李昌敏，孫 丹△，楊 梅，鄧金花

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038；2.重慶第三人民醫(yī)院肝膽科 400014)

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·短篇及病例報(bào)道·

1例燙傷患者術(shù)后癲癇持續(xù)狀態(tài)的短篇病例報(bào)道*

李昌敏1，孫 丹1△，楊 梅1，鄧金花2

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038；2.重慶第三人民醫(yī)院肝膽科 400014)

癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。它是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病，據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)癲癇的總體發(fā)病率為7.0‰，1年內(nèi)有發(fā)作的活動(dòng)性癲癇患病率為4.6‰。癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)是指一次性癲癇發(fā)作時(shí)間在30min以上,或兩次發(fā)作之間患者意識(shí)不能完全恢復(fù) 。SE可能發(fā)生于任何類(lèi)型的癲癇，發(fā)生率約占癲癇患者的10% ，是神經(jīng)科急危重癥之一[1-2]，它發(fā)展迅速、預(yù)后難以預(yù)測(cè)，病死率較高[3]。SE發(fā)病和腦血管病、顱腦外傷、中毒、顱內(nèi)占位病變、代謝紊亂、不規(guī)則服藥等多種因素相關(guān)[4-5]。而燙傷術(shù)后誘發(fā)SE的典型病例，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。西南醫(yī)院燒傷研究所2015年6月5日收治1例熱液燙傷12%的患者，削痂植皮手術(shù)后SE，經(jīng)過(guò)積極有效救治，癥狀控制好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，37歲，體質(zhì)量115kg，身高170cm。癲癇病史27年，長(zhǎng)期服用卡馬西平+安普唑侖抗癲癇，高血壓、高血糖病史3年，未做正規(guī)治療。2015年5月31日在家中癲癇發(fā)作，跌入旁邊豆?jié){鍋中，被燙傷12%，自行在家涂抹“美寶”燒傷膏，效果差，6月5日來(lái)該院就診，門(mén)診以“豆?jié){燙傷12%，2～3度，軀干、右上肢、面部”收住入院?；颊呷朐汉鬁y(cè)得血壓140/90mmHg，精神差，創(chuàng)面分泌物多，伴臭味，反復(fù)發(fā)熱，體溫38.0～39.4℃。癲癇大發(fā)作多次，發(fā)作時(shí)間2～10min，予以抗感染，創(chuàng)面換藥療法。遵神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)，調(diào)整治療方案為卡馬西平2片，口服3次/日，德巴金0.5g，口服2次/日，監(jiān)測(cè)血糖、血壓和肝功能等，并對(duì)癥治療。6月12日9:20在全身麻醉下行右上肢削痂植皮術(shù)，右大腿為供皮區(qū)。術(shù)中順利，術(shù)畢11:30安返病房。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、留置胃管尿管、止血、抗感染、一級(jí)護(hù)理。6月13日癲癇發(fā)作4次，持續(xù)時(shí)間1～2min，給予安定10mg靜脈推注+德巴金1mg/kg/h持續(xù)靜脈滴注，效果不佳。16:00出現(xiàn)SE，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，行氣管切開(kāi)術(shù)，特級(jí)護(hù)理，0.9%生理鹽水500mL+氯硝安定3mg，60mL/h持續(xù)靜脈滴注，20%甘露醇125mL，500mL/h的速度快速靜脈滴注，效果好，癥狀逐漸控制，20:15神志恢復(fù)，后未在出現(xiàn)SE。6月14～16日，癲癇每天發(fā)作1～3次，6月17～22日未再癲癇發(fā)作，6月22日創(chuàng)面基本愈合，予以出院。

2 討 論

2.1 護(hù)理措施 根據(jù)患者病情，成立責(zé)任制護(hù)理組，三班輪流進(jìn)行特級(jí)護(hù)理。對(duì)各項(xiàng)護(hù)理措施分清主次，把搶救患者生命和維護(hù)重要器官功能的措施放在第一位，作為護(hù)理重點(diǎn)。

2.1.1 環(huán)境 給予患者安靜、舒適、安全的環(huán)境，最好安排單人病房，避免外界不良聲音、光線、溫度等的刺激，尤其是同病區(qū)病員及家屬的圍觀和議論。醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)治療護(hù)理措施應(yīng)輕柔，減少病房人員不必要的走動(dòng)，做到“操作輕，說(shuō)話輕，開(kāi)關(guān)門(mén)輕”。

