葉　新　　李　洋.遼寧省鞍山市立山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，遼寧鞍山　403；.遼寧省鞍山市立山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧鞍山　403

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經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)育齡女性卵泡發(fā)育評(píng)估不孕癥的臨床價(jià)值

葉新1李洋2
1.遼寧省鞍山市立山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，遼寧鞍山114031；2.遼寧省鞍山市立山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧鞍山114031

[摘要]目的探討經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)育齡女性卵泡發(fā)育，及其評(píng)估不孕癥和指導(dǎo)臨床治療不孕癥的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)76例原發(fā)不孕癥患者和85例正常育齡女性進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，共計(jì)210個(gè)周期，觀察卵泡發(fā)育過程中排卵期卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度變化，并對(duì)卵泡期、黃體期的卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果76例不孕癥患者中，卵泡發(fā)育正常并且見排卵征象的48例，排卵期子宮內(nèi)膜厚度（11.60±1.02）mm，占63.2％；無排卵不孕17例，處于排卵期時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度（6.63±1.05）mm，占22.0％，多囊卵巢不孕11例，處于排卵期時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度（7.54±1.30）mm，占14.8％。85例正常育齡女性排卵期，子宮內(nèi)膜厚度（12.40±1.08）mm。正常組女性及不孕癥中有排卵者卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)RI值在卵泡期高于黃體期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不孕癥患者中無排卵患者與正常組及有排卵者比較，前者的卵巢動(dòng)脈在排卵期及黃體期血流的平均血流速度均顯著低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但RI恰好相反（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，觀察子宮內(nèi)膜厚度變化，結(jié)合卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)值的綜合評(píng)估可對(duì)不孕癥的診斷及治療具有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]卵泡監(jiān)測(cè)；不孕癥；卵巢動(dòng)脈；子宮內(nèi)膜厚度

有正常性生活，未經(jīng)避孕，一年未妊娠者，稱為不孕癥。未避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕。不孕癥發(fā)病率因國(guó)家、民族和地區(qū)不同存在差別。我國(guó)不孕癥發(fā)病率7％～10％[1]。女性不孕因素以排卵障礙和輸卵管因素居多。其中排卵障礙占25％～35％。卵巢功能檢查包括排卵監(jiān)測(cè)和黃體功能檢查，超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排出為常用方法[2]。怎樣更直觀的觀測(cè)到卵泡發(fā)育情況，并且及時(shí)的發(fā)現(xiàn)或準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)出排卵的日期，一直是臨床婦科關(guān)注并力求解決的問題。經(jīng)陰道超聲能直觀的觀察到卵泡的大小，形態(tài)是否圓潤(rùn)飽滿，整個(gè)生理周期內(nèi)均能看到卵泡生長(zhǎng)全過程，目前已成為臨床上監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育排卵的重要手段。通過經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)到的卵泡發(fā)育大小，形態(tài)變化，來推測(cè)判斷卵泡是否成熟度，估測(cè)何時(shí)有排卵可能，并且觀察子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)厚度的變化，來指導(dǎo)臨床使用相應(yīng)治療藥物，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

76例不孕癥患者均為本院2012年1月～2015年10月就診患者，年齡23～40歲，平均（33.5±4.3）歲，均為已婚1年以上，未采取避孕措施，從未妊娠過的原發(fā)不孕癥患者。另85例正常育齡女性，也為本院2012年1月～2015年10月，年齡25～36歲，平均（31.5±3.5）歲，均為有過妊娠史或已經(jīng)正常生育過一胎的女性，來我院進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，以便擇期選擇受孕時(shí)機(jī)。

1.2方法

應(yīng)用西門子ACUSONAntares彩色多普勒超聲診斷儀所配備的腔內(nèi)變頻探頭（4～10 MHz），行經(jīng)陰道超聲檢查卵泡發(fā)育情況。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)囑咐患者排空膀胱，取仰臥位，臀部下方墊一次性醫(yī)用墊巾的坐墊，適度抬高臀部，使患者取膀胱截石位。探頭頂端涂耦合劑并套上避孕套后緩慢置入陰道內(nèi)，仔細(xì)觀察子宮情況，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭觀察雙側(cè)卵巢上卵泡發(fā)育情況，并經(jīng)過彩色多普勒功能測(cè)量卵巢動(dòng)脈參數(shù)值，而后進(jìn)行數(shù)值統(tǒng)計(jì)和比較。

1.3觀察指標(biāo)

