周　博　　馬艷波　　余　杰　　李志飛.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原　03000；.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院普外科，山西太原　03000

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甲狀腺手術(shù)中觸摸法與傳統(tǒng)方法尋找喉返神經(jīng)比較

周博1馬艷波2▲余杰2李志飛1
1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院普外科，山西太原030001

[摘要]目的對甲狀腺手術(shù)中觸摸法與傳統(tǒng)法尋找喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）進(jìn)行對比，總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法回顧本院2014年2月～2015年5月收集的普外科120例甲狀腺手術(shù)病例臨床資料，尋找RLN途徑分為觸摸法組和傳統(tǒng)法組（甲狀腺下動脈途徑、氣管食管溝途徑、RLN入喉處途徑），比較兩組術(shù)中尋找RLN所用的時間、準(zhǔn)確率、出血量及RLN損傷情況。結(jié)果觸摸法尋找解剖RLN時間最短，損傷率低，準(zhǔn)確率較高，兩組的術(shù)中出血量無明顯差異。結(jié)論觸摸法能夠準(zhǔn)確快速尋找解剖RLN，方便實用，且能有效降低其損傷；結(jié)合不同的病情及各種解剖標(biāo)志，術(shù)中可靈活選用適當(dāng)?shù)姆椒▽ふ绎@露RLN。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；觸摸法；傳統(tǒng)方法；甲狀腺下動脈

隨著人類社會歷史環(huán)境、飲食習(xí)慣和生活習(xí)性的改變，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，外科手術(shù)治療成為其快速有效的治療方法[1]，但患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難，甚至窒息危及患者生命是甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷的常見并發(fā)癥，因此，預(yù)防RLN損傷顯得極為必要。術(shù)中常規(guī)顯露RLN能夠有效預(yù)防并降低RLN損傷[2]，但如何能夠快速準(zhǔn)確地尋找RLN的相關(guān)報道較少，本文結(jié)合臨床收集本院120例甲狀腺手術(shù)臨床材料，分別采用觸摸法和傳統(tǒng)法（甲狀腺下動脈途徑、氣管食管旁溝途徑、RLN入喉處途徑）尋找RLN，為臨床術(shù)中尋找和保護(hù)RLN提供參考資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2014年2月～2015年5月我院普外科同一手術(shù)組操作的120例甲狀腺手術(shù)病例材料，男48例，女72例，年齡35～65歲，平均46.3歲。其中85例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，23例為甲狀腺乳頭狀癌，行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)+選擇性頸淋巴清掃，2例為甲狀腺功能亢進(jìn)（需手術(shù)治療）行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)，10例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺全切術(shù)。將120例甲狀腺手術(shù)患者分為兩組，60例均采用觸摸法尋找喉返神經(jīng)，其余的60例均采用傳統(tǒng)方法尋找RLN。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前均完善頸部B超、喉鏡檢查及甲狀腺功能檢測，可耐受手術(shù)，均已排除心肺、肝腎功能及凝血功能異常者，排除妊娠期哺乳期婦女，術(shù)前患有高血壓、糖尿病患者。

1.2.2手術(shù)方法采用經(jīng)氣管插管全麻方式進(jìn)行手術(shù)?；颊呷∑脚P位，頸后伸，麻醉后常規(guī)消毒鋪單，在胸骨切跡上約兩橫指處皮膚作弧形切口，切口長度根據(jù)甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)大小決定。依次切開皮膚直至開頸闊肌，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，適當(dāng)分離足夠的皮瓣，保護(hù)好切口后，縫線牽引，固定上下皮瓣，可用血管鉗及電刀分離并切開頸白線兩側(cè)組織直達(dá)甲狀腺固有被膜。術(shù)中仔細(xì)探查甲狀腺腫物或結(jié)節(jié)的具體位置、大小、數(shù)量及與周圍組織粘連程度決定術(shù)式。在顯露RLN過程中務(wù)必要認(rèn)真操作、耐心仔細(xì)，避免損傷RLN。最后在進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時可根據(jù)術(shù)中癌轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行選擇性經(jīng)淋巴結(jié)清掃或改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)及脂肪組織一并清除。

