胡衛(wèi)敏

陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床腎病專業(yè)2013級(jí)研究生，陜西咸陽　712046

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腎?、裉?hào)方聯(lián)合霉酚酸酯治療激素抵抗型腎病綜合征的療效觀察

胡衛(wèi)敏

陜西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床腎病專業(yè)2013級(jí)研究生，陜西咸陽712046

摘要目的探討腎?、裉?hào)方聯(lián)合霉酚酸酯治療激素抵抗型腎病綜合征的臨床療效。方法76例激素抵抗型腎病綜合征的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2組均給予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予腎?、裉?hào)方湯劑內(nèi)服，比較2組患者治療前后尿蛋白和血漿清蛋白水平，并評(píng)估療效。結(jié)果治療后，治療組血漿清蛋白顯著升高，尿蛋白明顯減少(P<0.01)，與對(duì)照組比較，療效明顯提高(P<0.05)，且毒副作用較少。結(jié)論腎?、裉?hào)方聯(lián)合霉酚酸酯對(duì)治療激素抵抗型腎病綜合征有效。

關(guān)鍵詞腎病Ⅰ號(hào)方；激素抵抗型腎病綜合征；霉酚酸酯

Effect of Shenbing Ⅰ Decoction Combined with Mycophenolate Mofetil in the Treatment of Steroid-resistant Nephrotic Syndrome

HU Weimin

ClinicalKidneyDiseaseProfessionalLevel2013GraduateStudents，IntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，ShaanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，ShaanxiXianyang712046，China

AbstractObjectiveTo explore the effect of Shenbing Ⅰ decoction combined with mycophenolate mofetil in the treatment of steroid-resistant nephrotic syndrome(SRNS).Methods76 patients with SRNS were randomly divided into treatment group and control group.Both groups received conventional western medical treatment.The patients in the treatment group were additionally administrated with Shenbing Ⅰ decoction.The levels of urine protein and plasma albumin before and after treatment were examined.Meanwhile，the overall curative effect rates were evaluated after treatment.ResultsCompared with control group，serum albumin level was significantly increased and urine protein content was decreased in the treatment group(P<0.05).The total effective rate in the treatment group was also better than that in the control group(P<0.05).And the side effect was lower than that of control group.ConclusionShenbing Ⅰ decoction combined with mycophenolate mofetil is effective in the treatment of SRNS.

Key wordsShenbing Ⅰdecoction；steroid-resistant nephrotic syndrome；mycophenolate mofetil

激素抵抗型腎病綜合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)是原發(fā)性腎病綜合征(primary nephritic syndrome，PNS)中常見的類型之一[1-2]，占PNS的10%～20%[3]，易反復(fù)和遷延不愈，此型足量激素(潑尼松1 mg/kg·d)治療8～12周無效，為難治性腎病綜合征之一[4]。病理表現(xiàn)光鏡下可見腎小球無明顯變化，近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性，免疫熒光陰性。電鏡下特征性改變是廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合、消失，但發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與T細(xì)胞功能紊亂有關(guān)[5-7]。葉琨等[8]研究顯示SRNS患者活動(dòng)期Treg/CD4下降。臨床上SRNS患者主要癥狀為長(zhǎng)期低清蛋白血癥、高脂血癥、水腫等，其中大量蛋白尿和低清蛋白血癥是本病的最基本特征[9]。西醫(yī)主要是利尿消腫、應(yīng)用免疫抑制劑、調(diào)節(jié)血脂、抗凝和抗血小板聚集等療法，卻仍缺乏特效的治療方法，但中醫(yī)藥在這方面有一定的優(yōu)勢(shì)。2014年1月—2015年9月本院應(yīng)用腎?、裉?hào)方聯(lián)合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)治療SRNS患者38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照的方法，將76例SRNS患者分為治療組和對(duì)照組各38例。治療組，其中男21例，女17例，年齡(56.5±5.6)歲；對(duì)照組，其中男20例，女18例，年齡(55.3±6.1)歲。2組在性別、年齡等一般臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《腎臟病與高血壓最新診斷與治療》[10]相關(guān)SRNS診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下：①大量蛋白尿(≥3.5 g/1.73 m2·24 h)；②低清蛋白血癥(血漿清蛋白≤30 g/L)；③水腫；④高脂血癥；⑤脂肪尿。其中①②為診斷的必備條件。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《腎內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案》[5]擬定，排除繼發(fā)性NS(毒素、過敏原和免疫接種)；新生物，如實(shí)體瘤、白血病、淋巴瘤及骨髓移植后的移植物抗宿主??；系統(tǒng)性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、全身性壞死性血管炎等；家族性及代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等；年齡<18歲或>80歲；妊娠期婦女；合并中重度高血壓、心、腦血管疾病、肝臟疾病、糖尿病、惡性腫瘤等其他疾病；酗酒或?yàn)E用藥物以及精神異常；近1個(gè)月內(nèi)使用激素或免疫抑制劑。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組適當(dāng)休息，預(yù)防和控制感染，進(jìn)食易消化、清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白等常規(guī)治療；潑尼松1 mg/kg·d，連用8周，然后緩慢減量(每1～2周減原用量的10%)，減至0.4～0.5 mg/kg·d時(shí)，改為隔日頓服，連用6個(gè)月，然后繼續(xù)減量至維持量連續(xù)用12個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用MMF 1.5～2.0 g/d，每日2次，口服，連續(xù)服用3～6個(gè)月。對(duì)于合并高脂血癥可單獨(dú)使用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A還原酶抑制劑或纖維酸類藥物；對(duì)于合并水腫的患者限鹽，應(yīng)用利尿藥緩慢消除水腫；有血栓形成的患者采用抗凝治療；對(duì)于合并高血壓患者采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療。