2.1.2 保持各種管道固定好和通暢 (1)呼吸道。呼吸道是人體氣體交換的通路和場(chǎng)所，保持呼吸道通暢是人體正常生理功能的前提和基礎(chǔ)。加強(qiáng)氣道濕化，防止痰液黏稠，及時(shí)清理患者氣道分泌物和痰液 ；固定氣管切開(kāi)導(dǎo)管，防止管道堵塞和脫落；給予床旁吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整吸氧流量和吸氧方式；床旁備呼吸機(jī)，必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)給藥通路。給藥以靜脈和鼻飼為主，一次性頭皮針材質(zhì)硬，在患者不能配合的情況下，容易滑脫和刺破血管，應(yīng)給予靜脈留置針，并且要注意避開(kāi)關(guān)節(jié)及易活動(dòng)的部位，無(wú)菌操作，注意保護(hù)血管，防止藥物外滲、堵針和靜脈炎。鼻飼通過(guò)胃管給予，必須保證胃管位置正確，每次鼻飼前都得確認(rèn)其在胃內(nèi)，鼻飼后需用溫水沖洗胃管，保持管道清潔。(3)尿路。在SE，全身或局部的痙攣，意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致大小便失禁。本文患者予以留置尿管，有效減少尿液的污染和刺激，同時(shí)能利于尿量監(jiān)測(cè)，為臨床補(bǔ)液、病情觀察提供可靠依據(jù)。尿管需固定妥當(dāng)，防止脫落、折疊、堵塞，做好尿道口和會(huì)陰護(hù)理，0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次/日，或1∶5 000呋喃西林溶液沖洗會(huì)陰2次/日，大便需徹底清理干凈，防止大便污染，逆行性感染泌尿道。

2.1.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者癲癇發(fā)作癥狀、意識(shí)狀態(tài)、體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、氧飽和度等，做好匯報(bào)和護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑正確留取各種標(biāo)本，跟蹤檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肝功、腎功能損害，白細(xì)胞數(shù)目，電解質(zhì)等。

2.1.4 發(fā)作護(hù)理[6](1)患者取平臥位或頭部抬高30°；(2)在患者上下臼齒間放置開(kāi)口器或壓舌板,防止舌咬傷；(3)穿寬松棉制衣褲并松衣領(lǐng)腰帶；(4)為避免骨折和脫臼，不可強(qiáng)行按壓患者肢體 ，尤其是特殊部位；(5)置床擋，防止墜床。

2.1.5 腦保護(hù)SE患者出現(xiàn)高熱癥狀的情況比較多,腦組織代謝增加和顱內(nèi)壓升高等問(wèn)題也會(huì)隨之出現(xiàn)。(1)吸氧，保證機(jī)體氧的有效供給，防止腦組織由于供養(yǎng)不足發(fā)生病理?yè)p傷。(2)腦部物理降溫，頭部置冰帽，防止腦組織因耗氧增加出現(xiàn)進(jìn)一步損傷。

2.1.6 術(shù)后護(hù)理 植皮術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)，即嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)和供皮區(qū)滲血、滲液情況，防止局部壓迫，過(guò)度牽拉，引起出血，導(dǎo)致皮片存活不良；觀察術(shù)肢端溫度、感覺(jué)和血運(yùn)等，防止敷料包扎過(guò)緊引起肢體缺血，出現(xiàn)不良后果。

