楊磊，張海燕，吳明燦

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000

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松果體區(qū)腫瘤的臨床研究進展

楊磊，張海燕，吳明燦

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖北 荊州 434000

松果體區(qū)腫瘤為一類具有較大組織學(xué)異質(zhì)性以及治療反應(yīng)性的腫瘤，包括來源于松果體以及侵犯三腦室后部、四疊體池的腫瘤，腫瘤病理類型多樣。主要治療方式包括手術(shù)切除以及輔助放化療。通過分析國內(nèi)外相關(guān)文獻，綜述了松果體腫瘤的病理學(xué)特征、手術(shù)策略以及手術(shù)治療發(fā)展史。

松果體腫瘤；手術(shù)切除；化療

松果體腫瘤為一類具有較大組織學(xué)異質(zhì)性以及治療反應(yīng)性的腫瘤，外科手術(shù)以及輔助治療的進步，已經(jīng)使得手術(shù)策略在這類少見腫瘤治療中的作用顯得越來越重要。顯微外科手術(shù)技術(shù)的成熟以及使用立體定向引導(dǎo)手術(shù)已經(jīng)改善了組織病理學(xué)診斷的精確性，并且使治療變得更為容易。多學(xué)科的綜合治療方案正在使越來越多高度惡性腫瘤的臨床結(jié)果得到改善，而最大程度活檢組織的獲得提供了較準確的病理學(xué)診斷依據(jù)，使輔助治療得以準確進行。

1 病理學(xué)特征

松果體腫瘤是由一系列組織病理學(xué)不同的腫瘤組成，從而產(chǎn)生了臨床治療方案的差異。其組織病理學(xué)不同主要是源于松果體腺以及周圍結(jié)構(gòu)組織細胞的不同。正常的松果體腺主要是由松果體實質(zhì)細胞、星形細胞以及交感神經(jīng)元細胞組成，毗鄰松果體的有室管膜細胞、蛛網(wǎng)膜細胞以及神經(jīng)膠質(zhì)細胞。所以，松果體區(qū)腫瘤的構(gòu)成包括了室管膜細胞瘤、星形細胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、松果體實質(zhì)細胞瘤以及腦膜瘤。此外，松果體正中線位置原始生殖細胞的殘余可以導(dǎo)致生殖細胞瘤的發(fā)生。而診斷的難度常常是源于從良性至惡性以及中間細胞亞型的不同。

2 術(shù)前評估

標準的術(shù)前評估包括了高分辨率的MRI以及生殖細胞生物標志的分析。高分辨的MRI雖然不能提供特異的組織病理學(xué)特征，但其可以提供腫瘤與周圍組織的關(guān)系，以及判斷腦積水的程度。生殖細胞腫瘤學(xué)標記包括了血液及腦脊液中β-HCG、α-甲胎蛋白的變化。對于高度惡性的生殖細胞腫瘤來說，一項或者兩項生物學(xué)標記的異常是具有極其特異性的[1]。對于這類病人，放療和化療可能是必要的治療方案，而手術(shù)切除并非必要。

3 手術(shù)策略

外科手術(shù)治療可以解決以下幾個問題：①良性腫瘤最佳的治療方式；②可以在惡性腫瘤放療或化療前減少細胞數(shù)量；③可以解決化療后細胞殘余的問題。對于良性以及低度惡性的腫瘤，根治性切除為比較合適的一種治療方案，比如腦膜瘤、松果體細胞瘤、表皮樣瘤以及成熟畸胎瘤。除了生殖細胞腫瘤之外，其他惡性松果體區(qū)腫瘤對放療的反應(yīng)性較差，但可以通過手術(shù)降低腫瘤負荷。外科手術(shù)的另一個重要目的是糾正梗阻性腦積水。手術(shù)治療方式包括幕下小腦上入路、枕下小腦幕入路等，而最佳的手術(shù)治療方式主要依賴于腫瘤解剖學(xué)特點的不同。此外，外科醫(yī)生的經(jīng)驗水平以及對手術(shù)方式的偏好也是值得考慮的問題。

