孔維敏，楊圣楠，朱元媛，周歡歡，樓青青

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京　210023；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京　210046)

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非酒精性脂肪性肝病患者抗阻運(yùn)動(dòng)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

孔維敏1，楊圣楠1，朱元媛1，周歡歡1，樓青青2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京210023；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210046)

摘要：目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者的干預(yù)效果。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、Pubmed、Embase、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于非酒精性脂肪性肝病患者抗阻運(yùn)動(dòng)的相關(guān)對(duì)照研究，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索年限從建庫至2015年4月。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取。結(jié)果納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和1個(gè)類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共135例患者為研究對(duì)象。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果表明，4個(gè)研究的總體質(zhì)量水平均不高。由于有2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究無法獲得干預(yù)后數(shù)據(jù)，1個(gè)研究不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所以本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無法進(jìn)行Meta分析，僅采用描述性分析。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)可降低非酒精性脂肪性肝病患者的體質(zhì)量和脂肪量，并增加肌肉量，同時(shí)可改善胰島素抵抗和肝臟脂肪變性的程度。結(jié)論抗阻運(yùn)動(dòng)可以作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種補(bǔ)充形式，對(duì)非酒精性脂肪性肝病患者的治療有幫助。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝；抗阻運(yùn)動(dòng)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.003

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種除過量飲酒和其他明確損肝因素所致的、以肝臟脂肪積聚為主要病理表現(xiàn)的慢性肝臟疾病[1]。NAFLD的患病率越來越高，目前大約占世界人口的30%[2]。雖然NAFLD不屬于惡性疾病，但相對(duì)于正常人群來說，NAFLD患者的肝臟結(jié)局如肝硬化、肝癌的發(fā)生概率更高[3]。相關(guān)調(diào)查研究顯示，飲食攝入能量過多和活動(dòng)減少是其主要誘因[4-5]，因此不良生活方式的糾正是治療的關(guān)鍵。近年來，有氧運(yùn)動(dòng)作為一種可行的治療方式，其效果得到越來越多人的認(rèn)可，逐漸在人群中普及?？棺柽\(yùn)動(dòng)[6]是肌肉在克服外來力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程，常被稱為力量運(yùn)動(dòng)，相對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心肺功能的要求更低。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)其對(duì)NALFLD患者也會(huì)產(chǎn)生有利影響[7]。為了更全面客觀的探究抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的干預(yù)效果，本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法全面收集NAFLD患者實(shí)施抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)資料，旨在為臨床上NAFLD運(yùn)動(dòng)研究提供理論參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究設(shè)計(jì)NAFLD患者抗阻運(yùn)動(dòng)的對(duì)照試驗(yàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)和類隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi randomized controlled trial，q-RCT)。

1.1.2研究對(duì)象18周歲以上、符合2010年NAFLD診療指南[8]的NAFLD患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)各種感染、應(yīng)激、腫瘤及其他免疫性疾病，運(yùn)動(dòng)禁忌證如嚴(yán)重高血壓、腎病等患者，試驗(yàn)基線和結(jié)局等相關(guān)數(shù)據(jù)不能從發(fā)表的文獻(xiàn)中提取或數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的形式不是均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

1.1.4干預(yù)措施以鍛煉肌肉，增加肌肉力量為主要目的的抗阻運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如啞鈴、彈力帶。對(duì)照組包括常規(guī)治療對(duì)照和空白對(duì)照。

1.1.5結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)為體質(zhì)量、血壓、血脂、肝酶、身體脂肪量和肌肉量、肝臟脂肪含量、胰島素抵抗。其中血脂包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C))。肝酶包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT))。含有上述指標(biāo)之一的文獻(xiàn)均可納入。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、Pubmed、Embase、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫上公開發(fā)表的關(guān)于NAFLD抗阻運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究，檢索年限從建庫至2015年4月。關(guān)鍵詞包括：resistance/resistive/weight lifting/strength、exercise*/train*/physical activity、抗阻/力量/阻力、運(yùn)動(dòng)/訓(xùn)練/活動(dòng)等，語言為中文和英文。同時(shí)，查看文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)以及運(yùn)動(dòng)相關(guān)綜述進(jìn)行“滾雪球”式進(jìn)一步檢索。

