段海萍+張維義+鄭新華+哈思遠(yuǎn)+付俊+周波

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯在老年骨科PFNA手術(shù)中的效果。方法 選擇老年骨科PFNA手術(shù)患者38例，根據(jù)麻醉方式分為A組（采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯）20例，B組（采用腰硬聯(lián)合麻醉）18例。比較兩組術(shù)前、阻滯后5min、10min、20min、30min、術(shù)畢時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況及起效和維持時間。結(jié)果 A組SBP、DBP、HR術(shù)前、阻滯后各時間點(diǎn)無明顯變化（P＞0.05）；B組在阻滯后5min開始SBP、DBP明顯降低（P＜0.05），HR在各時間點(diǎn)無明顯變化（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前SBP、DBP、HR無明顯差異（P＞0.05）；但B組SBP、DBP在阻滯后5min、10 min、20min、30min、術(shù)畢min明顯低于A組（P＜0.05）。A組起效時間晚于B組，維持時間長于B組（P＜0.05）。A組不良反應(yīng)少于B組（P＜0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯能提供較準(zhǔn)確的穿刺位置，對患者機(jī)體血流動力學(xué)影響小，麻醉效果確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，對老年骨科PFNA術(shù)患者尤為適用。

[關(guān)鍵詞] 超聲；腰叢坐骨神經(jīng)阻滯；腰硬聯(lián)合麻醉；PFNA手術(shù)

[中圖分類號] R614[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0058-04

Comparative study of treating elderly orthopedics disease with PFNA operation between ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block and epidural anesthesia

DUAN Haiping ZHANG Weiyi ZHENG Xinhua HA Siyuan FU Jun ZHOU Bo

Department of Anesthesiology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuhan City，Hubei，Wuhan430014，China

[Abstract] Objective To investigate theeffect of treating elderly orthopedics disease with PFNA operationbetween ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block and epidural anesthesia. Methods All 38 elderly patients with orthopedics disease who were treated with PFNA operation were selected， according to anesthesia mode，they were divided into group A and group B，group A in which therewere 20 cases were carried out ultrasound guided lumbar plexus sciatic nerve block， group B in which there were 18 cases were carried out epidural anesthesia. The systolic pressure（SBP）， diastolic pressure（DBP）， heart rate（HR） changes before operation，at 5， 10， 20， 30 minutes after anesthesiablock， after operation andthe onset time，duration time in two groups were compared. Results TheSBP， DBP， HR were no significant changes before operation and at every time point after anesthesia ingroup A （P＞0.05）；theDBP， SBP decreased significantly at 5 minutes after anesthesia in group B（P＜0.05）， the HR at every time point were no significant changes （P＞0.05）；the SBP，DBP， HR in two groups before operation were no significantly different （P ＞ 0.05）； but the SBP， DBP at 5，10，20， 30 minutes after operation in group B were significantly lower than those in group A（P<0.05）. The onset time in group Awas later than that of group B，the duration time was longer than that in group B（P < 0.05）.The adverse effects of group A were less than those in group B （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound guided lumbar plexus nerve block can provide more accurate puncture position， it has little influence on patients hemodynamics， anesthesia effect is good， postoperative adverse reaction is low， it is especially suitable to elderly orthopedics patient who is treated with PFNA operation.

[Key words] Ultrasound； Lumbar plexus and sciatic nerve block； Combined spinal epidural anesthesia； PFNA operation

股骨粗隆間骨折多見于老年患者，占股骨近端骨折的55％[1]。近年來微創(chuàng)手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在骨科中得廣泛應(yīng)用，這為老年人骨折患者通過手術(shù)改善生存質(zhì)量提供了機(jī)會。由于老年患者較年輕患者骨量丟失嚴(yán)重，骨密度下降明顯，因此選擇合適手術(shù)及麻醉方式對提高患者術(shù)后生存質(zhì)量具有較大影響。PFNA術(shù)是股骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)，需在X線下定位進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷有時較大，對血流動力學(xué)的影響也較明顯；加之老年患者各組織系統(tǒng)呈退行性改變，常伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、高血壓、心功能不全等，且自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力差，耐受手術(shù)及麻醉能力低，增加了麻醉手術(shù)的風(fēng)險，這給麻醉管理提出了挑戰(zhàn)。由于傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉易造成患者血壓下降，循環(huán)不穩(wěn)定，若阻滯平面過高，還會引起呼吸抑制，近年來超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉定位精確，成功率高，麻醉效果好，其對患者呼吸、循環(huán)及其他生理功能影響小，尤其適用于老年患者[2]。本研究對單側(cè)股骨粗隆間骨折38例分成兩組，分別采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉方法，對照兩種方法的優(yōu)劣，為臨床PFNA手術(shù)提供更有效的麻醉方法。