3.1 手術(shù)入路發(fā)展過程

Dandy報道第1例完整切除松果體腫瘤方法—經(jīng)胼胝體入路(interhemispheric transcallosal approach，IHTC)。其他外科醫(yī)生應(yīng)用了該手術(shù)方式，并認為可以完整切除腫瘤，但是他們報道的病人均在手術(shù)后不久死亡，手術(shù)當時因沒有足夠的影像學(xué)支撐，任何完整切除的斷言均是不確切的。不良的手術(shù)結(jié)果使得手術(shù)方式在不斷的改進，Van Wagenen在1931年報道了次全切除松果體腫瘤的方法-經(jīng)右頂葉和側(cè)腦室實施經(jīng)皮層-側(cè)腦室入路切除松果體區(qū)腫瘤。Horrax在1937年對Dandy手術(shù)方式進行改進，需要將枕葉切除，從而可以更大的暴露腫瘤空間。但這些手術(shù)方式并未很大程度改善患者的預(yù)后，例如，1959年Kunicki報道了8例使用Dandy術(shù)式切除腫瘤的方法，2例死于手術(shù)，2例死于術(shù)后2年內(nèi)，1例出現(xiàn)了偏盲。這些不良的手術(shù)結(jié)果與放療的成功結(jié)果形成了較明顯的對比。而東亞的一些國家，生殖細胞腫瘤大約占松果體腫瘤的60%～70%，放療聯(lián)合分流術(shù)成為當時最普遍的手術(shù)方式[2]，但該種治療方案在放療耐受的病人中無效且導(dǎo)致病人接受了不必要的放療，尤其是良性和低級別的腫瘤。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是安全、有效的Krause幕下小腦上入路以及Poppen枕下小腦幕入路重新詮釋了外科根治性切除的重要性。同時，這些外科手術(shù)治療的進步也揭示腫瘤病理學(xué)診斷以及個體化治療的重要性。

3.2 治療腦積水的外科策略

對于已經(jīng)發(fā)生梗阻性腦積水的絕大多數(shù)病人來說，內(nèi)鏡下第三腦室造口引流術(shù)可能為最佳的手術(shù)治療方案之一。此種治療方式安全、有效，較腦室-腹腔分流術(shù)更受人喜歡，除非腫瘤已經(jīng)占據(jù)了第三腦室的底部。腦室-腹腔分流術(shù)感染發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致分流過度和硬膜下血腫的發(fā)生，使其未能成為最佳的治療腦積水的方式。對于輕度的腦積水在腫瘤切除之前可以使用較簡單的腦室外引流來解決。

3.3 Krause幕下小腦上入路

幕下小腦上入路是目前最普遍應(yīng)用的手術(shù)方式之一。其具有以下優(yōu)勢：可以通過小腦背部與小腦幕之間的解剖通道提供一個直接的手術(shù)通道[3]，此種手術(shù)治療方式使得腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)以及深靜脈的分離更加容易，這也是外科手術(shù)過程中難度最大的一點。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長入三腦室, 最適用經(jīng)幕下小腦上入路[4]。坐位是幕下小腦上入路最常用的手術(shù)體位，其可以通過重力作用從而使手術(shù)的切除簡單化，且可以使手術(shù)區(qū)域靜脈血流量減少。坐位手術(shù)最大的風險是空氣栓塞[4]，由于坐位時包括靜脈竇、導(dǎo)血管在內(nèi)的頭部靜脈壓下降，靜脈出血減少，小的破口不易察覺。因此，從切開頭皮、顱骨鉆孔、硬腦膜、橋靜脈到切除腫瘤的任何環(huán)節(jié)均有發(fā)生空氣栓塞的可能。術(shù)中在行靜脈操作剪斷時，先行電灼處理，且術(shù)中行呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測，為防止空氣栓塞提供有效的保障。PETCO2作為一種較新的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，具有高度的靈敏性。PETCO2可反映病人的代謝、通氣和循環(huán)狀態(tài)，當發(fā)生空氣栓塞時，肺灌流量減少, PETCO2表現(xiàn)為突然下降[5，6]。其他可能的相關(guān)風險發(fā)生較少，比如硬膜下血腫以及皮質(zhì)塌陷。此種手術(shù)方式對于外科醫(yī)生來說相對舒適。病人的體位可以在不同的手術(shù)方式之間互換，俯臥位和坐位相結(jié)合產(chǎn)生了Concorde體位，此體位可能在小兒病人中應(yīng)用較多。

3.4 Poppen枕下小腦幕入路

幕上入路包括了枕下小腦幕入路以及經(jīng)胼胝體入路。此種手術(shù)入路可以提供較廣闊的腫瘤暴露空間，常常用于腫瘤向上生長或者向側(cè)面生長的時候。此種手術(shù)治療方式的缺點是遭遇疊壓在腫瘤之上的深靜脈，需要外科醫(yī)生避免損傷。枕下小腦幕入路要求抬起、推開枕葉，但是一旦小腦幕分離，就會較好的暴露松果體區(qū)。經(jīng)胼胝體入路要求牽開頂葉，且常要犧牲橋靜脈來獲得手術(shù)通道。

