劉 攀，盧 冰，王 躍

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎療效評價(jià)

劉 攀，盧 冰，王 躍

（四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

目的 探討玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法 選擇踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者38例（共45個(gè)踝關(guān)節(jié)），均給予2 mL玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，1次／周，連續(xù)治療5周。采用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)對治療前后的關(guān)節(jié)疼痛、功能及自主活動(dòng)等進(jìn)行評定，并根據(jù)AOFAS最后得分分為優(yōu)秀、良好、合格及差4個(gè)級別。治療后定期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位攝片檢查，觀察是否達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合AOFAS分級及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行療效評價(jià)。治療期間，嚴(yán)密觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，患者AOFAS總分及疼痛、功能和自主活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、踝－后足穩(wěn)定性、足部對線及后足活動(dòng)各個(gè)項(xiàng)目評分均較治療前顯著提高（P＜0．01）；AOFAS評分顯示優(yōu)良率為93．33%，X線攝片檢查顯示88．89%達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，臨床有效率為88．89%。7．89%的患者在首次關(guān)節(jié)腔注射藥物后出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸脹感，治療后1～3 d消失。結(jié)論 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎安全有效，不良反應(yīng)輕微，值得臨床推廣。

玻璃酸鈉；踝關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)軟骨；關(guān)節(jié)疼痛

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷或骨折引起，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變與繼發(fā)軟骨增生及骨化為主要病理特征的關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。踝關(guān)節(jié)是人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，在損傷后若不及時(shí)徹底治愈極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)及步行能力受限，嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)功能喪失。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)療法為中醫(yī)結(jié)合推拿治療，但恢復(fù)較慢，且臨床并發(fā)癥多[1]。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液及骨基質(zhì)的重要組成部分，近年來，在髖、肘、膝等各類骨關(guān)節(jié)炎中均有廣泛應(yīng)用，且效果顯著[2]。為此，筆者觀察了玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均有明確踝關(guān)節(jié)外傷史；經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛在活動(dòng)后加??；實(shí)驗(yàn)室檢測提示抗“O”、類風(fēng)濕因子、血沉及C反應(yīng)蛋白（CRP）均在正常范圍內(nèi)；近1周內(nèi)未進(jìn)行其他治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器功能不全；伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、踝關(guān)節(jié)腫瘤或大骨節(jié)病等疾?。魂P(guān)節(jié)注射部位感染；凝血功能障礙；未按規(guī)定療程治療，影響療效判斷。

病例選擇：選擇我科2013年6月至2014年6月收治的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者38例(共計(jì)45個(gè)踝關(guān)節(jié))。其中男17例，女21例；年齡30～68歲，平均（48．92±18．72）歲；病程 2周至 3年，平均（1．38± 0．79）年。

1．2 治療方法

患者取仰臥位，消毒穿刺部位，2%利多卡因局部麻醉，于脛腓關(guān)節(jié)三角形切跡處進(jìn)針，刺入關(guān)節(jié)囊，回抽無血抽出關(guān)節(jié)積液后注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格為每支2 mL）2 mL，活動(dòng)關(guān)節(jié)以使藥液均勻分布。觀察30 min無明顯不適可離院，1次／周，連續(xù)治療5周。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前后美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分比較[4]：依據(jù) AOFAS制訂的臨床評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛（40分）、功能和自主活動(dòng)及支撐情況（10分）、最大步行距離（5分）、地面步行（5分）、反常步態(tài)（12分）、踝－后足穩(wěn)定性（8分）、足部對線（10分）及后足活動(dòng)（6分）等方面進(jìn)行評分，評分越高，療效越好。并根據(jù)AOFAS最后得分進(jìn)行分級，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，60～79分為合格，＜60分為差。

臨床療效：治療后定期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位攝片檢查，觀察是否達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)（骨性融合，關(guān)節(jié)間隙消失），結(jié)合AOFAS踝關(guān)節(jié)評分及X線攝片檢查結(jié)果評定臨床療效。痊愈：評分為“優(yōu)秀”“良好”，且達(dá)影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)；好轉(zhuǎn)：評分為“合格”，X線攝片顯示部分融合；未愈：評分為“差”，X線攝片顯示無連續(xù)性骨痂生長。