共計(jì)統(tǒng)計(jì)210個(gè)周期，記錄正常組和不孕組的育齡女性在整個(gè)生理周期中不同時(shí)期的子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑大小，以及卵巢動(dòng)脈在不同生理周期時(shí)的平均血流速度及RI值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1排卵期子宮內(nèi)膜厚度

76例不孕癥患者中，卵泡發(fā)育正常并且見排卵征象的48例，排卵期時(shí)子宮內(nèi)膜厚度（11.60±1.02）mm，占63.2％；無排卵不孕患者17例，處于排卵期時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度（6.63±1.05）mm，占22.0％；多囊卵巢不孕癥患者11例，處于排卵期時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度（7.54± 1.30）mm，占14.8％。85例正常育齡女性排卵期，子宮內(nèi)膜厚度（12.40±1.08）mm。

2.2排卵期卵泡大小

76例不孕癥患者中，卵泡發(fā)育正常并且見排卵征象的48例，卵泡排出時(shí)大小（21.10±3.58）mm，無排卵不孕患者17例，處于排卵期時(shí)，卵泡大?。?.40± 3.23）mm；多囊卵巢不孕癥患者11例，處于排卵期時(shí)，卵泡大?。?.08±2.46）mm。85例正常育齡女性排卵期，卵泡排出大小（21.51±4.02）mm。

2.3卵巢動(dòng)脈不同生理周期RI值比較

85例正常育齡女性卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)RI值卵泡期（0.64±0.13）高于黃體期（0.51±0.10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。76例不孕癥患者中，卵泡發(fā)育正常并且見排卵征象的48例，卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)RI值（0.65±0.09）卵泡期高于黃體期RI值（0.55±0.10），無排卵不孕癥患者和多囊卵巢不孕癥患者的卵巢動(dòng)脈卵泡期、黃體期血流的RI值與正常組相反。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　不同生理周期卵巢動(dòng)脈RI值比較（±s）

表1　不同生理周期卵巢動(dòng)脈RI值比較（±s）

卵泡期黃體期0.64±0.13 0.51±0.10 0.65±0.09 0.55±0.10 0.71±0.09 0.73±0.11 0.68±0.13 0.70±0.11周期　　正常組（n=85）不孕癥可排卵（n=48）不孕癥無排卵（n=17）不孕癥多囊卵巢（n=11）

2.4不同生理周期卵巢動(dòng)脈平均血流速度比較

無排卵不孕癥患者和多囊卵巢不孕癥患者的卵巢動(dòng)脈卵泡期、黃體期血流的平均血流速度均明顯低于正常組及不孕癥可排卵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　不同生理周期卵巢動(dòng)脈平均血流速度比較（±s，cm/s）

表2　不同生理周期卵巢動(dòng)脈平均血流速度比較（±s，cm/s）

卵泡期黃體期25.67±1.06 17.49±0.89 24.55±1.04 16.35±1.05 20.45±0.98 12.65±1.10 18.95±1.06 13.54±1.23周期　　正常組（n=85）不孕癥可排卵（n=48）不孕癥無排卵（n=17）不孕癥多囊卵巢（n=11）

