楊勇致 綜述，楊慶軍 審校

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)消化內科 400013)

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·綜 述·

內鏡下全層切除術切口閉合及全層切除裝置的研究進展

楊勇致 綜述，楊慶軍 審校

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)消化內科 400013)

內鏡下全層切除術；全層切除裝置；切口閉合

軟式內鏡最初用于單純的診斷，隨著內鏡技術深入研究和發(fā)展，內鏡治療已成為一種重要的治療手段，具有更微創(chuàng)，比外科手術更少不良事件，無放射線暴露等優(yōu)點。但是，傳統(tǒng)的內鏡切除術技術如內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏膜下隧道切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等技術雖已進展為治療胃腸道腫瘤的有力工具，然而這些技術局限于消化道壁的淺層，即黏膜層(M)和黏膜下層淺層(SM1)，無法處理如起源于肌層的黏膜下較深層的病變，對于這些病變臨床需要更徹底的全層切除技術。內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)近年來已取得較大進展，并已經進入臨床治療，它不僅可提供更全面的組織學診斷，同時也是外科治療的另一選擇，保證了高完全切除率。 EFTR有兩個關鍵點:(1)病變的根治：包括病變部位的完全切除、切除后無腹腔播散；(2)對切除后胃腸壁切口閉合[1]。在近年來涌現(xiàn)出的眾多EFTR技術中，全層切除裝置(full thickness resection device，F(xiàn)TRD)切除術較好地解決了這兩個關鍵點，應用前景廣闊，是德國等歐洲國家研究熱點，但在國內尚無相關文獻報道。

1 EFTR切口閉合研究進展

全層切除的自然結果是胃腸道壁切口缺損，由此切口閉合成為主要問題。迄今為止，缺損閉合有兩類方法，一類在腹腔鏡輔助下行切口閉合，另一類，在非腹腔鏡輔助下切口閉合，此種閉合方式是大多數(shù)學者研究的方向，而在此類閉合方式中，主要分兩種閉合方式：一種切除后閉合，另一種是切除前閉合。

1.1 全層切除后閉合切口 徐佳昕等[1]報道的尼龍繩聯(lián)合鈦夾技術閉合法，采用雙鉗道內鏡，先通過1個鉗道用鈦夾將尼龍繩一端固定在缺損邊緣的胃壁全層，再經另一通道用數(shù)枚鈦夾將尼龍繩固定在其余邊緣的胃壁全層，然后收緊尼龍繩將創(chuàng)面閉合。20例臨床應用結果顯示，無1例發(fā)生遲發(fā)型出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，僅4例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，但經保守治療1～3d后均好轉。Kirschniak等[2]報道采用內鏡下外置內鏡夾(over-the-scope clip，OTSC)修補缺損方法，其原理與金屬夾修補方法類似，但局限于缺損直徑小于2.5cm的創(chuàng)面。Kantsevoy等[3-4]報道的Apollo Endosurgery Inc,Austin,Tex裝置閉合法，于內鏡尖端裝上單點縫合針，成功閉合黏膜切口缺損。Chiu等[5]報道的Master and slave裝置閉合法，經腔內內鏡機器人閉合切口缺損，報道此裝置初步在活體豬實驗成功應用，但仍存在諸多問題，如操作不夠靈活、不具備縫合功能，尚需進一步研究[1]。有研究[6-8]報道的Eagle Claw suturing 裝置閉合法，成功閉合胃切口。Von Renteln等[9]報道了The PlicatorTM,Suturing device(NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)裝置閉合法。Ikeda等[10]報道了T-Tags (TAS,Ethicon,Blue Ash,Ohio,United States)裝置閉合法，有T針，打結縫合，此裝置已廣泛用于結腸、食管、胃、十二指腸切口的閉合。Mori等[11]報道的Double-arm-bar Suturing System (DBSS)系統(tǒng)閉合法，裝置在內鏡尖端，可行單針縫合，且該團隊試驗證明，與OTSC相比較，測漏試驗其破裂壓力明顯高于OTSC組。值得注意的是所有DBSS均未使用空氣或CO2注入，以機械對抗牽引保持視野。DBSS和對抗牽引技術尚處于初始研究階段，尚需要臨床驗證。由此，先EFTR再行切口閉合，被很多學者認為是可行有效的。但是，對于大于2cm的胃腸道壁切口缺損，縫合可能是困難的，而且潛在漏的問題，同時，操作中腸壁缺損，可導致腸壁腔崩塌，影響操作視野。

