陳谷才，劉　剛，劉進(jìn)南，郭李斌，王源汗，錢　偉，曹樹海

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·短篇論著·

前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨干中下段粉碎性骨折的臨床分析

陳谷才，劉剛，劉進(jìn)南，郭李斌，王源汗，錢偉，曹樹海

目的探討經(jīng)皮前側(cè)入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)治療肱骨干中下段骨折的臨床方法和療效。方法回顧性分析2008年4月～2013年10月采用經(jīng)皮前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療20例肱骨干中下段閉合性粉碎性骨折臨床資料，男性16例，女性4例；平均年齡47.3歲(33～62歲)，觀察治愈率、平均愈合時(shí)間等，采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(UCLA)標(biāo)準(zhǔn)和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肩肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者切口均Ⅰ期愈合，橈神經(jīng)功能術(shù)后無(wú)惡化，骨折愈合時(shí)間平均為18周，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示：優(yōu)18例，良2例。結(jié)論在肱骨干中下段經(jīng)前側(cè)入路的MIPPO技術(shù)安全、易操作，嚴(yán)格的病例篩選是MIPPO技術(shù)治療成功的前提。

肱骨干骨折; 內(nèi)固定; 橈神經(jīng)； 微創(chuàng)

【Key words】humeral shaft fracture; internal fixation; radial nerve; minimally invasive

近年來(lái)，由于對(duì)過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)不斷反思，骨折的治療理念也不斷更新，采用間接復(fù)位技術(shù)，盡量減少對(duì)骨折部位血供及本身的影響，以期達(dá)到生物學(xué)固定已成為共識(shí)。肱骨骨折由于解剖上的特殊性，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)應(yīng)用報(bào)道甚少。筆者2008年4月～2013年10月對(duì)20例肱骨干中下段骨折的患者施行經(jīng)肱骨前側(cè)入路MIPPO技術(shù)，并對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行分析。

臨床資料

1一般資料

本組20例，均為肱骨中下段粉碎性骨折。男性16例，女性4例；平均年齡47.3歲(33～62歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)為閉合性骨折，術(shù)前橈神經(jīng)功能完好，且除外病理性骨折、骨質(zhì)疏松及合并有嚴(yán)重心肺疾患影響手術(shù)效果的患者。骨折分型按照AO分型：B2型15例，C1型5例。20例全部采用前側(cè)入路。

2手術(shù)方法

取仰臥位，臂叢麻醉或全麻。近端切口位于肱骨近端前外側(cè)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)和三角肌的中部前內(nèi)側(cè)2～3cm，遠(yuǎn)端切口位于肘上約3cm處找到肱二頭肌和肱肌間隙，長(zhǎng)3～5cm，將肱二頭肌牽向前內(nèi)側(cè)方，顯露肱肌并劈開(kāi)肱肌纖維至骨膜外。用骨膜剝離器沿肱骨前緣并緊貼骨皮質(zhì)由兩端向骨折端剝離，不顯露骨折端，做一骨折外隧道，選擇足夠長(zhǎng)鎖定加壓鋼板(LCP)采用逆行插入，即鋼板自遠(yuǎn)端切口插入，經(jīng)肱二頭肌外側(cè)肌纖維下間隙骨膜外跨越骨折斷端。鋼板置于肱骨干前緣，遠(yuǎn)端置于冠狀窩上緣。鋼板置入后在皮外以相同長(zhǎng)度鋼板為參照模板進(jìn)行螺絲釘固定，術(shù)中保持前臂旋后位可使橈神經(jīng)遠(yuǎn)離鋼板，避免損傷。骨折遠(yuǎn)近端各擰入2～3枚鎖定螺釘，固定6層皮質(zhì)。以中性方式固定，無(wú)需加壓。要求骨折處對(duì)線良好，無(wú)成角，旋轉(zhuǎn)。術(shù)中不做橈神經(jīng)探查。常規(guī)關(guān)閉切口，術(shù)后傷肢無(wú)需外固定，3～5d后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。

結(jié)　果

術(shù)后所有患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后橈神經(jīng)功能同術(shù)前相比無(wú)改變，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷。20例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～20 個(gè)月，平均14個(gè)月。X線片示術(shù)后骨折達(dá)骨性愈合時(shí)間平均為18(16～28)周。末次隨訪美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(UCLA)(33.1±2.4)分。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)顯示：優(yōu)18例，良2例；平均97.6分(92～100分)。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲115°～135°，伸直0°～10°。

討　論

1肱骨中下段骨折不同固定選擇比較

肱骨干中下段骨折由于解剖的因素，多有明顯的移位，常需手術(shù)治療[1]，常用的手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘技術(shù)、鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定。盡管髓內(nèi)釘技術(shù)有著理論上的優(yōu)勢(shì)，但在肱骨骨折的治療中，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致橈神經(jīng)損傷及肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，同時(shí)可能導(dǎo)致肩袖、崗上肌、肩峰下滑囊等損傷。對(duì)于肱骨干中下段骨折出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘鎖定困難內(nèi)固定失效，臨床效果并不令人滿意。而傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)為追求堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位需廣泛切開(kāi)并剝離軟組織，從外側(cè)復(fù)位或放置鋼板需切斷三角肌止點(diǎn)，顯露橈神經(jīng)，增加了橈神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，干擾了骨折的愈合，增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外切口感染、復(fù)位丟失、醫(yī)源性的橈神經(jīng)損傷也不容忽視[3]。外固定支架固定穩(wěn)定性不及鋼板，鎖定鋼板作為內(nèi)固定支架其穩(wěn)定性明顯優(yōu)于外固定支架，且無(wú)外固定支架釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)。

