潘小進， 崔愛紅， 徐時平

(東臺市人民醫(yī)院，江蘇東臺224200)

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采用時間治療學指導原發(fā)性高血壓患者降壓治療臨床療效觀察

潘小進， 崔愛紅， 徐時平

(東臺市人民醫(yī)院，江蘇東臺224200)

摘要：目的探討采用時間治療學指導原發(fā)性高血壓患者降壓治療的臨床療效。方法選擇原發(fā)性高血壓患者患者146例，根據(jù)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分為勺型、非勺型、反勺型三組。對勺型組晨起給予厄貝沙坦0.15 g，非勺型組早晚分別給予厄貝沙坦75 mg，反勺型者晚間給予厄貝沙坦0.15 g。2周后，若患者血壓未達標，勺型組22:00(或睡前)加用氨氯地平5 mg，非勺型組10:00及22:00分別加用氨氯地平2.5 mg，反勺型組10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者血壓仍未達標，晨起加用氫氯噻嗪12.5 mg，8周后復查24 h動態(tài)血壓。結(jié)果146例中，勺型組97例，非勺型組34例，反勺型組15例，治療總有效率為93.2%(136/146)，勺型組、非勺型、反勺型組患者總有效率分別為95.9%(93/97)、88.2%(30/34)、86.7%(13/15)。治療后三組24 h平均收縮壓及舒張壓、白晝平均收縮壓及舒張壓、白晝及夜間血壓負荷均下降(P均<0.05)。結(jié)論根據(jù)時間治療學理論應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導降壓藥物應(yīng)用能獲得良好的血壓控制。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性高血壓；時間治療學；動態(tài)血壓監(jiān)測

高血壓病患者心腦血管事件發(fā)生率及靶器官損害程度主要取決于24 h平均血壓水平、24 h血壓是否為勺型以及血壓的變異性等因素[1]。2012年1月～2015年3月，我們根據(jù)時間治療學理論，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測全面掌握高血壓患者的血壓波動模式，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間治療原發(fā)性高血壓患者，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料本院門診及住院原發(fā)性高血壓患者患者146例，男89例、女57例，年齡32～65(53.6±10.2)歲；其診斷符合中國高血壓防治指南2013年修訂版規(guī)定的高血壓診斷標準。即治療前3次不同時間坐位測定血壓均大于140/90 mmHg，經(jīng)臨床和實驗室檢查排除繼發(fā)性高血壓?；颊呔鶡o充血性心力衰竭、腦卒中、痛風、糖尿病及腎功能不全。

1.2 治療及監(jiān)測方法所有病例予安慰劑洗脫2周后，采用無創(chuàng)袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)Spacelab 90217進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，白晝(6:00～22:00)每隔15 min測壓1次，夜間(22:00～6:00)每隔30 min測壓1次，了解24 h血壓的動態(tài)變化規(guī)律。以夜間平均收縮壓與白晝相比下降≥10%定為勺形組，<10%為非勺型組，夜間平均收縮壓高于白晝?yōu)榉瓷仔谓M[2]。對勺型高血壓者晨起(7:00～8:00)給予厄貝沙坦0.15 g，非勺型者早晚分別給予厄貝沙坦75 mg，反勺型者晚間(19:00～20:00)給予厄貝沙坦0.15 g。住院患者每日8:00及15:00測定血壓1次，門診患者每周測定8:00及15:00血壓各1次。2周后，若患者坐位血壓≥140/90 mmHg，勺型組睡前(或22:00)加用苯磺酸氨氯地平5 mg，非勺型組10:00及22:00分別加用氨氯地平2.5 mg，反勺型組10:00加用氨氯地平5 mg。4周后，若患者坐位血壓仍≥140/90 mmHg，晨起加用氫氯噻嗪12.5 mg。8周后復查24 h動態(tài)血壓，前后2次動態(tài)血壓檢查要求患者生活作息節(jié)律基本一致，有效監(jiān)測次數(shù)記錄必須達到80%以上，否則重復測量。根據(jù)治療前和治療后第8周末24 h動態(tài)血壓測定值計算24 h平均收縮壓、舒張壓(24 hMSBP、24 hMDBP)、白晝平均收縮壓、舒張壓(dMSBP、dMDBP)、夜間平均收縮壓、舒張壓(nMSBP、nMDBP)、白晝及夜間血壓負荷(dLBP、nLBP)和降壓谷/峰比值(T/P)。T/P計算方法：按總體方式計算，取服藥最后3 h血壓平均下降均值為谷效應(yīng)值(T)；以服藥后24 h內(nèi)每1 h血壓最大下降值及前后各1 h血壓下降值的平均值為峰效應(yīng)值(P)。以一定時間內(nèi)收縮壓或舒張壓超過正常范圍次數(shù)的百分比分別計算白晝及夜間血壓負荷，血壓參考值白晝：135/85 mmHg，夜間：125/75 mmHg[1]。治療后晝夜血壓非正常值下降至正常次數(shù)的比例大于90%為顯效，50%～90%為有效，小于50%為無效。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)血壓分型及臨床療效146例患者中，基礎(chǔ)血壓呈勺型97例(66.4%)，非勺型34例(23.3%)，反勺型15例(10.3%)。臨床總有效率為93.2%(136/146)，顯效率為85.6%(125/146)。勺型組有效率為95.9%(93/97)，顯效率88.7%(86/97)；非勺型組有效率為88.2%(30/34)，顯效率82.4%(28/34)，有29例(85.3%)血壓晝夜節(jié)律由非勺型轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔?；反勺型組有效率為86.7%(13/15)，顯效率73.3%(11/15)，有11例(73.3%)血壓晝夜節(jié)律轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔汀?/p>