1.2 先閉合病變基底黏膜再切除 即先固定胃腸道壁層，拉起病變，使黏膜對合黏膜后，于切除安全范圍基底閉合腸壁，再行切除。此種術式因其不導致腸壁腔的崩塌，不影響操作視野，無切除標本落入腹腔風險，無腸內容暴露于腹膜腔的風險，故該技術近年來也得到了深入研究，F(xiàn)TDR技術便是其中的一支奇葩。2008年Von Renteln等[9]團隊報道了胃黏膜下腫瘤先縫合再EFTR，使用的裝置是抗反流的NDO裝置(PlicatorTM,NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)，放2個不吸收的棉墊，在腫瘤下縫合，由此建立漿膜層對合漿膜層，實現(xiàn)全層對合，再用電圈套器切除縫合器上得“假息肉”。2011年又報道4例患者用可吸收線縫合后成功切除[6]。最近該團隊報到了31例先縫合再切除技術[6]，平均腫瘤大小20.5mm(范圍8～48mm)，100%肉眼整塊切除，中位時間60min，其中,3例穿孔，均經再次縫合所有穿孔成功閉合。手術切除標本大小增至4cm。此設備為抗反流治療設計，更適合于近端賁門、胃底病變，與夾子相比，不僅可以全層切除，而且可以形成漿膜層對合漿膜層閉合的效果，達到了外科閉合要求，效果更可靠，尤其對于較大病變。主要的局限在于需要特殊的內鏡設備，還有此裝置較大，可以廣泛地用于胃，另外內鏡反轉位操作，操控需要一定的經驗。

2 FTRD裝置介紹及操作過程

然而，EFTR欲廣泛應用于臨床有哪些要求：(1)安全可靠的切口閉合；(2)好的腔內操作性，理想的裝置不僅僅可被專家使用。OTSC是一主要的創(chuàng)新，基于此閉合技術，F(xiàn)TRD得以誕生。Schurr等[12]報道了一種新的軟式內鏡全層切除裝置， 該內鏡裝置配有一軟式莖身，以及兼有縫合、閉合、切割的多功能透明帽頭端，備有專用組織牽引器，牽引、縫合、閉合、切除操作可“一步式”完成，并將其命名為FTRD。盡管在動物實驗中，應用此裝置成功切除結腸左側病變，但局限于其較大的體積，較困難的操作性，此后仍能未應用于臨床。這就是FTRD的雛形。近年來，F(xiàn)TRD得以改良，臨床試驗報道增加。德國Ovesco 產的FTRD 裝置(FTRD,Ovesco Endoscopy,Tübingen,Germany)體積較小，閉合可靠，操作稍容易，切除范圍得以擴大，可用于全結腸、十二指腸，有廣泛應用于臨床的趨勢。這種新奇FTRD裝置適用于標準胃腸鏡，配有一長的透明帽，與傳統(tǒng)的OTSC系統(tǒng)相比，帽的長度更長(23mm vs. 6mm)，帽外帶有改良的14mm的OTSC，可術前預先裝載。圈套器行走于內鏡外，塑料套管之下，固定于透明帽尖端。改進的組織抓鉗從內鏡工作通道進入，將病變抓入帽內，建立腸壁全層對吻后，立即打開釋放OTSC夾子，再用電圈套器切除夾子之上的組織，隨后將標本置于透明帽內取出。牽引、縫合、閉合、切除，取出標本操作可“一步式”完成。