傳統(tǒng)法組①甲狀腺下動脈途徑：游離甲狀腺下極，將其向上內(nèi)前方牽拉，找到橫行的甲狀腺下動脈，于其深面在氣管食管旁溝由淺入深仔細(xì)鈍性解剖，可顯露出一條銀白色線樣組織，繼續(xù)解剖顯露其走形可至環(huán)甲膜處入喉，可確定為RLN；②氣管食管旁溝途徑：此區(qū)域血管分布相對少，組織疏松，RLN走形相對固定，斷開峽部，將甲狀腺下極向上內(nèi)前方牽拉，緊貼氣管、食管，可用血管鉗鈍性分離，易顯露RLN，部位相對較深，但要注意此處有無變異RLN或其分支，避免損傷RLN；③RLN入喉處入路：此處RLN位置固定，但該處腺體組織與氣管粘連緊密，難以完全分離開，并且RLN在此處分支較多，腺體血管分布較多，尋找RLN困難，易造成出血模糊手術(shù)視野導(dǎo)致RLN損傷，可在甲狀軟骨下角前下約0.5 cm處向下前方鈍性分離顯露尋找RLN，會見到線樣銀白色組織在此處入喉，確定為RLN。

觸摸法組RLN觸摸法為一種建立在甲狀腺下動脈途徑和氣管食管溝途徑基礎(chǔ)上進(jìn)行的觸摸，可分為3步：（1）定位：從甲狀腺下動脈途徑著手，游離甲狀腺下極，將其向上內(nèi)前方牽拉，充分暴露氣管食管旁溝，在甲狀腺中下極可用手指觸摸到橫行隆起于氣管食管溝的規(guī)律搏動性管狀結(jié)構(gòu)，可確定為甲狀腺下動脈。在其深面靠近氣管食管旁溝用手指縱向上下滑動觸摸，可觸及一索條狀物，質(zhì)韌，左右略能推動，可有琴弦感或滾珠感；（2）顯露：確定位置后于觸摸索條周圍以蚊式鉗分離，可看到一條銀白色索線樣扁平迂曲組織，直徑約1～1.5 mm，周圍包繞有其營養(yǎng)的毛細(xì)血管網(wǎng)；（3）確認(rèn)RLN：①因術(shù)中牽拉導(dǎo)致線樣結(jié)構(gòu)會逐漸由細(xì)變粗，繼續(xù)沿它的走形向上解剖至甲狀軟骨下角環(huán)甲膜處入喉，向下解剖至甲狀腺下極血管處，即可確認(rèn)為RLN。觸摸過程中若無索條狀物，應(yīng)考慮喉返神經(jīng)的存在。②術(shù)后在患者麻醉清醒后囑患者長發(fā)“啊”或“咿”音，確認(rèn)RLN是否損傷或損傷的程度。③在患者術(shù)后恢復(fù)1周后復(fù)查喉鏡，檢查聲帶活動情況，最終確認(rèn)RLN損傷情況。若聲帶活動度良好可說明RLN未損傷；若聲帶與術(shù)前比較變化大且活動度差，可確定RLN損傷。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中尋找RLN所用的時間、出血量、顯露RLN的數(shù)量及RLN損傷的數(shù)量；觀察對比手術(shù)前后患者發(fā)音有無變化；比較兩組患者術(shù)中喉返神經(jīng)的準(zhǔn)確率和損傷率。

RLN準(zhǔn)確率的計算公式：

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS13統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

本次觸摸法組所有患者均觸摸到RLN，共顯露RLN 113條，其中確認(rèn)為RLN的104條，無一例RLN損傷，術(shù)后患者聲音同術(shù)前相比無明顯變化；傳統(tǒng)法組共顯露RLN 99條，確認(rèn)為RLN的有85條，其中尋找解剖過程損傷RLN 4條，均為術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，無永久性損傷，經(jīng)1周對癥支持治療后均康復(fù)，復(fù)查喉鏡，聲帶活動度良好，無損傷。

2.1尋找RLN所用時間

觸摸法組（9.6±0.3）min，傳統(tǒng)法組（16.5±0.4）min，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示：術(shù)中使用觸摸法尋找RLN比傳統(tǒng)方法尋找RLN所用時間短。

2.2術(shù)中出血量

觸摸法組的出血量為（29.9±0.8）mL，傳統(tǒng)法組出血量為（28.9±0.8）mL，兩組數(shù)據(jù)對比，說明兩組間術(shù)中出血量無明顯差異（P=0.565，＞0.05）。

