者之間無縫隙。

（4）啟動(dòng)吸引器，負(fù)壓將待套靜脈吸入內(nèi)環(huán)，此時(shí)視野呈紅色。

（5）轉(zhuǎn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)器，“O”形橡皮環(huán)將從內(nèi)環(huán)脫落固定于套扎靜脈根部，并可聽到咔噠聲，結(jié)扎成功，注氣解除負(fù)壓，使被扎靜脈脫離內(nèi)鏡管口。

（6）觀察無出血再進(jìn)行下一靜脈套扎。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)套扎法

在距齒狀線5cm范圍內(nèi)進(jìn)行全周性結(jié)扎，平均結(jié)扎4-6點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)套扎法可間隔1-2周后進(jìn)行第二次結(jié)扎。

3.3 密集套扎法

自齒狀線上緣開始向上順序結(jié)扎，盡可能多點(diǎn)結(jié)扎，每條曲張靜脈結(jié)扎4-6個(gè)點(diǎn)，總平均結(jié)扎14-20個(gè)點(diǎn)。此方法阻斷血流快，靜脈曲張閉塞、消失、脫痂均比較快，即使個(gè)別被扎曲張結(jié)痂被劃掉，還有其他結(jié)扎靜脈球存在，不致引起大出血。密集結(jié)扎法不會(huì)引起大的疤痕形成和食管狹窄。術(shù)后再出血明顯低于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)扎法。密集結(jié)扎法操作要熟練，手法應(yīng)輕柔，術(shù)后嚴(yán)格控制飲食，2周內(nèi)流質(zhì)和無渣半流質(zhì)，口服慶大霉素和維生素B2混合劑，靜脈給予制酸劑減少反流。

3.4 透明帽尼龍圈套扎法

將透明帽按于內(nèi)鏡前端，將尼龍圈送入帽內(nèi)，張開尼龍圈使頂部抵至帽檐處，吸引曲張靜脈入帽內(nèi)，收緊圈套，解除吸引，推動(dòng)連接桿，以結(jié)扎完成的球形曲張靜脈推出透明帽，然后再選擇靶靜脈反復(fù)套扎。

有些患者并不適合內(nèi)鏡下套扎治療比如：食管狹窄、食管扭曲、食管憩室者、胃底靜脈曲張出血患者或門靜脈高壓胃病出血患者、凝血功能障礙疾病、已知或可疑食管穿孔的病人、循環(huán)不穩(wěn)定的病人以及對(duì)乳膠過敏的病人。

4 內(nèi)鏡下組織栓膠塞治療

4.1 設(shè)備、器械及藥物

電子胃鏡，注射針（一般采用23G內(nèi)鏡注射針），Histoacryl和碘化油。

4.2內(nèi)鏡下操作步驟

先行胃鏡檢查尋找合適的注射部位，選曲張靜脈破裂處、破口周圍1cm內(nèi)或曲張靜脈最隆起處。確定注射點(diǎn)后，向胃鏡鉗道孔注入碘化油2ml并用空氣沖出，使鉗道內(nèi)面形成碘化油保護(hù)層，并向注射針針芯和外套內(nèi)注入碘化油，使針芯內(nèi)層管壁形成一層保護(hù)膜，以防組織粘合劑在針芯內(nèi)凝固。準(zhǔn)備完畢后將1ml1:1的組織粘合劑和碘化油混合劑快速、強(qiáng)力推入曲張靜脈，快速更換注射器，推入2ml碘化油，以確保粘合劑全部注入曲張靜脈內(nèi)。迅速退針，用5%葡萄糖反復(fù)沖洗注射針，以防注射針堵塞。20秒后以相同方法進(jìn)行其他部位栓塞治療，每次注射1～4點(diǎn)，每點(diǎn)注射1:1組織粘合劑1ml。7～10天后復(fù)查胃鏡，如仍有胃底靜脈曲張，再次行組織粘合劑注射，至全部曲張靜脈注射完，之后1個(gè)月、3個(gè)月、半年各復(fù)查1次胃鏡。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]王鐵武、李西梅、董琳，硬化劑和組織膠在治療食管胃底靜脈曲張中的療效觀察，寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010

[2]宋振海、陳艷明、楊猛，內(nèi)鏡下硬化與套扎治療食管靜脈曲張破裂出血療效比較，中外現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010

[3]魏敏、李敏、王清秀，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血56例，2011