3　討論

臨床上力求準(zhǔn)確測(cè)定排卵時(shí)間一直都有困難，目前常用監(jiān)測(cè)排卵方法有：排卵試紙檢測(cè)法。排卵試紙是測(cè)人尿液中黃體生成素（LH），黃體生成素濃度越高，所顯示的顏色越深，代表越接近峰值[3]。使用排卵試紙，就是關(guān)注其峰值出現(xiàn)的時(shí)間，當(dāng)其達(dá)到峰值后，卵泡破裂，卵子排出。不過，排卵試紙準(zhǔn)確度很受生產(chǎn)工藝的制約，導(dǎo)致有的測(cè)得準(zhǔn)，有的則不準(zhǔn)。而且，黃體生成素在尿中不像在血液中那么高[4]，因此通過尿液檢測(cè)的排卵試紙有一定的誤差。另外，有時(shí)候排卵試紙測(cè)到強(qiáng)陽，但卵泡不破，卵子無法排出，也不會(huì)受孕。另一種方法是測(cè)基礎(chǔ)體溫，但是，要測(cè)的必須是基礎(chǔ)體溫，即清晨一睜眼不起身，連話都不能說，空腹、靜息下，通過舌下測(cè)得的體溫[5]。基礎(chǔ)體溫測(cè)排卵要求非常嚴(yán)格：一是要測(cè)口內(nèi)舌下的體溫5 min；二是醒后第一時(shí)間就要測(cè)；三是應(yīng)從來月經(jīng)就開始測(cè)，到下次來月經(jīng)，每天測(cè)，才能得到基礎(chǔ)體溫整體變化；四是至少休息4 h后醒來測(cè)試才準(zhǔn)確；五是患病、服藥等都會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。對(duì)于大多數(shù)患者，很難長(zhǎng)期堅(jiān)持測(cè)量。以上兩種監(jiān)測(cè)方法都不能直接反映卵泡形態(tài)學(xué)改變，在臨床應(yīng)用中因?yàn)槎喾N因素使用受到限制。而經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)排卵，患者無需憋尿，減輕患者痛苦，并具有圖像清晰、測(cè)值更準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)[6]。經(jīng)陰道超聲可以觀察到卵泡發(fā)育得好不好及卵泡是否老化，還能直觀的看子宮內(nèi)膜的情況，對(duì)輔助生殖的人來說，更適合使用經(jīng)陰道超聲來監(jiān)測(cè)排卵。據(jù)報(bào)道卵泡長(zhǎng)到18～25 mm破裂是相對(duì)健康的[7]，太大則預(yù)示卵泡老化，太小則預(yù)示卵泡不夠成熟，此時(shí)破裂，很難受孕成功。有的患者，因?yàn)榉么龠M(jìn)卵泡發(fā)育的藥物，卵泡生長(zhǎng)過大，有的可以長(zhǎng)到30～32 mm，為防卵泡老化，在這發(fā)生之前就要打針促使卵泡破裂排卵。對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律、子宮輸卵管無器質(zhì)性病變的不孕婦女，運(yùn)用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，觀察患者是否有優(yōu)勢(shì)卵泡，以及卵泡整個(gè)生理周期中的形態(tài)、大小變化，能夠及時(shí)指導(dǎo)臨床應(yīng)用藥物進(jìn)行治療，并為患者選擇合適的時(shí)間，指導(dǎo)夫妻同房，適時(shí)受孕。

正常卵巢周期中，子宮內(nèi)膜會(huì)發(fā)生周期性變化[8]。監(jiān)測(cè)排卵期間實(shí)際是經(jīng)歷了子宮內(nèi)膜的增殖期晚期（月經(jīng)期第11～14天）和子宮內(nèi)膜分泌期的早期（月經(jīng)期第15～20天）及中期（月經(jīng)期第20～23天）[9]，正常育齡女性，行經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)時(shí)，均可觀察到子宮內(nèi)膜逐漸增厚的生理性變化，而我院檢查組內(nèi)不孕癥女性患者共計(jì)76例，發(fā)現(xiàn)28例子宮內(nèi)膜在整個(gè)監(jiān)測(cè)周期內(nèi)厚度沒有或僅輕度增厚，即有約36.80％原發(fā)不孕癥患者子宮內(nèi)膜沒有出現(xiàn)正常的生理周期性變化。有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為妊娠所需內(nèi)膜厚度應(yīng)不少于7.00 mm。內(nèi)膜適宜著床的厚度最佳范圍是9.00～11.00 mm[10]。而此時(shí)的子宮內(nèi)膜呈海綿狀，內(nèi)膜腺體開口面向?qū)m腔，有糖原等分泌物溢出，間質(zhì)更疏松，水腫，表面上皮細(xì)胞下的間質(zhì)細(xì)胞分化為肥大的蛻膜樣細(xì)胞[11]，為受孕做好充分準(zhǔn)備。我院85例正常育齡婦女，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜變化組中，選擇子宮內(nèi)膜厚度約（12.40±1.08）mm，卵泡大小約（21.51±1.02）mm時(shí)同房，其中37例受孕成功。另不孕癥中48例可排卵并且子宮內(nèi)膜厚度有周期性增厚變化者，考慮不孕原因可能為輸卵管等其他因素所致，返回婦科進(jìn)行其他相關(guān)檢查，尋找不孕癥的主要原因。因此經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育時(shí)，觀察子宮內(nèi)膜厚度變化，可以為準(zhǔn)備擇期受孕的育齡女性，選著適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，并且有利于明確不孕的主要原因。

正常時(shí)，由于卵巢動(dòng)脈較細(xì)，經(jīng)腹壁檢查不如經(jīng)陰道檢查顯示率高，據(jù)報(bào)道，用高靈敏度的經(jīng)陰道超聲，幾乎均可顯示卵巢血流[12]。我院所統(tǒng)計(jì)的正常組及不孕組，行經(jīng)陰道超聲檢查，雙側(cè)卵巢動(dòng)脈均可清晰顯示。卵巢動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出[13]，血供來自卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的卵巢支，互相吻合后進(jìn)入卵巢，因此卵巢動(dòng)脈的血流灌注情況同卵泡的發(fā)育，活動(dòng)等密切相關(guān)[14]。