2鋼板置于前方的可行性

肱骨周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其近段前側(cè)有肌皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肱動(dòng)脈和肱靜脈通過(guò)，中1/3段后側(cè)有橈神經(jīng)通過(guò)，行走于肱骨干下1/3外側(cè)。肱骨干本身形態(tài)也較復(fù)雜，中段以上為圓形且較粗，至下1/3段逐漸變成扁三角形，并稍向前傾。Livan和Belangero等[4]通過(guò)研究認(rèn)為肱骨干前方骨面平整，表面覆蓋肱肌和肱二頭肌，沒(méi)有重要的血管和神經(jīng)通過(guò)，是手術(shù)的安全區(qū)，適合鋼板固定。對(duì)骨折而言，MIPPO技術(shù)不干擾骨折部位血供，通過(guò)間接復(fù)位，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板進(jìn)行骨折端橋接固定，與傳統(tǒng)方法相比，在促進(jìn)骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率，減少自體骨移植等方面，已經(jīng)顯示出其優(yōu)越性[4-5]。LCP是MIPPO的理想工具[6],板與螺釘鎖定使得LCP具有成角穩(wěn)定性，可以代替髓內(nèi)針應(yīng)用于骨干骨折的治療。在臨床應(yīng)用時(shí)作為一個(gè)彈性固定的內(nèi)支架，從而避免了對(duì)骨膜的直接壓迫，保護(hù)了骨折局部的生物學(xué)環(huán)境，有利于骨折的愈合。LCP與MIPPO技術(shù)結(jié)合可以最大限度地保護(hù)軟組織的血供并且在生物力學(xué)方面表現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7-8]。MIPPO技術(shù)的應(yīng)用減少骨折端血供的進(jìn)一步破壞，骨折內(nèi)環(huán)境得到最大保護(hù)，能夠早期愈合。由于鋼板位于肱肌深面，手術(shù)對(duì)前臂屈肌群的影響小，將鋼板前置而避免對(duì)橈神經(jīng)的顯露、牽拉等干擾。前入路MIPPO技術(shù)固定創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，入路簡(jiǎn)單安全，可將鎖定鋼板置于肱骨的前側(cè)，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，是一種理想的手術(shù)方式。

3手術(shù)體會(huì)

(1)手術(shù)的關(guān)鍵是糾正骨折的軸線，矯正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)長(zhǎng)度，然后上肢旋后狀態(tài)下由助手持續(xù)牽引，靠結(jié)構(gòu)完整的肌肉及軟組織的張力形成的合頁(yè)效應(yīng)來(lái)維持骨折斷端的基本復(fù)位，無(wú)需為了解剖復(fù)位而顯露探查橈神經(jīng)。(2)無(wú)需顯露粉碎的部分，對(duì)極不穩(wěn)定的骨折段可在透視下用克氏針撬剝或輔助小切口手指行骨膜外復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。(3)鋼板的選擇上長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)，橋接的原則是需達(dá)骨折段長(zhǎng)度的2～3倍，以分散鋼板的應(yīng)力，降低失敗風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)盡量保證在遠(yuǎn)近主骨至少有2～3枚螺釘有效固定，使遠(yuǎn)近端固定力量均衡具有合適的穩(wěn)定性。(4)對(duì)于鋼板需延伸到干骺端的患者，將鎖定鋼板的遠(yuǎn)或近端做適當(dāng)?shù)乃苄?，即可借助鋼板間接復(fù)位，又可減少固定造成的丟失。應(yīng)用MIPPO技術(shù)對(duì)肱骨干骨折進(jìn)行固定是近幾年一種新興骨折固定技術(shù)，是對(duì)于不適合進(jìn)行髓內(nèi)針固定的骨折類型微創(chuàng)固定的一個(gè)補(bǔ)充。對(duì)肱骨中下段骨折進(jìn)行固定，此法比髓內(nèi)針在生物力學(xué)上有固定優(yōu)勢(shì)[9]。

前側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療肱骨干中下段粉碎性骨折，此方法避開(kāi)了橈神經(jīng)，入路安全，內(nèi)固定穩(wěn)定，不剝離骨膜，對(duì)骨折端干擾小，骨折愈合率高。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures

CHENGu-cai,LIUGang,LIUJin-nan,GUOLi-bin,WANGYuan-han,QIANWei,CAOShu-hai

(Department of the Second Orthopedics,Second People’s Hosptial of Qujing Central,Qujing655000,China)

ObjectiveTo discuss the clinical approaches and effects of minimally invasive percutaneous plate ostosynthesis(MIPPO) technique via anterior approach in the treatment of middle-distal humeral shaft fractures. MethodsA retrospective analysis was performed on 20 patients(16 males and 4 females, aged from 33-62 years with an average of 47.3 years) undergoing MIPPO technique from Apr.2008 to Aug.2009 for the treatment of closed middle-distal humeral shaft fractures. The curative rate and mean healing time were observed. The functions of the affected shoulder and elbow were assessed with the UCLA and the Mayo elbow performance score system respectively. ResultsAll the wounds healed primarily and there was no iatrogenic radial nerve palsies after surgery. The average bone healing time was 18 weeks.According to the UCLA shoulder score system,all the wounds were excellent. The Mayo elbow performance score system showed that the scores were excellent in 18 patients,and good in 2 patients. ConclusionThe MIPPO technique via anterior approach applied for the treatment of middle-distal humeral shaft fractures is more advisable for its greater safety and feasibility. Strict screening of the indications and the precision of surgical precedures are the prerequisites for the successful treatment with the MIPPO technique.

1009-4237(2016)05-0298-02

655000 云南，曲靖市第二人民醫(yī)院骨二科

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.012

2015-04-29；

2015-09-07)