枕下小腦幕入路為Horrax在1937年被首次描述，被Poppen在20世紀60年代以及Jamieson在1971年經(jīng)過改良，手術(shù)體位的選擇包括坐位、俯臥位、concorde體位以及3/4俯臥位等，后者被多數(shù)人喜歡是源于其重力輔助的枕葉暴露。Ausman等報道了一種改良的枕-頂經(jīng)小腦幕入路達到松果體區(qū)，在該手術(shù)入路中，體位為3/4俯臥位或者與地面呈45°。在這種手術(shù)方式中，相比其他手術(shù)方式，顱骨的枕下部分很容易被抬起，且骨瓣很容易被翻轉(zhuǎn)，此種手術(shù)方式可極好的暴露松果體區(qū)，接近中腦、小腦蚓上部以及第三腦室，而且有更足夠的空間接近胼胝體壓部以及右側(cè)腦室。他們在13例患者中應(yīng)用了該體位，且發(fā)現(xiàn)其不僅具有之前別的手術(shù)方式的優(yōu)勢，且沒有缺陷, 可降低坐位引起的氣顱發(fā)生危險。他們不斷的嘗試此種手術(shù)方式，將枕葉以及胼胝體壓部的損傷降到最低，且對視力以及語言的影響可以得到避免。枕葉損傷可能引起術(shù)后患者的同側(cè)偏盲，而這種并發(fā)癥常常在半坐位枕葉小腦幕入路術(shù)后[7，8]。坐位可以獲得較清楚的手術(shù)區(qū)域，將靜脈充血減輕到最低，避免手術(shù)過程中受到損傷。

總之，外科手術(shù)切除可以明顯改善多數(shù)松果體腫瘤患者的臨床預(yù)后，尤其是良性、低級別松果體腫瘤。而對于惡性生殖細胞腫瘤以及一些惡性松果體細胞瘤，手術(shù)切除的臨床獲益并未完全研究清楚，但可能是獲益的。外科手術(shù)的進步，神經(jīng)外科麻醉技術(shù)以及術(shù)后ICU管理的改善，顯著降低了患者的病死率，明顯改善了松果體區(qū)腫瘤患者的臨床預(yù)后。但是，這些外科手術(shù)方式的選擇還需要在遠期的臨床研究中得到進一步的發(fā)展，需要更多的臨床經(jīng)驗以及更精確的判斷。新型手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，比如內(nèi)窺鏡檢查術(shù)以及立體定位性放射外科手術(shù)可能會使松果體區(qū)腫瘤患者的臨床預(yù)后得到越來越大的改善[9，10]。

[1]B?hrnsen F, Enders C, Ludwig H C, et al.Common molecularcytogenetic alterations in tumors originating from the pineal region[J]. Oncol Lett, 2015, 10(3)：1853～1857.

[2] Shibamoto Y,Sasai K, Oya N,et al. Intracranial germinoma: radiation therapy with tumor volume-based dose selection[J]. Radiology,2001(218)：452.

[3] 高文宏, 金保山, 李憲國,等. 幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].長江大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2011,8(4)：145～146.

[4]牟磊, 秦軍, 段波,等. 幕下小腦上入路治療松果體區(qū)腫瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015,20(4)：168～169.

[5]楊明華, 林智平, 葉允榮.不同潮氣量機械通氣下肺癌根治術(shù)病人動脈血二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳分壓的關(guān)系[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2006, 26(1)：86～87.

[6]黃玲，黃冰. 呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用與研究進展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007(24)：274～276.

[7] Hart M G, Santarius T, Kirollos R W. How I do it?pineal surgery: Supracerebellar infratentorial versus occipital transtentorial[J]. Acta Neurochir (Wien) ，2013(155)：463～467.

[8] Azab W A,Nasim K,Salaheddin W.An overview of the current surgical options for pineal region tumors[J].Surg Neurol Int, 2014,(5)：39.

[9] Kulwin C, Matsushima K, Malekpour M, et al.Lateral supracerebellar infratentorial approach for microsurgical resection of large midline pineal region tumors: techniques to expand the operative corridor[J]. J Neurosurg, 2016, 124(1):269～276.

[10] Ahmed A I, Zaben M J, Mathad N V,et al. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors[J].World Neurosurg, 2015, 83(4): 543～547.

[編輯] 何勇

2016-07-10

國家自然科學(xué)基金(81571242)。

楊磊(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作；通信作者：吳明燦，773916832@qq.com。

R739.41

A

1673-1409(2016)36-0085-03

[引著格式]楊磊，張海燕，吳明燦.松果體區(qū)腫瘤的臨床研究進展[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(36):85～87.