龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英(清遠市婦幼保健院，廣東清遠511500)

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正常孕產婦常規(guī)凝血指標變化規(guī)律的序貫研究

龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英
(清遠市婦幼保健院，廣東清遠511500)

摘要：目的觀察正常孕產婦在不同妊娠階段和產褥期常規(guī)凝血指標的變化規(guī)律，探討動態(tài)監(jiān)測凝血四項變化的臨床意義。方法選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產科進行常規(guī)產檢和分娩，妊娠期、產褥期和新生兒均無異常的139例首孕單胎孕產婦做為觀察對象，分別于妊娠早、中、晚期和臨產前及產后進行凝血四項檢測，并對結果進行統(tǒng)計學分析。結果孕產婦在妊娠早期和產后凝血四項檢測結果與對照組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。凝血酶原時間（PT）在孕婦妊娠早、中、晚期呈現(xiàn)進行性縮短趨勢（P＜0.05），妊娠晚期與臨產前的PT變化無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；活化部分凝血活酶時間（APTT）在整個妊娠過程中呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，妊娠早期至中期明顯縮短（P＜0.01），妊娠中期與晚期無顯著性差異（P＞0. 05），妊娠晚期至臨產前明顯縮短（P＜0.05）；凝血酶時間（TT）在孕婦的整個妊娠過程中均無顯著變化（P＞0.05）；纖維蛋白原含量（Fib）在妊娠早期至中期明顯增高（P＜0.01），妊娠中期至晚期無顯著變化（P＞0.05），妊娠晚期至臨產前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01）。結論對孕婦妊娠過程中凝血四項指標的變化進行動態(tài)監(jiān)測，有助于預防分娩過程中和產后的異常出血，彌漫性血管內凝血以及動靜脈血栓疾病等分娩并發(fā)癥，有重要的臨床指導意義。

關鍵詞：妊娠階段；凝血酶原時間；凝血酶時間；活化部分凝血活酶時間；纖維蛋白原

妊娠是女性的一個動態(tài)特殊生理階段，母體的解剖、生理和代謝會發(fā)生一系列相應的生理性改變，以適應自身和胎兒生長發(fā)育的需要。隨著妊娠的進展，母體內各種凝血因子、血小板及可溶性纖維蛋白單體含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，適度高凝狀態(tài)是一種生理性保護，可以防止分娩時的過量出血和幫助分娩后盡快止血[1]。凝血四項（凝血酶原時間PT、活化部分凝血活酶時間APTT、凝血酶時間TT和纖維蛋白原Fib）是目前臨床用于觀察與診斷血栓形成、抗凝治療療效的常用參數(shù)，是反映機體凝血功能及纖溶活性的重要指標[2，3]。本文采用序貫研究的方法，在孕產婦不同妊娠階段和產褥期分別檢測凝血四項，觀察了解正常妊娠各期和產褥期孕產婦凝血功能的變化規(guī)律，探討其臨床意義，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產科進行常規(guī)產檢并正常分娩的139例孕產婦作為觀察對象，平均年齡27.6±3.3歲（22～34歲），所有孕產婦均為單胎初產，在整個妊娠過程及產褥期和新生兒均無異常情況發(fā)生；另選擇同期在我院體檢健康的150例非孕婦女作為對照組，平均年齡27.8±3.5歲（21～34歲）。所有觀察對象均排除高血壓、糖尿病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、血栓性疾病家族史、凝血機制異常和重要臟器功能異常等，且在凝血四項檢測前4周內無避孕藥物、止凝血藥物使用或放射線接觸。

1.2方法所有孕產婦分別于孕早期（妊娠10～15周）、孕中期（妊娠20～25周）、孕晚期（妊娠30～35周）、臨產前（妊娠37～42周）和產后（3d～1周）進行凝血四項檢查。所有觀察對象均于晨起空腹肘靜脈采血1.8ml，注入109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝（1：9，3.2%）真空管，顛倒混勻，送檢驗科后以3000rpm離心10min分離血漿，2h內完成凝血四項檢測。

1.3儀器和試劑凝血四項檢測均采用希森美康公司Sysmex CAl500全自動血凝儀及配套檢測試劑盒。檢測操作及質控均嚴格按照血凝分析儀操作規(guī)程和配套試劑說明書的要求進行。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件包對檢測結果進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗，檢驗水準α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

所有孕產婦均按時完成凝血四項檢測，剔除所有可能影響檢測結果以及整個妊娠過程、產褥期和新生兒發(fā)生異常的孕產婦。139例正常孕產婦和對照組非孕婦女的凝血四項檢測結果見表1。

2.1凝血酶原時間（PT）孕婦在妊娠早期PT與對照組比較無明顯差異（P＞0.05），隨著妊娠進展，孕中、晚期PT呈現(xiàn)進行性縮短的趨勢（P＜0.05），孕晚期至臨產前PT縮短幅度減緩（P＞0.05），產后1周內迅速恢復至正常水平（P＞0.05）。

2.2活化部分凝血活酶時間（APTT）孕婦在整個妊娠過程中APTT呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢，孕早期與對照組比較無顯著差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯縮短（P＜0.01），孕中期至孕晚期的變化不明顯（P＞0.05），孕晚期至臨產前縮短的幅度明顯增加（P＜0.05），分娩后1周內迅速恢復至正常水平（P＞0.05）。