1.3質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位研究者分別獨(dú)立完成，首先每人按照Cochrane 手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定并分級(jí)，項(xiàng)目包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法(主要是相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)者盲)、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚(主要為基線可比性)6個(gè)項(xiàng)目。在獨(dú)立評(píng)鑒完成后，2位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧將咨詢第3位研究者。資料提取由另一位研究者負(fù)責(zé)，包括研究基本情況，即文章作者和年份、樣本量、研究的場(chǎng)所、干預(yù)的內(nèi)容、對(duì)照類型、干預(yù)及隨訪的時(shí)間、病例流失率和流失原因、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究間是否存在臨床異質(zhì)性進(jìn)行判斷，如存在臨床異質(zhì)性，則僅進(jìn)行描述性分析，不進(jìn)行Meta分析，反之則進(jìn)入下一步驟。通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性，如果P≥0.1、I2<50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型；如果P<0.1、I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析。對(duì)連續(xù)性資料，如采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)進(jìn)行分析；如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)進(jìn)行分析；對(duì)分類資料，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(Relative Risk，RR)值。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果和納入研究的一般情況初檢出相關(guān)文獻(xiàn)268篇，均為英文。剔除重復(fù)的文獻(xiàn)56篇，納入212篇；通過閱讀文題、摘要后，剔除與主題無關(guān)、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或無對(duì)照組的文獻(xiàn)187篇，納入25篇；通過閱讀全文剔除研究設(shè)計(jì)不符、干預(yù)措施或?qū)φ战M設(shè)計(jì)描述不清、不能獲取全文和數(shù)據(jù)匯報(bào)不充分的文獻(xiàn)21篇，最終納入文獻(xiàn)4篇[7,10-12]，共135例患者，其中3篇是RCT，1篇是q-RCT。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。由于有2個(gè)RCT研究無法獲得干預(yù)后數(shù)據(jù)，1個(gè)研究不是RCT，所以本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無法進(jìn)行Meta分析，僅采用描述性分析。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖

納入研究研究對(duì)象/例試驗(yàn)組/對(duì)照組干預(yù)措施對(duì)照措施干預(yù)持續(xù)時(shí)間結(jié)局指標(biāo)結(jié)局結(jié)局評(píng)定時(shí)間Jakovljevic等[10](2013)9/8抗阻運(yùn)動(dòng)常規(guī)教育2個(gè)月③③(-)基線、2個(gè)月Zelber-Sagi等[11](2014)33/31抗阻運(yùn)動(dòng)伸展運(yùn)動(dòng)3個(gè)月①~⑧①②④⑤⑥均(+)③⑦⑧均(-)基線、3個(gè)月Hallsworth等[7](2011)11/8抗阻運(yùn)動(dòng)常規(guī)教育2個(gè)月①②④⑥⑦⑧①(+)②④⑥⑦⑧均(-)基線、2個(gè)月Kawaguchi等[12](2011)12/23肌肉主動(dòng)和被動(dòng)收縮常規(guī)教育3個(gè)月①②④⑤⑦⑧①②④⑦⑧均(+)⑤(-)基線、3個(gè)月

注：①肝臟脂肪含量 ②體質(zhì)量 ③血壓 ④身體脂肪量 ⑤身體肌肉量 ⑥血脂⑦肝酶 ⑧胰島素抵抗。結(jié)果(+)代表試驗(yàn)組的結(jié)局指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(-)代表差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[9]，納入的4篇研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等(B級(jí))，具體質(zhì)量評(píng)價(jià)條目和結(jié)果見表2。由于很難做到患者、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。4篇研究資金來源均為科研基金。

表2　納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3抗阻運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容和方法納入的4篇研究中，均詳細(xì)描述了抗阻運(yùn)動(dòng)的形式，持續(xù)時(shí)間，訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度和每次干預(yù)時(shí)間?？棺柽\(yùn)動(dòng)的形式包括：電刺激腿部肌肉被動(dòng)收縮，屈二頭肌，擴(kuò)張胸肌，伸展腿部、肩部肌肉，伸三頭肌和側(cè)拉身體。運(yùn)動(dòng)一般持續(xù)8～12周，每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間19～60 min，頻率從每周2次到每周3次，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大強(qiáng)度的50%～70%。運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)所主要包括醫(yī)院康復(fù)中心和社區(qū)健身活動(dòng)中心兩類。4篇研究報(bào)道了患者的依從性為78.05%～100.00%。