并發(fā)癥：觀察并記錄患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 AOFAS評分

治療后AOFAS評分及各分類項(xiàng)目評分均較治療前明顯提高（P＜0．01），見表1。

表1 治療前后患者AOFAS評分變化情況比較（s，分）

表1 治療前后患者AOFAS評分變化情況比較（s，分）

項(xiàng)目AOFAS總分疼痛功能和自主活動(dòng)、支撐最大步行距離地面步行反常步態(tài)踝－后足穩(wěn)定性足部對線后足活動(dòng)治療前28．68±12．05 12．02±8．78 2．38±2．87 1．25±0．98 1．35±1．01 3．45±2．35 2．68±1．78 3．02±2．01 2．00±1．02治療后85．25±11．06 32．02±8．97 7．52±1．78 3．68±1．01 3．98±1．00 9．85±2．78 5．98±1．45 7．98±2．58 4．65±1．37 t值23．20 10．69 9．14 11．58 12．41 11．79 9．64 10．17 10．41 P＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01

2．2 臨床療效

38例45個(gè)踝關(guān)節(jié)中，AOFAS評分顯示優(yōu)良率為93．33%（42／45），X線攝片檢查顯示88．89%（40／45）達(dá)到影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)，臨床有效率為88．89%。

2．3 并發(fā)癥發(fā)生情況

3例（7．89%）患者在首次關(guān)節(jié)腔注射藥物后出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸脹感，此癥狀在治療后1～3 d消失。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是由脛骨及腓骨下端的關(guān)節(jié)面與距骨滑車構(gòu)成、聯(lián)系著足與小腿的負(fù)重并節(jié)，也是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，所有關(guān)節(jié)中以踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，超過75%。目前，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。體外研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)受外力撞擊后，細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路發(fā)生一系列級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞死亡或軟骨基質(zhì)退變，隨后引起軟骨變薄、軟骨下骨質(zhì)裸露或增生硬化，導(dǎo)致該病的發(fā)生[5]。欒彥軍等[6]的研究顯示，透明軟骨損傷后無法修復(fù)，常以纖維樣軟骨填充，而纖維樣軟骨在剪切應(yīng)力等外力作用下可產(chǎn)生許多過氧化物，導(dǎo)致細(xì)胞損傷、死亡，同時(shí)，關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后其表面的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，軟骨內(nèi)蛋白多糖分解加劇，可促進(jìn)軟骨迅速破壞。Lekhanont等[7]的研究證實(shí)，炎癥是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要病理變化，70%左右的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者均有關(guān)節(jié)滑膜增厚，而炎癥恰是導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜增厚的原因。

目前，臨床常用非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素類藥物來治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但只能暫時(shí)緩解關(guān)節(jié)疼痛，無法阻止疾病進(jìn)展，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，長期服用可加劇關(guān)節(jié)病變，同時(shí)激素類藥物可破壞關(guān)節(jié)軟骨。玻璃酸鈉是一種大分子糖胺聚糖，是正常關(guān)節(jié)滑液中的主要成分之一，主要維持關(guān)節(jié)液的酸堿平衡，為關(guān)節(jié)組織提供穩(wěn)定的代謝環(huán)境，同時(shí)可潤滑關(guān)節(jié)，傳導(dǎo)及吸收應(yīng)力，保護(hù)關(guān)節(jié)面軟骨，并參與關(guān)節(jié)軟組織損傷的修復(fù)[8]。發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉成分及濃度均明顯降低。因此，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉是治療該病的有效措施。

