226600 江蘇，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科

陳志剛，呂書軍，李立東，洪　曄，丁春勁

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)后正中與肌間隙入路取腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)的療效比較

Removal of lumbar vertebra internal fixation via posterior approach compared with transmuscular approach

226600 江蘇，南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科

陳志剛，呂書軍，李立東，洪曄，丁春勁

【摘要】42例患者行取椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，其中20例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路(A組)，22例采用傳統(tǒng)后正中入路(B組)，A組手術(shù)時間、出血量少于B組(P<0.05)，術(shù)后視覺模擬評分(VAS)低于B組(P<0.05)，兩組術(shù)后均未發(fā)生皮下血腫、切口感染、切口延遲愈合及腦脊液漏等并發(fā)癥。經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)術(shù)后腰痛程度輕、恢復(fù)快，可作為一種更佳的入路用于取腰椎內(nèi)固定裝置。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)肌間隙入路； 椎旁?。?椎弓根螺釘

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.015

腰椎骨折愈合后需要取出內(nèi)固定，有利于增加脊柱活動度，避免內(nèi)固定松動或斷裂的發(fā)生，同時可以減少相鄰節(jié)段退變[1]。部分腰椎退行性疾病患者術(shù)后要求取出內(nèi)固定。2013年1月～2014年12月，筆者對42例患者行取椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，其中20例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路(A組)，22例采用傳統(tǒng)后正中入路(B組)，比較兩組的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

42例患者中，男性23例，女性19例；年齡35～65歲，平均52.5歲。腰椎骨折術(shù)后26例，腰椎退行性病變術(shù)后16例，既往均采用后正中入路手術(shù)。20例選擇經(jīng)椎旁肌間隙入路(A組)，平均螺釘取出數(shù)(4.23±0.5)枚。22例選擇傳統(tǒng)后正中入路(B組)，平均螺釘取出數(shù)(4.65±0.7)枚。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2手術(shù)方法

兩組患者均在氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空，消毒鋪單,取原正中切口，切開皮膚、皮下組織。A組：分別向兩側(cè)潛行分離皮下組織2～4cm，顯露多裂肌與最長肌間隙，予以鈍性分離，逐一顯露并取下所有椎弓根螺釘尾帽、連接桿及螺釘，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。B組：沿棘突剝離骶棘肌，顯露椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，與A組同樣方法取出內(nèi)固定，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均未使用抗生素及止痛藥，術(shù)后1～2d拔除引流管，傷口疼痛好轉(zhuǎn)后無支具保護(hù)下床活動。

3觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。手術(shù)時間為皮膚切開至縫合完畢的時間，出血量為術(shù)中失血量與術(shù)后切口引流量的總和。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

A組和B組平均手術(shù)時間分別為(45±5)min和(65±10)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.494,P=0.005)，平均出血量分別為(88±8.4)mL和(186±16.7)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.336,P=0.000)。兩組術(shù)后均未發(fā)生皮下血腫、切口感染、切口延遲愈合及腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組術(shù)后1周、1個月和3個月VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

討論

傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療需要椎管減壓的腰椎骨折及退行性疾病時，需廣泛剝離椎旁肌肉，導(dǎo)致脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，術(shù)后發(fā)生硬膜囊、神經(jīng)根粘連。取內(nèi)固定時如再次選擇原切口，由于局部瘢痕形成，層次暴露不清，常導(dǎo)致內(nèi)固定取出困難，甚至發(fā)生硬膜和神經(jīng)的副損傷。對于第一次選擇后正中入路內(nèi)固定手術(shù)患者，在取內(nèi)固定時可借助最長肌與多裂肌之間的自然間隙，減少術(shù)中出血，同時很容易暴露內(nèi)固定，避免術(shù)中對椎旁肌的過度牽拉，減少肌肉的損傷，有利于術(shù)后早期活動。本研究結(jié)果表明，經(jīng)肌間隙入路組平均手術(shù)時間及出血量均少于傳統(tǒng)后正中入路組(P<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生明顯手術(shù)并發(fā)癥，可能與手術(shù)樣本量少有關(guān)。

椎旁肌對脊柱穩(wěn)定性起到重要作用,當(dāng)其損傷尤其是多裂肌損傷時會導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，這種不穩(wěn)是引起慢性腰痛的主要原因[2]。肌間隙入路手術(shù)過程中不需要剝離椎旁肌，減少術(shù)中副損傷及術(shù)后瘢痕形成，使手術(shù)達(dá)到微創(chuàng)化，減少術(shù)后腰痛殘留[3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1個月和3個月VAS經(jīng)肌間隙入路組低于傳統(tǒng)后正中入路組，說明肌間隙入路手術(shù)對椎旁肌尤其是多裂肌的急性損傷及遠(yuǎn)期影響均小于傳統(tǒng)后正中入路。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后腰痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)理念，可作為一種更佳的入路用于取腰椎內(nèi)固定裝置。

參考文獻(xiàn):

[1] 譚健,李平元,盧政好.經(jīng)椎旁肌間隙與后正中入路取出胸腰段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)療效的比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2014,42(4):399-401.

[2] 林子豐,王萬朋,魏梅洋.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的前瞻性研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(6):526-530.

[3] Sulaiman WA,Singh M.Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative spondylolisthesis grades 1-2: patient-reported clinical outcomes and cost-utility analysis[J].Ochsner J,2014,14(1):32-37.

(本文編輯： 黃利萍)

文章編號：1009-4237(2016)03-0175-02

【中圖分類號】R 687.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

(收稿日期：2015-05-04； 修回日期： 2015-06-10)