2.1.7 其他 (1)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，患者意識(shí)障礙，禁止口服藥物和食物。鼻飼要注意食物和水的量及溫度，避免過(guò)冷、過(guò)熱刺激胃腸道，加重癲癇發(fā)作，一次鼻飼量不超過(guò)200mL，鼻飼前要回抽胃內(nèi)容物，防止食物蓄積，鼻飼后可將患者床頭抬高30°。靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，合理選擇使用血管，最好使用中心靜脈，輸注氨基酸、脂肪乳等高濃度藥物要注意輸注的速度和配伍反應(yīng)等。(2)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚干爽，防止褥瘡，床單元要勤整理，如有污染及時(shí)更換床單被套，骨隆突出處墊軟枕，對(duì)腋窩、腹股溝、臀溝、后枕部等均勻涂抹爽身粉，經(jīng)常檢查肢體約束部位的血運(yùn)及皮膚完整性，防止損傷?？谇蛔o(hù)理2次/日，并及時(shí)清除口腔分泌物，防止口腔細(xì)菌的滋生，檢查口腔黏膜，重點(diǎn)檢查有無(wú)舌咬傷。(3)心理護(hù)理和健康教育，與患者家屬做好溝通,每班次與家屬交代患者病情,了解家屬的真實(shí)想法,消除家屬的顧慮。家屬探視時(shí)耐心解答家屬的疑問(wèn),盡量滿足家屬的合理要求。對(duì)家屬宣教癲癇的相關(guān)知識(shí)，讓家屬了解基本的癲癇日常生活的注意事項(xiàng)，了解常見(jiàn)的癲癇誘發(fā)因素和基礎(chǔ)救護(hù)措施，樹(shù)立“防病重于治病”的積極觀念。

2.2 護(hù)理體會(huì) 癲癇發(fā)作不可預(yù)見(jiàn)，具有突發(fā)性，常常導(dǎo)致摔傷、燒傷、燙傷、窒息等意外傷害，后果嚴(yán)重，致殘、致死率高。服藥依從性差、心理因素、生活不規(guī)律、不良嗜好、寒冷、高溫、噪音、疼痛等眾多因素均易誘發(fā)癲癇發(fā)作[7]。對(duì)有癲癇病史的患者行外科手術(shù)，要積極避免誘發(fā)因素，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，全面評(píng)估患者手術(shù)耐受力，控制好高血壓、高血糖等基礎(chǔ)疾病。綜合評(píng)估燙傷創(chuàng)面感染、溶痂和肉芽生長(zhǎng)情況，選取最優(yōu)的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。做好患者和家屬的知識(shí)宣教，及時(shí)與其溝通，重視心理護(hù)理，緩解患者緊張心情，減少或避免不良情緒的刺激，有利于預(yù)防癲癇的發(fā)作。SE發(fā)病和腦血管病、顱腦外傷、中毒、顱內(nèi)占位病變、代謝紊亂、不規(guī)則服藥等多種因素相關(guān)，分析本病例資料，推斷SE的出現(xiàn)與代謝紊亂、不規(guī)則服藥等因素關(guān)系最大。一方面，術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)后禁食水6h，雖有靜脈補(bǔ)充糖分及電解質(zhì)等，但打破了患者常規(guī)的生活規(guī)律，難免引起不同程度的代謝紊亂；另一方面，術(shù)日的口服抗癲癇藥物由于遵守手術(shù)需禁食、禁水的常規(guī)要求，而未能給予，導(dǎo)致了不規(guī)則服藥的誘因出現(xiàn)。基于以上兩方面，作者認(rèn)識(shí)到SE的發(fā)生也非偶然，只是燙傷術(shù)后出現(xiàn)SE的情況實(shí)屬首例，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)性的準(zhǔn)備不夠充分，雖在積極的救治下，取得了滿意的效果，但也給臨床工作者了警醒，要重視有癲癇病史的手術(shù)患者，做好全面的準(zhǔn)備，避免誘發(fā)因素，防止術(shù)后誘發(fā)SE。

[1]時(shí)新艷．全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者初始治療失敗的相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(14)：77-78．

[2]劉永紅，李力，李小寧，等．部分性癲癇間持續(xù)狀態(tài)的診治(附3例病例隨訪研究)[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2013，20(1)：27-28．

[3]申浩，常亮，管軍，等．昏迷患者非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床特點(diǎn)[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，26(3)：228-230．

[4]武曉芳．癲癇持續(xù)狀態(tài)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(6)：712-714．

[5]NeliganA,ShorvonSD.Prognosticfactors,morbidityandmortalityintonic-clonicstatusepilepticus:areview[J].EpilepsyRes,2011,93(1):1-10.

[6]廖元星．癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的急救護(hù)理效果[J]．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(16)：190-191．

[7]王來(lái)利．癲癇病患者誘發(fā)因素的調(diào)查及干預(yù)效果[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33(31)：18-19．

李昌敏(1986-)，護(hù)師，本科，主要從事西南醫(yī)院燒傷科臨床護(hù)理工作。△

E-mail:63429478@qq.com。

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