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1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月~2014年1月我院骨科收治的老年單側(cè)股骨粗隆間骨折患者38例，根據(jù)麻醉方式分為A組（采用超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯）和B組（采用腰硬聯(lián)合麻醉）。A組20例，其中男6例，女14例；年齡62～76歲，平均（67.6±3.5）歲；體質(zhì)量50～62 kg，平均（54.3±2.8）kg； ASAⅠ～Ⅱ級9例，Ⅱ～Ⅳ級11例；伴高血壓3例，糖尿病2例，冠心病4例，心律失常3例，胸腔積液1例，通氣功能障礙3例，慢性支氣管炎1例，肝腎功能不全1例，骨質(zhì)疏松2例。B組18例，其中男5例，女13例；年齡60～78歲，平均（68.2±3.6）歲；體質(zhì)量51～63 kg，平均（54.0±2.6）kg； ASAⅠ～Ⅱ級8例，Ⅲ～Ⅳ級10例；伴高血壓1例，糖尿病2例，冠心病3例，心律失常4例，胸腔積液1例，通氣功能障礙2例，慢性支氣管炎1例，肝腎功能不全2例，骨質(zhì)疏松1例，凝血功能1例。

1.2 麻醉方法

入手術(shù)室后開放上肢靜脈，吸氧2 L/min，乳酸鈉林格注射液靜滴（6～8） mL/kg。咪達(dá)唑侖1～2 mg及芬太尼1μg/kg靜滴以確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸情況。

A組采用超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。超聲探頭頻率為4～8MHz，穿刺針100～150 mm，短斜面，22 G絕緣針。腰叢神經(jīng)阻滯：取健側(cè)臥位，局麻藥采用20～30 mL 0.5％羅派卡因。于L3～4 或L4～5行旁矢狀位掃描獲得的腰大肌及橫突間隙清晰顯像，以后正中線旁開約5 cm為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，于患者小腿貼放電極，連接神經(jīng)刺激儀輔助定位，刺激電流1.0 mA，頻率2 Hz；以無菌薄膜保護(hù)超聲探頭，探頭垂直于皮膚，針尖緊靠探頭進(jìn)針，方向稍朝向中線，在超聲引導(dǎo)下，針尖至腰肌間隙接近腰叢時， 引出典型的股四頭肌收縮為穿刺成功，減小電流至0.4 mA以下，如仍有股四頭肌收縮，且B超顯示穿刺針旁無血流，回抽無血注射藥物。

坐骨神經(jīng)阻滯：局麻藥采用10～20 mL 0.5％羅派卡因?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，選擇臀大肌下入路。采用4~8 MHz線性探頭于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)橫切掃描，坐骨神經(jīng)位于呈低回聲的股二頭肌和半腱肌的外側(cè)，坐骨神經(jīng)呈卵圓形或三角形的高回聲。常規(guī)消毒，于患者小腿貼放電極，連接神經(jīng)刺激儀輔助定位，刺激電流1.0 mA，頻率2 Hz；以無菌薄膜保護(hù)超聲探頭，超聲引導(dǎo)穿刺針至坐骨神經(jīng)周圍，以神經(jīng)刺激儀輔助進(jìn)針，針尖接近坐骨神經(jīng)引起典型腓腸肌收縮，伴足跖屈即為穿刺成功，減小電流至0.4 mA以下后，如仍有收縮，回抽無血注入藥物。