2.3尋找RLN的準(zhǔn)確率

觸摸法組術(shù)中尋找RLN準(zhǔn)確率為92.03％，傳統(tǒng)方法尋找RLN準(zhǔn)確率為85.85％，兩組比較結(jié)果顯示：兩組之間存在明顯的差異，術(shù)中使用觸摸法尋找RLN比傳統(tǒng)方法尋找RLN的準(zhǔn)確率高。

2.4RLN損傷率

觸摸法尋找RLN無一例出現(xiàn)RLN損傷，傳統(tǒng)法組共出現(xiàn)4例RLN損傷，損傷率為4.7％，兩組數(shù)據(jù)比較顯示：兩組之間存在明顯的差別，從兩組統(tǒng)計量的描述中，我們可以看到，觸摸法尋找顯露RLN能夠有效地降低RLN損傷。見表1。

以上通過對甲狀腺手術(shù)中尋找RLN所用的時間、術(shù)中出血量、RLN的正確率及RLN的損傷率的數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析可以得出結(jié)論：兩種方法對于尋找喉返神經(jīng)的效果具有可比性，且能夠看到觸摸法尋找RLN在時間、正確率及損傷率均優(yōu)于傳統(tǒng)方法；但兩種方法的術(shù)中出血量上無明顯差別。

表1　甲狀腺手術(shù)中觸摸法與傳統(tǒng)法尋找RLN的效果比較

3　討論

隨著人類社會歷史環(huán)境、飲食習(xí)慣和生活習(xí)性的改變，人群體質(zhì)指數(shù)增高，外源性激素暴露擴(kuò)增等因素導(dǎo)致甲狀腺疾病，尤其甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年遞增，22年增長了2.36倍，平均年增幅率為5.92％[3]，治療甲狀腺腫瘤疾病的有效治療途徑為外科手術(shù)治療。然而在甲狀腺手術(shù)中損傷RLN均是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，國內(nèi)外報道損傷為0.5％～9.4％[4，5]，不同手術(shù)其RLN損傷情況不同，會隨著甲狀腺手術(shù)難度的增大而提高，因此，甲狀腺手術(shù)中避免損傷RLN尤為重要，確保術(shù)中不損傷RLN是對外科醫(yī)生技術(shù)的最基礎(chǔ)的要求之一。1938年Lahey[6]首次提出了甲狀腺手術(shù)中常規(guī)尋找顯露RLN可以有效預(yù)防RLN損傷，此觀點在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域分歧不斷，有反對者認(rèn)為顯露RLN這個過程本身就會增加RLN損傷機(jī)率[7-8]。但近年來國內(nèi)外相當(dāng)多學(xué)者通過臨床實驗與實踐經(jīng)驗開始接受這種觀點，認(rèn)為這對預(yù)防RLN損傷是十分必要。

國內(nèi)外研究的最新尋找RLN的方法是神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用：利用術(shù)中肌電圖描記法、電激監(jiān)測記錄RLN，當(dāng)電流刺激到RLN時，可感受到同側(cè)環(huán)甲關(guān)節(jié)區(qū)肌肉的收縮和運動[9]。神經(jīng)監(jiān)測主要在三個方面提供幫助：辨認(rèn)神經(jīng)、輔助分離和術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測，從而達(dá)到監(jiān)測RLN的目的。經(jīng)監(jiān)測技術(shù)確實提供了術(shù)中監(jiān)測RLN的新方法，但此技術(shù)并不成熟，目前美國甲狀腺手術(shù)約40％使用神經(jīng)監(jiān)測。部分學(xué)者僅通過持續(xù)數(shù)月的有限研究來評價此技術(shù)，不夠權(quán)威，且許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平達(dá)不到此要求，臨床應(yīng)用局限性較大。無論如何，外科醫(yī)師的操作技術(shù)和解剖知識是任何科技無法比擬的。由于條件設(shè)備限制，我科并未開展實施此項技術(shù)。

Zuckerkandl結(jié)節(jié)可作為術(shù)中尋找RLN的一個可靠標(biāo)志[10]。Zuckerkandl結(jié)節(jié)為單側(cè)或雙側(cè)一個或兩個腺葉后側(cè)緣突出的一部分甲狀腺腺體組織實質(zhì)，85％～90％患者術(shù)中可捫及，易于辨認(rèn)和觀察。RLN通常沿氣管食管間溝上行，在甲狀腺外側(cè)葉和Zuckerkandl結(jié)節(jié)下部之間行走，在后方進(jìn)入喉部，術(shù)中可依靠此解剖標(biāo)志尋找RLN。