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，正常育齡婦女整個(gè)排卵周期中，卵巢動(dòng)脈血流豐富且隨排卵動(dòng)態(tài)改變；排卵障礙時(shí)，卵巢動(dòng)脈血流纖細(xì)，呈低振幅、高阻力表現(xiàn)[15]。

我院所觀察監(jiān)測(cè)的85例正常育齡女性及48例可排卵的不孕癥患者，卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力特點(diǎn)呈低速動(dòng)脈頻譜，不豐富，但在月經(jīng)周期中卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化較大。月經(jīng)期第10天前，呈高阻型，很少有舒張期血流，在月經(jīng)期第10天開始，多數(shù)出現(xiàn)舒張期血流，一般在月經(jīng)期第20天達(dá)到最高值，多數(shù)RI值≤0.5。這種情況說明卵巢動(dòng)脈供血相對(duì)增多，這樣就為卵巢的正常卵泡發(fā)育和排出提供好的條件。

而76例不孕癥患者中的28例無排卵者，經(jīng)陰道超聲行彩色多普勒探查發(fā)現(xiàn)多數(shù)雙側(cè)卵巢動(dòng)脈血流不豐富，在月經(jīng)周期中沒有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，而且血流速度普遍較正常組低。卵巢動(dòng)脈在卵泡期和黃體期所測(cè)RI值與正常組及可排卵組不同，多數(shù)不孕癥患者在月經(jīng)期第10～20天沒有出現(xiàn)舒張期血流，黃體期RI值＞0.5，說明卵巢動(dòng)脈供血沒有增加，反而相對(duì)減少，因此可以考慮黃體功能會(huì)受到影響，出現(xiàn)異常而導(dǎo)致不孕。

綜上所述，通過行陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，觀察子宮內(nèi)膜厚度變化，并結(jié)合卵巢動(dòng)脈血流參數(shù)值等進(jìn)行綜合評(píng)估，不僅可以指導(dǎo)正常育齡婦女擇期選擇受孕時(shí)機(jī)，而且對(duì)不孕癥的診斷和治療具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The clinical value of transvaginal ultrasound in monitoring the ovarian follicular development and evaluating infertility of women in childbearing age

YE Xin1LI Yang2
1.Department of Ultrasound, Lishan People's Hospital of Anshan City in Liaoning Province,Anshan 114031, China; 2.Department of Obstetrics, Lishan People's Hospital of Anshan City in Liaoning Province, Anshan 114031, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of transvaginal ultrasound in monitoring the ovarian follicular development in women of childbearing age, and diagnosing and treating infertility. Methods 76 patients with primary infertility and 85 healthy women of childbearing age were examined by transvaginal ultrasonography in 210 cycles. The process of follicle development were observed and endometrial thickness were measured. The ovarian artery parameters including: flow velocities of ovarian stromal artery and luteal blood resistance index（RI）were measured and analyzed in both follicular phase and luteal phase. Results Of 76 cases of infertility patient, 48 case（63.2％）had normal follicular development and ovulation signs, and endometrial thickness was（11.60±1.02）mm during ovulation, 17 cases（22.0％）had anovulatory menstruation and endometrial thickness was（6.63±1.05）mm during ovulation phase. 11 cases（14.8％）had polycystic ovary and endometrial thickness was（7.54±1.30）mm during ovulation. 85 healthy women of childbearing had endometrial thickness（12.40±1.08）mm during ovulation. The blood flow parameter RI of ovarian artery in ovulating women（healthy plus ovulating infertility women）was higher during the follicular phase than that in the luteal phase, and there was a significant difference（P＜0.05）between the two phases. Compared to ovulating women（healthy plus ovulating infertility women）, infertility patients without ovulation had significantly lower mean ovarian stromal artery flow velocity in both ovulation and luteal phase. There was a significant difference（P＜0.05）between the two group, but the RI was the opposite（P＜0.05）. Conclusion There is important clinical value using transvaginal ultrasound to monitor ovarian follicular development, and endometrial thickness change during menstrual cycle. Combined with ovarian artery parameters, they are of importance in the diagnosis and treatment of infertility.

[Key words]Transvaginal ultrasound; Infertility; Follicular monitoring; Endometrial thickness

收稿日期：（2015-11-02）

[中圖分類號(hào)]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）02-0005-03