B組采用腰硬聯(lián)合麻醉法。取側(cè)臥位，患肢在上，L3～4腰椎間隙腰麻穿刺成功后注入2 mL 0.5％羅哌卡因，平面控制在T10以下。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前、阻滯后5 min、10 min、20 min、30 min、術(shù)畢時的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）、心率（HR）；記錄感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效及維持時間。阻滯效果評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：患者術(shù)中無痛，肌松滿意；良：患者術(shù)中稍有疼痛，術(shù)中輔助少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，肌松尚可；差：患者術(shù)中疼痛明顯，麻醉平面不能滿足手術(shù)需要，需改為全麻。同時記錄術(shù)后48 h并發(fā)癥（局麻藥中毒、局部血腫、神經(jīng)損傷等）及麻醉不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。SBP、DBP、HR等用（x±s）表示，不同時間點(diǎn)采用協(xié)方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、阻滯后各時間點(diǎn)SBP、DBP、HR變化情況

A組SBP、DBP、HR術(shù)前、阻滯后各時間點(diǎn)及術(shù)畢無明顯變化（P＞0.05）；B組在阻滯后5min開始SBP、DBP明顯降低（P＜0.05），HR在各時間點(diǎn)無明顯變化（P＞0.05）；兩組患者術(shù)前SBP、DBP、HR無明顯差異（P＞0.05）；但B組SBP、DBP在阻滯后5 min、10min、20min、30min及術(shù)畢明顯低于A組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時間比較

A組感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)起效時間均明顯晚于B組（P＜0.01），但維持時間明顯長于B組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)時間比較（min，x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥及麻醉不良反應(yīng)情況比較

A組無穿刺針誤入血管、局麻藥中毒等并發(fā)癥，無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。B組無穿刺針誤入血管、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生，但有4例患者發(fā)生惡心、嘔吐，10例發(fā)生尿潴留，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于A組（χ2=6.827，P=0.00）。

3討論

老年骨科PFNA手術(shù)患者各組織系統(tǒng)存在退行性改變，自控能力差，常伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、高血壓、心功能不全等，耐受手術(shù)及麻醉能力低，因而增加了麻醉手術(shù)的風(fēng)險。腰硬聯(lián)合麻醉易致阻滯平面過高，致使患者血流動力學(xué)波動較大，影響重要臟器的灌注狀態(tài)[4]。

超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯只對患側(cè)肢體進(jìn)行麻醉，對血壓、呼吸干擾小，對老年患者尤為適用。本研究中，A組患者術(shù)前及術(shù)中SBP、DBP、HR均無明顯改變，說明超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯的血流動力學(xué)較穩(wěn)定，從而有利于手術(shù)的進(jìn)行。而B組患者在阻滯后5min SBP、DBP明顯降低，提示腰硬聯(lián)合麻醉對患者機(jī)體血壓影響較大，從而增加患者的手術(shù)風(fēng)險。據(jù)研究報道，術(shù)前伴高血壓、糖尿病、冠心病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，其圍手術(shù)期發(fā)生心肌缺血的危險度明顯增加；一旦發(fā)生心肌梗死，其致死率可達(dá)50％～83％[5]。全麻和椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓會使機(jī)體各組織臟器低灌注，從而增加心肌缺血與心梗的危險[6]。

本研究結(jié)果顯示，A組起效時間晚于B組，但維持時間明顯長于B組，且不良反應(yīng)也明顯低于B組。這是由于腰叢神經(jīng)阻滯需從腰大肌入路，對部分肥胖患者，腰大肌結(jié)構(gòu)顯示較模糊，腰叢神經(jīng)難以直接顯像；坐骨神經(jīng)阻滯需采用臀大肌下入路，患者的體重指數(shù)與超聲測量穿刺深度呈正相關(guān)[3]，故肥胖患者1次穿刺成功率較低，這也一定程度影響起效時間。超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位深部神經(jīng)阻滯法可清晰地識別腰叢、坐骨神經(jīng)及其周圍組織結(jié)構(gòu)，較準(zhǔn)確地 定位穿刺部位，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確抵達(dá)神經(jīng)靶點(diǎn)，引發(fā)阻滯神經(jīng)所支配的肌顫搐，保證了阻滯定位的準(zhǔn)確性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。而且超聲圖像上可清晰顯示神經(jīng)周圍血管分布和藥物浸潤情況，為是否追加給藥提供客觀指征；觀察進(jìn)針行徑，避免神經(jīng)阻滯的盲目性；由于藥物直接作用于神經(jīng)，可根據(jù)阻滯效果調(diào)整注射藥物的劑量[8]，大大提高藥效，使維持時間延長，降低藥物使用量，同時也減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