1.4.2治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腎?、裉?hào)方，組方生黃芪120 g，當(dāng)歸30 g，肉桂12 g，鹿角膠12 g，山茱萸12 g，牡蠣30 g，玉米須30 g，生白術(shù)20 g，豬苓20 g，白花蛇舌草30 g，薏苡仁30 g，仙靈脾18 g，丹參15 g，莪術(shù)10 g，生甘草10 g，加水400 ml(浸泡1 h)，文火煎煮20 min，取汁，再加水250 ml，文火煎煮15 min，取汁，2次取汁相混合至200 ml，每日1劑，每日2次，早晚空腹溫服100 ml。

1.5檢測(cè)指標(biāo)

觀察2組患者治療前后尿蛋白和血漿清蛋白的水平與毒副作用，評(píng)價(jià)總體療效。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]制訂。痊愈：癥狀消除，各項(xiàng)檢查正常，6個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀和體征明顯改善，各項(xiàng)檢查正常，90%>療效指數(shù)≥60%；有效：癥狀和體征改善，各項(xiàng)檢查明顯好轉(zhuǎn)，60%>療效指數(shù)≥30%；無效：癥狀和體征無明顯改善，各項(xiàng)檢查無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分/治療前積分]×100%，總有效率=[(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組尿蛋白和血漿清蛋白水平變化

與治療前比較，2組治療后尿蛋白明顯降低，治療組血漿清蛋白明顯升高(P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組治療后尿蛋白和血漿清蛋白改善顯著(P<0.01)。見表1。

表1　2組尿蛋白和清蛋白含量比較

與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組比較△△P<0.01

2.2 2組療效

與對(duì)照組比較，治療組療效明顯(P<0.05)。見表2。

表2　2組療效比較(n=38，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

2.32組治療后毒副作用

與對(duì)照組比較，治療組毒副作用明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療后毒副作用情況(n=38，例)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3討論

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)并不是一個(gè)獨(dú)立的腎臟疾病，而是一組有類似的臨床表現(xiàn)，是由腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白的通透性增高，大量血漿蛋白從尿中丟失產(chǎn)生的病理生理改變的綜合征[6，12]，按照對(duì)激素治療的反應(yīng)程度在臨床上分為激素敏感型、激素耐藥型及激素依賴型。SRNS是指NS患者使用常規(guī)劑量(1 mg/kg·d潑尼松)的激素治療8～12周無效，或初始激素治療有效，復(fù)發(fā)后再次使用無效的情況，50% SRNS患者5年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病，10年存活率僅為40%[13-14]。

中醫(yī)治療SRNS的主導(dǎo)思路，是在整體調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，探求中藥的增效減毒效果，減輕或糾正激素治療所產(chǎn)生的毒副作用。西醫(yī)采用激素治療，常常因激素傷陰化熱，陰虛內(nèi)熱，熱毒與水濕相合，進(jìn)一步增加了本病治療的難度與復(fù)雜性[15]。MMF是一種新型有效的免疫抑制劑，在體內(nèi)代謝為霉酚酸，通過抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶而減少鳥嘌呤核苷酸的合成，從而抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖。此病屬于祖國醫(yī)學(xué)“虛勞”、“水腫”的范疇[16]，是多種因素綜合作用的結(jié)果，尤以脾腎陽虛為本，兼夾血熱瘀毒內(nèi)蘊(yùn)多見。脾腎陽虛，導(dǎo)致水液代謝紊亂，水濕泛溢肌膚，流溢四肢，日久可致濕熱，瘀血兼夾為患。溫補(bǔ)腎陽藥物對(duì)激素有明顯的增敏作用。中醫(yī)辨證分型多表現(xiàn)寒熱虛實(shí)夾雜。以水濕，熱毒及瘀血等實(shí)邪阻滯為病變之標(biāo)，脾腎陽虛為本。治療大法當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、利水解毒、活血化瘀。方中黃芪為扶正固本的常用中藥，有明顯的利尿作用，黃芪通過調(diào)節(jié)腎小球疾病蛋白質(zhì)代謝紊亂，提高血漿清蛋白的水平，降低尿蛋白量；調(diào)節(jié)腎小球疾病脂質(zhì)代謝紊亂、糖代謝紊亂，在腎小球疾病的治療中發(fā)揮積極作用。黃芪配伍當(dāng)歸是常用的補(bǔ)氣養(yǎng)血活血藥物，方中玉米須、豬苓、薏苡仁利尿消腫，使?jié)駸岫拘皬男”愣?，給邪以出路，聯(lián)合清熱解毒藥白花蛇舌草、生甘草等使毒邪得清，加用丹參、莪術(shù)消除瘀滯，暢通脈絡(luò)，利水解毒、活血化瘀，使邪得清，方中肉桂、鹿角膠、山茱萸、仙靈脾溫補(bǔ)脾腎，湊“益火之源，以消陰翳”，本虛得以糾正，機(jī)體氣化功能恢復(fù)正常。

腎?、裉?hào)方聯(lián)合MMF對(duì)治療SRNS療效確切，一方面對(duì)免疫抑制劑起增敏作用；另一方面能減輕或糾正激素治療所產(chǎn)生的毒副作用，能很好的降低尿蛋白含量，提高血漿清蛋白含量，確保激素的安全撤減，減低SRNS復(fù)發(fā)率，優(yōu)于單純西藥治療。

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(收稿日期：2015-10-07)

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2016.01.006