本研究結(jié)果顯示，38例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者治療后，AOFAS總評分及各項(xiàng)目評分均較治療前顯著升高，臨床總有效率達(dá)88．89%，僅7．89%的患者在注射藥物后有關(guān)節(jié)酸脹感，這與王斌等[9]的報(bào)道一致。表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療該病療效肯定。這主要與玻璃酸鈉的以下作用機(jī)制相關(guān)：玻璃酸鈉水溶性及黏彈性強(qiáng)，可有效保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨；玻璃酸鈉結(jié)合關(guān)節(jié)滑液中的蛋白形成蛋白復(fù)合物游離存在于關(guān)節(jié)液中，可潤滑關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10]；玻璃酸鈉結(jié)合糖蛋白后黏附在滑膜或關(guān)節(jié)軟骨表面，可維持軟骨完整性，并保護(hù)軟骨免受細(xì)菌、免疫復(fù)合物及關(guān)節(jié)損傷時(shí)關(guān)節(jié)滑液中產(chǎn)生的炎癥因子的侵害；玻璃酸鈉在軟骨表層與連接蛋白等結(jié)合形成蛋白多糖大分子聚合物構(gòu)成軟骨基質(zhì)，填充在受損的膠原網(wǎng)中，促進(jìn)軟骨的恢復(fù)；玻璃酸鈉的分子屏障功能可有效阻止炎癥介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，緩解疼痛感[11]；玻璃酸鈉可將可溶性蛋白等物質(zhì)作為營養(yǎng)來源供給軟骨骨質(zhì)達(dá)到營養(yǎng)軟骨的目的；玻璃酸鈉可限制軟骨內(nèi)糖蛋白等進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，避免免疫復(fù)合物形成，避免或減輕炎癥；玻璃酸鈉可刺激滑膜B細(xì)胞恢復(fù)自身分泌透明質(zhì)酸的功能，提高關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉的濃度，增強(qiáng)玻璃酸鈉的功能。且動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究證明，玻璃酸鈉無毒、無致炎性及抗原性[12]，故不良反應(yīng)少見。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高、病程長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可顯著改善患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高最大步行距離，且不良反應(yīng)輕微，安全有效，值得臨床推廣。

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更正

因編校疏漏，本刊2016年第25卷第4期第75頁至第77頁王紅、楊慈海、宋軍、田平林《高效液相色譜－蒸發(fā)光散射檢測法測定抗栓通絡(luò)丸中黃芪甲苷含量》一文中作者王紅的單位應(yīng)為“湖北省荊州市婦幼保健院，湖北荊州 434020(Jingzhou Maternal and Child Health Hospital, Jingzhou, Hubei, China 434020)”。

特此更正，并向作者及廣大讀者致歉。

《中國藥業(yè)》編輯部

2016年4月

Intra－Articular Injection of Sodium Hyaluronate in Treating Traumatic Ankle Arthritis

Liu Pan，Lu Bing，Wang Yue
（Sichuan People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610072）

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis．Methods 38 cases of traumatic ankle arthritis patients（45 ankles）were given intra－articular injection of sodium hyaluronate 2 mL，1 time／week for 5 weeks．The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score of joint pain，function and self activity of the two groups were evaluated before and after treatment，and the patients were graded into 4 classifications of excellent，good，qualified and poor according to the final AOFAS scores．Regular ankle X－ray radiographs examination after treatment was conducted，and the status of standard radiographic healing was observed，then the efficacy was evaluated with the AOFAS classification and imaging findings．During the course of treatment，the occurrence of complications was closely observed．Results After treatment，the AOFAS score，the situation of pain，function and self activity and support，the maximum walking distance，the ground walking，the abnormal gait，the ankle－h(huán)indfoot stability，the foot on the line，and the heel foot activity were significantly higher than before treatment（P＜0．01）；the AOFAS scores showed the rate of excellent was 93．33%，X－ray examination showed 88．89% reached radiographic union standards，the clinical effective rate was 88．89%．7．89% of patients appeared joint soreness after the first intra－articular injection，and the symptoms disappear 1－3 d after the treatment．Conclusion Intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis is safe and effective，the adverse reactions are mild，and the treatment is worthy of clinical promotion．

sodium hyaluronate；ankle；traumatic arthritis；articular cartilage；joint pain

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)08－0033－03

劉攀（1979－），主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣莿?chuàng)傷，（電子信箱）9078476＠qq．com。