劉硯青

雖然手術(shù)技術(shù)和傳統(tǒng)化療方案有所改進，但卵巢癌預(yù)后仍無顯著改善，晚期患者5年生存率不超過20%

2016年2月，美國一家地方法院一審裁定，某跨國醫(yī)療巨頭要向原告杰奎琳·?？怂辜胰酥Ц?200萬美元賠償。?？怂股邦净悸殉舶?，她聲稱這與自己30多年連續(xù)在外陰處使用爽身粉的習(xí)慣有關(guān)。

盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）、美國國家癌癥研究所（NCI）和美國化妝品成分評審委員會（CIR）等權(quán)威機構(gòu)曾明確指出，沒有充分證據(jù)證明滑石粉和卵巢癌有關(guān)。但不可否認的是，卵巢癌的確是全世界最致命的婦科惡性腫瘤。

來自亞洲癌癥研究基金會公布的報告顯示：雖然手術(shù)技術(shù)和傳統(tǒng)化療方案有所改進，但卵巢癌預(yù)后仍無顯著改善，晚期患者5年生存率不超過20%。

沉默的婦科殺手

據(jù)全國腫瘤防治研究辦公室及全國腫瘤登記中心2013年腫瘤登記工作總結(jié)顯示，中國內(nèi)地?zé)o論城市還是農(nóng)村，卵巢癌的整體發(fā)病率均排名第十;而在過去10年間，卵巢癌的發(fā)病率和死亡率分別增加了30%和18%，中國每年約有1.5萬名女性死于卵巢癌。

“雖然卵巢癌是婦科第三位常見癌，發(fā)病率低于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但它卻是婦科惡性腫瘤的首位死亡原因?！敝腥A醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會主任委員、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會候任主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任沈鏗告訴《瞭望東方周刊》，由于缺少有效的篩查方案，再加上早期患者并無明顯癥狀，有七成以上的病例在首次就診時便已到達晚期，另外有將近70%的患者都無法實現(xiàn)長期生存。

沈鏗指出，卵巢癌之所以成為婦科領(lǐng)域死亡率極高的惡性腫瘤，主要因為卵巢位置很深，出現(xiàn)病變不易在早期被發(fā)現(xiàn)，另外很多卵巢癌患者不僅對化療不夠敏感，甚至還會出現(xiàn)耐藥。

“卵巢位于盆腔腹腔里面，一般性檢查看不見、摸不著，甚至通過影像學(xué)也很難被發(fā)現(xiàn)。這是造成卵巢癌死亡率居高不下的最重要原因。”沈鏗告訴本刊記者，盡管宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率要高于卵巢癌，但由于這兩個位置出現(xiàn)病變后基本可以在早期被發(fā)現(xiàn)，加之宮頸癌篩查在婦科體檢中較為普遍，因此這兩種婦科惡性腫瘤的死亡率要明顯低于卵巢癌。

由于惡性腫瘤治療方法不斷改進，當(dāng)其他惡性腫瘤生存率不斷改善，正在逐漸轉(zhuǎn)成慢病時，卵巢癌現(xiàn)已成為世界上最致命的婦科惡性腫瘤。亞洲癌癥研究基金會公布的報告指出，全球每年約有22.5萬卵巢癌新發(fā)病例，死亡人數(shù)高達14萬人。

即使是在發(fā)達國家，卵巢癌的治療情況也不容樂觀。美國癌癥學(xué)會在2012年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，盡管卵巢癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率位列第九，但死亡率卻排名第四。

“我剛開始接觸婦科惡性腫瘤時，卵巢癌在我國的五年生存率接近30%，如今30多年過去了，這個數(shù)字只提高了不到5%?！鄙蜱H說，由于發(fā)現(xiàn)過晚，即使做過手術(shù)，卵巢癌也很容易復(fù)發(fā);另外有相當(dāng)一部分患者對化療不敏感，很容易出現(xiàn)耐藥，所以卵巢癌的治療效果始終不樂觀。

50～60歲屬高發(fā)年齡

既然卵巢癌如此兇險，到底哪些人屬于高危人群呢？

國際滋養(yǎng)細胞腫瘤學(xué)會執(zhí)行主席、中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任向陽告訴《瞭望東方周刊》，卵巢癌在中國的發(fā)病特點可以總結(jié)為“三個70%”：70%的病例在確診時已屬晚期;70%的患者生存期不足五年;70%都發(fā)生在五六十歲的圍絕經(jīng)期婦女（指婦女絕經(jīng)前后的一段時期）。