2.3凝血酶時間（TT）在整個妊娠過程中孕產婦的TT均無明顯變化（P＞0.05）。

2.4纖維蛋白原含量（Fib）孕婦在整個妊娠過程中血漿Fib呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，孕早期與對照組無明顯差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯增高（P＜0.01），孕中期至孕晚期增幅減緩（P＞0.05），孕晚期至臨產前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01），產后1周內迅速恢復至正常水平（P＞0.05）。

表1　對照組與孕產婦不同妊娠階段凝血四項的檢測結果比較（±s）

表1　對照組與孕產婦不同妊娠階段凝血四項的檢測結果比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與孕早期比較，bP＜0.05；與孕中期比較，cP＜0.05；與孕晚期比較，dP＜0.05。

組別對照組孕產婦組孕早期孕中期孕晚期臨產前產后n 150 139 PT（s）　APTT（s）　TT（s）　Fib（g/L）12.5±1.3 32.3±3.2 11.5±1.8 3.0±0.5 12.6±1.2 11.5±0.9ab10.2±0.9abc9.9±0.8abc12.3±1.4 31.9±3.1 29.0±2.8ab28.4±2.9ab26.8±2.7abcd31.8±3.3 11.3±1.6 11.1±1.2 11.4±1.6 10.9±1.7 11.4±1.7 3.2±0.6 3.9±0.8ab4.0±0.9ab5.1±1.3abcd3.3±0.6

3　討論

孕產婦為了適應妊娠過程和分娩的生理需求，維持胎兒血供和胎盤結構功能的完整性，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少出血等，凝血和纖溶系統(tǒng)會隨著身體狀態(tài)的變化和需求產生一系列的應答[4]。隨著妊娠的進展，孕婦血液中的一系列凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性會不斷增加，因此孕婦血液通常呈高凝狀態(tài)，與此同時，纖溶系統(tǒng)為了平衡凝血系統(tǒng)的改變，血液中纖維蛋白原的含量也會相應的增加，從而使得凝血和纖溶系統(tǒng)重新建立新的平衡狀態(tài)[5]。本研究的結果顯示，正常孕產婦在整個妊娠過程中PT和APTT呈現(xiàn)進行性縮短的趨勢，而血漿Fib則呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，以維持纖溶和凝血系統(tǒng)的平衡，保障妊娠和分娩過程的生理需求[6]。

凝血四項是臨床用于凝血功能檢查的常規(guī)項目，也是有效評價血栓形成及出血性疾病的重要指標[7]。其中，PT主要用于反映Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ因子的含量以及循環(huán)抗凝物質的存在與否，可有效反映外源性凝血系統(tǒng)的改變。本研究的數(shù)據表明，孕婦PT在妊娠早、中、晚期均呈現(xiàn)進行性的縮短，可能與孕婦在妊娠階段的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相對活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X的應答性增加和組織因子的過度表達相關[8]。APTT主要用于檢測凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的含量，評價內源性凝血系統(tǒng)的水平。本次調查的結果顯示，APTT在孕早期至孕中期明顯縮短，孕中期至孕晚期無明顯變化，而在孕晚期至臨產前縮短的幅度明顯增加，表明內源性凝血功能在妊娠中、晚期的改變不明顯，主要作用于孕早期和臨產前[9]。TT測定可以反映是否存在肝素類抗凝物質導致的非正常抗凝過程，以及內源性和外源性凝血反應的共同途徑中纖維蛋白原在向纖維蛋白的轉變中是否存在異常。本研究發(fā)現(xiàn)，在整個妊娠過程中孕產婦的TT均無明顯變化，說明妊娠期間纖溶蛋白原的大量激活與凝血系統(tǒng)的激活之間存在著良好的平衡[10]。Fib是一種肝臟合成的糖蛋白，是纖維蛋白前體，在凝血反應中水解形成纖維蛋白原，是內源性和外源性凝血通路的共同通道，是凝血活化的標志物[11]。本研究中，正常孕產婦在妊娠早、中、晚期至臨產前血漿Fib含量呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢，且在孕早期至孕中期升高明顯，而在孕中期至孕晚期增幅減緩，孕晚期至臨產前又呈現(xiàn)急劇升高。進一步表明，孕婦在妊娠過程中由于紅細胞和血小板聚集能力的增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，止血功能增強；尤其是在妊娠晚期至臨產前階段，孕婦血漿Fib含量急劇升高，可以使Fib充分沉積于產后胎盤上，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少產后出血[12，13]。

對于孕產婦而言，在妊娠晚期至分娩階段一旦發(fā)生某些因素引發(fā)的組織因子大量釋放，激活凝血途徑，進而引發(fā)凝血功能障礙等問題，就極易導致產后大出血，直接威脅母嬰生命安全?？梢哉f，妊娠晚期孕婦出現(xiàn)生理性血液高凝狀態(tài)是為應對妊娠和產后出血控制的保護性措施，屬于正常的的生理變化，對于預防分娩時和產后大出血意義重大，也有利于產生快速修復子宮[14]。通常情況下，高凝狀態(tài)在孕婦分娩后3~4d即可向正常水平轉變，從而使機體快速恢復正常的生理指標。本研究的結果也證實，在分娩后1周內凝血四項指標均恢復正常。

總而言之，孕產婦在妊娠期和產褥期凝血和纖溶功能相應的改變可以減少產后出血，但相應的也會增加孕產婦發(fā)生血栓栓塞等產科并發(fā)癥的風險[15]。因此，有必要對孕產婦進行凝血四項等指標的動態(tài)監(jiān)測，及時了解其內外源性凝血系統(tǒng)功能的變化情況，對于有效預防病理妊娠和產科并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

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DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.035

中圖分類號：R446.11+1，R714.1

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0093-03