關(guān)于觸摸法尋找RLN，查閱國內(nèi)外資料發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報道很少，孫輝等[11-13]研究資料術(shù)中描述可用手指沿甲狀腺后外緣上下滑動觸摸，RLN像一索條，可有琴弦感或滾珠感，將甲狀腺向上內(nèi)氣管側(cè)牽拉，肉眼可見一條銀白色索線樣扁平迂曲組織，直徑約1～1.5 mm，周圍包繞有其營養(yǎng)的毛細(xì)血管網(wǎng)；如沿神經(jīng)走向分離，更容易鑒別。本文進(jìn)一步研究結(jié)果表明甲狀腺術(shù)中觸摸法能快速準(zhǔn)確尋找RLN能夠有效預(yù)防RLN損傷。因此，觸摸法尋找RLN快速方便、簡單實用，準(zhǔn)確率和可復(fù)性操作率較高，適用于低年資醫(yī)師及基層醫(yī)院在臨床上應(yīng)用。

本此甲狀腺手術(shù)中出現(xiàn)4例RLN損傷，對導(dǎo)致RLN損傷的幾個重要原因進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)分析：（1）由于年輕醫(yī)生對甲狀腺及RLN的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，缺乏臨床經(jīng)驗導(dǎo)致RLN損傷；（2）術(shù)中甲狀腺及RLN與周圍組織粘連嚴(yán)重，或者出血較多，術(shù)野模糊不清，造成對RLN錯縫誤扎；（3）在尋找顯露RLN過程中操作動作過于粗暴，牽拉過度拉傷RLN；（4）在分離顯露RLN過程中使用電刀分離熱傳導(dǎo)灼傷RLN；（5）在解剖RLN過程中使較長段RLN與周圍組織及血管游離，致使神經(jīng)缺血。

我們體會觸摸法方便實用、快速準(zhǔn)確，是甲狀腺手術(shù)中尋找并有效地預(yù)防RLN損傷的重要方法之一，為基層醫(yī)院治療甲狀腺疾病的臨床術(shù)式選擇提供重要的參考依據(jù)。甲狀腺手術(shù)中RLN損傷是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。為更好地在術(shù)中保護(hù)RLN，減低RLN損傷率，外科醫(yī)生在術(shù)中常規(guī)解剖RLN時應(yīng)注意[14-16]：（1）術(shù)前完善相關(guān)檢查，熟悉掌握患者病情及手術(shù)操作技巧，掌握甲狀腺及RLN的解剖關(guān)系；（2）在顯露RLN過程中務(wù)必做到認(rèn)真、細(xì)心、耐心，保證手術(shù)視野清晰，直視下避開RLN結(jié)扎動靜脈；（3）注意防止過分拉扯、擠壓RLN，不可將RLN過分“裸化”；（4）靠近RLN解剖時注意盡量不可使用電刀，防護(hù)電熱傳導(dǎo)損傷RLN。在熟練掌握解剖知識及手術(shù)操作技巧的前提下，醫(yī)師可根據(jù)手術(shù)需要靈活選擇方法尋找顯露RLN。

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Comparison of touch method and the traditional method to find recurrent laryngeal nerve in the thyroid surgery

ZHOU Bo1MA Yanbo2YU Jie2LI Zhifei1
1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of general surgery, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective Thyroid surgery touch method and the traditional method for finding the recurrent laryngeal nerve （RLN）were compared, summarize clinical experience. Methods A total of 120 cases of thyroid general surgery surgical cases clinical data in our hospital from February 2014 to May 2015, look RLN way into touch method group and traditional method group（inferior thyroid artery, trachea esophagus ditch way, RLN into throat pathway）, the two groups of patients seeking RLN time used, the accuracy, the amount of bleeding and RLN injury were compared. Results Touch RLN dissection method for finding the shortest time, damage was low, the accuracy rate was high, no significant difference in the blood loss between the two groups. Conclusion Touch method can accurately and quickly find anatomical RLN, convenient and practical, it can effectively reduce the damage; a combination of different conditions and various anatomical landmarks, intraoperative flexibility to choose the appropriate method to find revealing RLN.

[Key words]Thyroid surgery; Laryngeal recurrent nerve injury; Touch method; Traditional method; Inferior thyroid artery

收稿日期：（2015-11-09）

通訊作者▲

[中圖分類號]R653

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0045-04