2.4不良事件Zelber-Sagi等[11]的研究中發(fā)生了3例不良事件：抗阻運(yùn)動(dòng)組2例因膝蓋和肩部疼痛退出，對(duì)照組1例因背痛退出。

2.5對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響

2.5.1對(duì)體質(zhì)量的影響3個(gè)研究共計(jì)118例患者比較了兩組間體質(zhì)量。2個(gè)研究指出抗阻運(yùn)動(dòng)和對(duì)照組相比可以有效降低體質(zhì)量[11-12]，另1個(gè)研究組間比較未見明顯差異[7]。

2.5.2對(duì)血壓的影響2個(gè)研究共計(jì)81例患者比較了兩組間血壓，干預(yù)后血壓值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-11]。

2.5.3對(duì)血脂代謝指標(biāo)的影響2個(gè)研究共83例患者比較了兩組間血脂檢測(cè)值，1個(gè)研究[11]結(jié)果表明，抗阻運(yùn)動(dòng)可以降低患者TC的含量，但對(duì)其他血脂指標(biāo)無影響。

2.5.4對(duì)肝臟脂肪含量的影響3個(gè)研究共計(jì)118例患者比較了干預(yù)后兩組肝臟脂肪含量變化即肝臟脂肪變性程度改變，評(píng)價(jià)工具包括核磁共振測(cè)量肝內(nèi)脂肪含量[7]、根據(jù)B超判斷肝臟脂肪變性等級(jí)[12]、根據(jù)B超顯像對(duì)肝臟脂肪含量評(píng)分[11]，研究結(jié)果均指出干預(yù)后可以有效減少肝臟脂肪含量。

2.5.5對(duì)身體肌肉和脂肪含量的影響3個(gè)研究共計(jì)118例患者比較了兩組脂肪質(zhì)量變化，其中2個(gè)研究結(jié)果表明抗阻運(yùn)動(dòng)可以減少身體脂肪量[11-12]；2個(gè)研究99例患者比較了兩組肌肉量的變化，1個(gè)研究指出可以有效增加肌肉量[11]。

2.5.6對(duì)肝酶的影響3個(gè)研究共計(jì)118例患者比較了兩組肝功能酶學(xué)的變化，1個(gè)研究[12]結(jié)果表明抗阻運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組相比可以降低患者血清ALT的含量，另1個(gè)研究[11]雖然兩組間比較無差異，但抗阻運(yùn)動(dòng)組干預(yù)前后患者血清ALT水平有效改善。

2.5.7胰島素抵抗3個(gè)研究共計(jì)118例患者比較了兩組胰島素抵抗改善的情況，均采用HOMA指數(shù)評(píng)估，其中1個(gè)研究[12]報(bào)告運(yùn)動(dòng)干預(yù)后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者胰島素抵抗程度減輕，1個(gè)研究[11]報(bào)告運(yùn)動(dòng)干預(yù)后組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有1個(gè)研究[7]指出盡管兩組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但運(yùn)動(dòng)后相比運(yùn)動(dòng)前，患者胰島素抵抗明顯改善。

3討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量NAFLD抗阻運(yùn)動(dòng)文獻(xiàn)分析顯示，3個(gè)研究(75%)采用了隨機(jī)分組的方法，但均未報(bào)告具體隨機(jī)方法和流程，只有1個(gè)研究(25%)報(bào)道了分配方案隱藏的方法；4個(gè)研究采用了測(cè)量者盲法；2個(gè)研究(50%)報(bào)道了完整的數(shù)據(jù)結(jié)果；均未發(fā)現(xiàn)選擇性報(bào)道。所有納入研究的基線均具有可比性。

3.2NAFLD抗阻運(yùn)動(dòng)的處方綜合文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，抗阻運(yùn)動(dòng)的形式多為全身大肌肉群的運(yùn)動(dòng)，如背部、大腿和上臂肌肉，干預(yù)時(shí)間至少8周，強(qiáng)度一般為中等強(qiáng)度，頻率最多每周3次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過60 min。總體運(yùn)動(dòng)依從性較好，但應(yīng)加強(qiáng)觀察患者健康狀態(tài)，防止發(fā)生不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