明明絕經(jīng)即意味著卵巢不再排卵、完成了工作使命，可為什么這個年齡段反倒會成為卵巢癌的高發(fā)期呢？

沈鏗對本刊記者表示，這個問題是醫(yī)學(xué)人士多年來都在認真研究的，盡管尚不能給出十分準確的解答，但業(yè)界普遍認為，這一現(xiàn)象應(yīng)該與圍絕經(jīng)期女性內(nèi)分泌改變有關(guān)。

他解釋說，雖然絕經(jīng)后卵巢不再排卵，開始出現(xiàn)功能減退，但由于卵巢是一種內(nèi)分泌器官，它和大腦、下丘腦及腦垂體處在一條縱軸線上，所以當(dāng)雌激素出現(xiàn)下降，中樞神經(jīng)司令部會出現(xiàn)負反饋效應(yīng)，分泌出一種促排卵激素去刺激卵巢排卵，強行命令已經(jīng)枯竭的卵巢繼續(xù)工作。在這種激素的強烈刺激之下，卵巢環(huán)境就有可能發(fā)生改變，甚至出現(xiàn)惡變。

“圍絕經(jīng)期女性的雌激素和孕激素在逐漸走低，而促排卵激素卻明顯增高，當(dāng)兩類激素處于不平衡狀態(tài)時，婦女就會出現(xiàn)更年期癥狀，如盜汗、失眠或是脾氣急躁。一旦這兩類激素慢慢趨于平衡，上述這些癥狀就會消失?！鄙蜱H說。

另外，子宮內(nèi)膜異位癥等婦科疾病也有可能引發(fā)卵巢癌。沈鏗指出，此類卵巢癌普遍對化療不敏感，容易產(chǎn)生耐藥;但因為患有子宮內(nèi)膜異位癥的病人會在婦科醫(yī)生處進行治療，因此即使出現(xiàn)癌變，往往也能在第一時間被發(fā)現(xiàn)。

向陽向本刊記者表示，在各類引發(fā)卵巢癌的危險因素中，遺傳因素應(yīng)該引起最高重視?！奥殉舶┦且环N具有顯著遺傳性的惡性腫瘤，約有23%的卵巢癌發(fā)生與遺傳性基因突變相關(guān)，其中65%～85%的遺傳性卵巢癌為BRCA基因胚系突變所致?！?/p>

兩成以上與遺傳有關(guān)

BRCA基因在2013年因好萊塢著名影星安吉麗娜·朱莉名聲大噪。同年5月，朱莉在署名文章《我的醫(yī)療選擇》中表示，自己已經(jīng)通過基因檢測，確定攜帶遺傳缺陷基因BRCA1，醫(yī)生估測她患上乳腺癌和卵巢癌的幾率分別為87%和50%，為此朱莉選擇接受保留乳房的預(yù)防性雙側(cè)乳腺切除術(shù)，以降低患癌風(fēng)險。

2015年3月，朱莉通過《紐約時報》再次宣布，由于擔(dān)心罹患卵巢癌，她已經(jīng)切除了雙側(cè)卵巢和輸卵管。

很多人在聽到朱莉的故事后，都誤以為BRCA基因是一種有問題的基因，實際上，BRCA是每個人都會攜帶的抑癌基因，它在調(diào)節(jié)細胞復(fù)制、DNA損傷修復(fù)、細胞正常生長方面可以起到重要作用。通俗點講，這個基因的存在意義就是幫助人類遠離癌癥。

然而，一旦這個調(diào)節(jié)細胞有序生長的基因存在缺陷、發(fā)生突變，它就會喪失抑制癌癥發(fā)生的重要功能。我們都知道，當(dāng)細胞開始無序瘋長，就極易形成惡性腫瘤。一般來說，BRCA突變類型可達數(shù)百種之多，這些與人體很多癌癥的發(fā)生都存在一定關(guān)系，其中關(guān)系最密切的當(dāng)屬乳腺癌和卵巢癌。