3 FTRD的實驗研究

3.1 動物實驗 FTRD裝置在2011年11月由德國學者Von Renteln等[14]報道于豬模型動物實驗。該團隊2011年分別報道8頭、6頭雌性豬結腸FTRD動物實驗，2012年又報道6例豬模型胃FTRD動物實驗，得出結論：此裝置切除2cm結腸病變，切除及切口閉合可靠[13-15]。Schurr等[12]報道了11頭豬模型實驗，分為兩組，分別在結腸全層切除1～2個部位，分別于7、28d后安樂死處置動物，切除組織的直徑大小為3.1、3.6cm，7d組發(fā)現(xiàn)有糞便附著，病理提示腸壁炎癥。28d組黏膜初步愈合，有糞便附著，但病理學未見炎癥，組織學未見疤痕區(qū)裂開、缺血、感染如化膿性炎癥等。結論此裝置切除局限性的結腸病變較為簡易，腸道壁閉合可靠，無穿孔或遲發(fā)性穿孔。

3.2 臨床試驗 2011年5月德國學者Schurr等[16]報道應用FTRD裝置成功切除2例結腸3cm×3cm大小腫瘤。Sarker等[17]報道8例不同位置黏膜下神經內分泌腫瘤臨床切除試驗，平均腫瘤大小13.4mm，位于十二指腸，食道，胃和直腸。所有病變均成功切除，除1例外其余均實現(xiàn)完全切除。

Valli等[18]報道了應用FTRD技術成功切除憩室內腺瘤1例。在臨床試驗方面，德國學者做了較多工作。2014年7月Schmidt等[19]報道了使用該技術成功切除3例復發(fā)性抬舉試驗陰性的結腸腺瘤。2015年8月又報道了25例結直腸FTRD的臨床試驗。25例患者：復發(fā)及不完全切、抬舉征陰性的腺瘤患者11例，未治療抬舉征陰性腺瘤患者2例，腺瘤侵及闌尾5例，扁平腫瘤伴有凝血障礙1例，T1癌切除不完全再次切除2例，腺瘤侵及十二指腸憩室1例。黏膜下腫瘤1例，診斷性切除先天性巨結腸1例。其中，1例因乙狀結腸狹窄，未到達病變，其他均成功切除，操作成功率83.3%，切除標本平均直徑24cm，12～40cm，完全切除率(R0)75%，術前后無穿孔、大出血，2例患者發(fā)展為息肉切除術后綜合征，用抗生素治療后緩解。2015年10月再次報道了FTRD切除十二指腸抬舉征陰性的腺瘤患者4例，平均年齡60歲，抬舉征陰性2例，黏膜下腫瘤2例，全部成功切除，平均手術時間67.5min(50～85min)，2例大出血，未輸血，未見急性及延遲穿孔，切除標本平均直徑2.83cm(22.00～40.00mm)，組織學判斷完全切除3例。3例2月后隨訪，內鏡夾仍然存在，可去除，且未見不良反應，未見病變復發(fā)等。

Richter-Schrag等[20]進行了1項回顧性分析，按照指征納入自2014年11月11至2015年6月共20例結直腸FDRD術患者，結腸9例，直腸11例。其中，T1期腫瘤9例，神經內分泌腫瘤6例，未治療抬舉征陰性腺瘤3例，不完全切低高級別瘤變9例。用技術完成率、完全切除術率及組織學來評價其效果。結果，手術成功率75%，3例失敗，2例行傳統(tǒng)息肉切除，1例外科手術。1例傳統(tǒng)息肉切除因穿孔行部分結腸切除，1例到達盲腸后因技術原因未治療，2例患者轉外科手術。中位平均切除標本大小為5cm×5cm，組織學完全切除術率為80%，全層切除術率為60%。10例患者中期隨訪61.5d，7例患者第1隨訪夾子脫落。結果顯示FTRD在下消化道應用中是一種安全有效的設備，其局限性在于疤痕形成、纖維化，腸壁的厚度的影響，尤其是直腸腸壁厚度。2015年德國學者F?hndrich等[21]報道一組17例下消化道臨床病例，包括惡化、RI切除結腸腺瘤和癌，技術成功率94%，完全切除率100%。