3.3抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD干預(yù)效果的評(píng)價(jià)NAFLD的發(fā)生與胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。雖然在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入研究對(duì)血脂代謝的影響不明顯，但2009年一篇針對(duì)正常人群血脂變化的Meta分析卻指出，抗阻運(yùn)動(dòng)可以有效減少總膽固醇和低密度脂蛋白的含量[13]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)可以改善胰島素抵抗。高胰島素血癥上調(diào)了肝臟固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白SREBP-1c的表達(dá)[14]，增加肝臟脂質(zhì)的合成，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗抑制了細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取利用，促進(jìn)了胰島素的分泌，造成惡性循環(huán)?？棺柽\(yùn)動(dòng)增加肌纖維的數(shù)量，從而增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4(GLU4)的合成和表達(dá)[15]，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的轉(zhuǎn)位，改善血糖水平和胰島素對(duì)血糖負(fù)荷的反應(yīng)，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減少肝臟脂肪合成。也有研究認(rèn)為，抗阻運(yùn)動(dòng)可以通過增加肌肉量和靜息代謝率減少脂肪質(zhì)量，減少脂肪分解，血漿游離脂肪酸含量減少，胰島素信號(hào)傳遞阻礙程度變小，從而提高胰島素敏感性[16]。本研究結(jié)果顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)可以減少脂肪含量，增加肌肉量，表明抗阻運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)整脂肪和肌肉的比例。老年人隨著年齡的增加，身體脂肪含量增多，肌肉量和肌力也隨之下降。相關(guān)Meta分析指出，力量訓(xùn)練可以增強(qiáng)肌力，預(yù)防老年人跌倒[17]?？棺柽\(yùn)動(dòng)對(duì)心肺功能要求較低，所以對(duì)老年NAFLD患者來說，若沒有明顯的運(yùn)動(dòng)禁忌證，是值得推薦的運(yùn)動(dòng)方式。

3.4本研究的局限性受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，存在不同程度偏倚的可能性，部分測(cè)量指標(biāo)結(jié)果報(bào)告不充分，使論證強(qiáng)度受到影響；所有的資料均為已發(fā)表的研究，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)選擇性偏倚。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)雖均為NAFLD，但目前臨床對(duì)單純脂肪肝和脂肪性肝炎的區(qū)分仍無較好方法，可能會(huì)存在臨床異質(zhì)性；文獻(xiàn)之間干預(yù)措施的內(nèi)容、次數(shù)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等也存在差異；結(jié)局指標(biāo)繁多且評(píng)估方法不統(tǒng)一，如肝臟脂肪含量的測(cè)量方法存在差異。本文結(jié)論尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT加以驗(yàn)證。

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Systematic review on effect of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients

Kong Weimin1, Yang Shengnan1, Zhu Yuanyuan1, Zhou Huanhuan1, Lou Qingqing2

1.Nursing School of Nanjing Traditional Chinese Medical University, Nanjing Jiangsu 210023, China; 2.Chinese Traditional and Western Medicine Hospital Affiliated to Nanjing Traditional Chinese Medical University, Nanjing Jiangsu 210046, China

Abstract:ObjectiveTo take systematic review on intervention effect of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients. MethodSearch related research of resistance exercise for non-alcoholic fatty liver disease patients in Cochrane, Pubmed, Embase, EBSCO, CBMdisc, CNKI and Wanfang Database from beginning of these databases to Apr. 2015 by computer, including randomized controlled trials or analogous randomized controlled trials. 2 researchers assess the literature quality and extract information. Result3 randomized controlled trials and 1 analogous randomized controlled trial are included and 135 patients are studied. Quality assessment result shows that the general quality of 4 trials is low. This systematic review can't take Meta analysis because two randomized controlled trials lack information after intervention and one is not randomized controlled trial, which is replaced by descriptive analysis. Assessment result shows that resistance exercise can reduce body mass and adipose amount but increase muscle content for patients. It can also relieve insulin resistance and liver steatosis. ConclusionResistance exercise can be a complement form of aerobic exercise and is helpful for treatment of non-alcoholic fatty liver disease patients.

Key words:non-alcoholic fatty liver; resistance exercise; systematic review

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0209-05

收稿日期：2015-10-15

作者簡(jiǎn)介：孔維敏(1989-)，男，本科，碩士在讀，學(xué)生.

“江蘇省六大人才高峰”基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：2014-WSN-025

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目，編號(hào)：LZ11059