老年骨科患者對藥物反應(yīng)性增高，而對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等麻醉性藥物的耐受性降低，尤其是高齡骨折患者。因此選擇對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響小的麻醉方式尤其重要。超聲引導(dǎo)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉法獲得了較大的進(jìn)展，除了技術(shù)及設(shè)備進(jìn)步完善的原因之外，老年骨科患者手術(shù)明顯增加也一定程度促進(jìn)了其發(fā)展。超聲引導(dǎo)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯可僅對單側(cè)肢體進(jìn)行麻醉，其對機(jī)體生理干擾小，不會影響胃腸道及泌尿系統(tǒng)的功能，且不受抗凝藥物的影響，大大降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，尤其適用于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的PFNA患者。我院對合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病的PFNA手術(shù)患者均采用超聲引導(dǎo)腰叢坐骨神經(jīng)阻滯法，取得了滿意的效果。穿刺前應(yīng)用較少量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，減輕疼痛。局麻藥可選擇羅哌卡因合劑，起效快，持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少。該方法鎮(zhèn)痛效果確切，對生理功能影響小，這與PFNA手術(shù)間斷刺激特點(diǎn)相符，因此是老年尤其高齡PFNA手術(shù)患者最佳選擇。

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綜上所述，老年骨科PFNA術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短、麻醉藥使用量少、中毒發(fā)生率低，但也存在控制腰麻上界阻滯平面困難，麻醉后血管擴(kuò)張，對血流動力學(xué)影響較大，易發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥等不足。而超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯僅僅阻滯患側(cè)肢體，無交感阻滯作用，對血流動力學(xué)影響小，麻醉效果確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，對老年骨科PFNA術(shù)患者尤為適用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]苗永剛，王宇冬，周群. PFNA與Gamma釘內(nèi)固定治療中老年股骨粗隆間骨折的比較[J]. 中國老年學(xué)雜志，2013， 33（20）：5179-5180.

[2]王利祥，楊明乾，劉會長. 超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（23）：164-165.

[3]Thallaj A，Rabah D.Efficacy of ultrasound-guided obturator nerve block in transurethral surgery[J]. Saudi J Anaesth，2011，5（1）：42-48.

[4]金平湖，董慧春，祝崇雪． 神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢一坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)的麻醉配合[J]． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（3）：500．

[5]Bruhn J，Van Gefen GJ，Gielen M， et al． Visualization of the cou of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography[J]． Acta Anaesthesiol Scand，2008，52（9）：1298-1302．

[6]田玉科，梅偉，張毅，等． 下肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果[J]． 中華麻醉學(xué)雜志，2010， 30（1）：119．

[7]梅偉，金傳剛，張毅. 下肢手術(shù)患者超聲引導(dǎo)腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（1）：119-120.

[8]Neuman MD，Silber JH，Elkassabany NM，et al． Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults[J]． Anesthesiology， 2012， 117 （1）：72-92．

（收稿日期：2014-03-06）

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綜上所述，老年骨科PFNA術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短、麻醉藥使用量少、中毒發(fā)生率低，但也存在控制腰麻上界阻滯平面困難，麻醉后血管擴(kuò)張，對血流動力學(xué)影響較大，易發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥等不足。而超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯僅僅阻滯患側(cè)肢體，無交感阻滯作用，對血流動力學(xué)影響小，麻醉效果確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，對老年骨科PFNA術(shù)患者尤為適用。

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（收稿日期：2014-03-06）

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綜上所述，老年骨科PFNA術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉起效時間短、麻醉藥使用量少、中毒發(fā)生率低，但也存在控制腰麻上界阻滯平面困難，麻醉后血管擴(kuò)張，對血流動力學(xué)影響較大，易發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥等不足。而超聲引導(dǎo)下腰叢坐骨神經(jīng)阻滯僅僅阻滯患側(cè)肢體，無交感阻滯作用，對血流動力學(xué)影響小，麻醉效果確切，術(shù)后不良反應(yīng)少，對老年骨科PFNA術(shù)患者尤為適用。

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（收稿日期：2014-03-06）

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