4 FTRD的不足

此技術的缺點是前端透明帽的尺寸，限制切除腫瘤的大小。此外，欲切除組織能否滿意拉入帽內很大程度上還依賴于結腸壁的移動性，腸壁移動性好，牽拉滿意，切除即完整，若腸壁移動性不好，牽拉不滿意，很難完成完全切除操作。至今，最大切除樣本直徑是5.4cm，已在健康豬結腸報道，臨床中位直徑24mm(12～40mm)[20]。再者，長帽限制了內鏡的視野和尖端的靈活性，以致于內鏡通過乙狀結腸和結腸彎曲時較為困難。裝置外徑21mm、邊緣尖，限制了經口進入，欲用于上消化道尚需改良。盡管它已被用于十二指腸切除，有學者強調現(xiàn)在它沒有批準用于上消化道[6]。胃壁較厚，移動性差，此裝置可能不適用于胃。

5 FTRD指征

截止今日，F(xiàn)TRD文獻報道非常有限，相關學者尚未提出有關指征建議，但德國學者Schmidt等[6]提出EFTR的指征，做為EFTR的一種優(yōu)化方法，F(xiàn)TRD需參考這些建議之外，還需要慮病變大小，目前報道切除腫瘤大小中位值24mm，直徑在12～40mm。另因胃壁較厚，胃壁較厚，將全層胃壁拉入前端透明帽帽較為困難，F(xiàn)TRD可能不適用于胃。

Schmidt等[6]提出EFTR的指征如下。上消化道：起源于肌層的黏膜下病變。下消化道：(1)抬舉征陰性的復發(fā)腺瘤。(2)未完全切除術的抬舉征陰性的腺瘤。(3)未治療的抬舉征陰性的腺瘤。(4)次全切除術的T1期癌。(5)困難部位的腺瘤不適合做傳統(tǒng)的內鏡切除。如憩室中的腺瘤，侵及闌尾開口的腺瘤，這些病變可能是外科手術之外的選擇。(6)黏膜下深層腫瘤。如神經內分泌腫瘤，尤其當腫瘤起源于或者侵犯肌層。(7)可疑動力紊亂病變診斷性切除。如懷疑是神經節(jié)細胞缺乏癥，如希施斯普龍病等。

6 展 望

隨著內鏡閉合技術的發(fā)展，主要的進步在于將實驗技術轉向臨床。最好的例子就是基于OTSC系統(tǒng)的FTRD裝置，將真正轉向結直腸抬舉征陰性病變的臨床治療，對于部分患者的確避免了外科手術。FTRD裝置表現(xiàn)優(yōu)秀，將已有的內鏡技術組合成一個安全，高效率，操作相對簡便，精于“一步式”切除裝置，應用發(fā)展前景廣泛。用FTRD行十二指腸EFTR，是有希望的技術，是外科手術的備選。另此裝置需改良，以便容易經口引進入。同時，其有效性和安全性尚需更多前瞻性研究。

然而，更廣泛的復雜的切除術，F(xiàn)TRD、OTSC和其他復雜的縫合裝置均不能達到腹腔鏡或者開腹手術的精確度。為此，開發(fā)更精確和小型化的吻合器是必需的，同時操作的簡便性也是至關重要的。

本綜述動物實驗和臨床回顧性分析資料很有限,筆者在德國杜塞爾多夫EVANGELISCHES醫(yī)院學習期間，參觀了數(shù)例結腸、十二指腸FTRD，認為其前景廣闊，希望國內同仁能盡快于開展相關實驗研究。

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楊勇致(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事消化內科學方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.044

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1671-8348(2016)29-4159-03

2016-02-19

2016-04-07