“臨床發(fā)現(xiàn)，有20%左右的卵巢癌發(fā)生和遺傳有關(guān)，其中絕大部分都源自BRCA基因突變?！毕蜿柛嬖V本刊記者，一個女人從出生到75歲，終生罹患卵巢癌的風(fēng)險是1.3%，也就是說平均每70個女人會有一人患上卵巢癌?！耙坏┧募易逯杏腥顺霈F(xiàn)BRCA基因突變，那么她患上卵巢癌的風(fēng)險將會大幅提高，通常BRCA1突變可以讓患病風(fēng)險達到40%，而BRCA2突變引發(fā)卵巢癌的幾率大約是11%”。

本刊記者在采訪中了解到，一項由多國學(xué)者共同開展的大型國際多中心前瞻性隊列研究顯示，BRCA1和BRCA2基因突變女性接受預(yù)防性卵巢切除可以降低80%的卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌患病風(fēng)險，并降低77%的死亡風(fēng)險。也就是說，BRCA1和BRCA2基因檢測是否呈現(xiàn)陽性，是決定女性是否應(yīng)當(dāng)進行預(yù)防性手術(shù)的有力證據(jù)。

“在基因醫(yī)學(xué)還沒出現(xiàn)的年代，我們沒辦法仔細將卵巢癌分類，所以絕大部分病例都是采取單一的治療方案?！鄙蜱H對本刊記者表示，當(dāng)醫(yī)學(xué)進入個體化醫(yī)療時代，按照不同的患者特征給予相應(yīng)治療時，所有的卵巢癌患者一旦確診都要進行BRCA基因檢測，如果檢查結(jié)果呈陽性，除了本人可以適時采取針對性的靶向治療，延長生存期，其一級女性親屬也應(yīng)進行基因檢測，明確自己是否屬于高危人群。

提早干預(yù)不是一刀切

朱莉效應(yīng)讓人們開始關(guān)注BRCA基因，更有不少女性主動提出要進行BRCA基因篩查。但在專家們看來，基因檢測成本極高，一般人群并不適用。

“歐美很多國家的治療指南上推薦，當(dāng)患者被確診為卵巢癌后，應(yīng)當(dāng)反過來進行基因檢測，看看是否存在BRCA基因突變。一旦存在，不僅可以對她進行個體化治療，還能夠及時發(fā)現(xiàn)身邊親屬的基因狀況?！毕蜿栒f，BRCA基因檢測絕不能是大海撈針，而應(yīng)從病人輻射到其一級女性親屬。

如果檢查發(fā)現(xiàn)BRCA基因出現(xiàn)突變，醫(yī)生通常會建議此類高危女性進行手術(shù)干預(yù)，比如像朱莉那樣把卵巢和輸卵管切除。但是術(shù)后女性的內(nèi)分泌功能會受到嚴重影響，造成完全的人工絕經(jīng)。雖然可以通過醫(yī)學(xué)手段實現(xiàn)激素替代，但目前尚無法確定此類預(yù)防性手術(shù)就可以讓女性徹底遠離癌癥。

“BRCA1、BRCA2陽性的女性，即使不會發(fā)生卵巢癌，也有可能出現(xiàn)腹膜癌、輸卵管癌、結(jié)腸癌等腹腔惡性腫瘤?！鄙蜱H表示，醫(yī)學(xué)講求以人為本，雖然預(yù)防性的器官切除術(shù)可以在理論上對女性提供生命保護，但是否可以確保其終身無礙，還需要時間來證明。

沈鏗認為，目前最好的辦法是通過患者發(fā)現(xiàn)高危人群，并對這些人進行密切監(jiān)視，一旦發(fā)現(xiàn)器官出現(xiàn)癌前病變，就要立刻進行干預(yù)處理。

“以前手術(shù)量似乎是評價一個醫(yī)生水平的重要標準，但是現(xiàn)在這種觀念正在發(fā)生變化，我們正在從一味切除向盡量保住功能的方向轉(zhuǎn)變。”沈鏗說，雖然激素替代等治療方法可以一定程度緩解卵巢切除術(shù)所帶來的內(nèi)分泌問題，但個性化治療的最終目的絕非手術(shù)，而是提高人們的生活質(zhì)量。

“卵巢癌之所以成為婦科惡性腫瘤第一殺手，就是因為發(fā)現(xiàn)太晚。如果我們可以通過基因檢測發(fā)現(xiàn)高危人群，做到提早管理，也能大幅降低卵巢癌的發(fā)病率和死亡率?！鄙蜱H說。