2.2各組動態(tài)血壓變化勺型組24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；非勺型組24 hMSBP、24h MDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。反勺型組24 hMSBP、24 hMDBP、dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。治療后三組dLBP、nLBP與治療前相比均明顯下降(P均<0.05)。見表1。

2.3各組T/P值比較按總體計算，勺型組收縮壓、舒張壓T/P值分別為(71.6±7.8)%、(72.7±6.2)%，非勺型組分別為(76.3±8.2)%、(77.5±7.2)%，反勺型組分別為(70.3±8.2)%、(71.2±7.2)%。三組收縮壓、舒張壓T/P值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

到目前為止，原發(fā)性高血壓在世界各國均未能滿意控制[3]。時間治療學根據(jù)人體生理變化的晝夜節(jié)律及藥物作用的時間規(guī)律決定給藥時間和方法，以期獲得最佳療效并達到降低不良反應(yīng)的目的。研究表明，大多數(shù)高血壓患者都有明顯的血壓晝夜節(jié)律變化，即雙峰一谷，日間的兩個高峰時間是7：00～10：00和16：00～18：00，夜間22：00～6：00較低。夜間血壓比白天低10%～20%，稱為勺型，夜間血壓比白天低>20%稱超勺型，部分患者血壓夜間與白天相差<10%，稱為非勺型，甚至夜間比白天高，即反勺型。眾多研究表明，非勺型、反勺型及超勺型患者靶器官損害更重，發(fā)生心腦血管事件的危險性顯著增加[4～6]。nMSBP每升高10 mmHg，患者病死率增加21%；非勺型正常血壓人群其靶器官的損害程度甚至高于勺型高血壓患者[2]。因此，降壓治療不僅應(yīng)該降低升高的血壓，而且應(yīng)該盡可能使其紊亂的晝夜節(jié)律恢復正常，從而改善預(yù)后，減少并發(fā)癥[7]。

表1　各組治療前后動態(tài)血壓比較

不同的降壓藥物吸收、血藥濃度達峰時間、半衰期特性等各不相同。研究表明，厄貝沙坦口服吸收較快，血藥濃度達峰時間為1.5～2 h，消除半衰期為11～15 h，24 h不能完全覆蓋。而氨氯地平口服吸收相對緩慢，達峰時間為6～12 h，消除半減期則很長，為35～50 h。氫氯噻嗪口服2 h后產(chǎn)生利尿作用，達峰時間為4 h，作用持續(xù)時間為6～12 h。我們根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將高血壓患者分為勺型、非勺型和反勺型；對于吸收迅速、起效較快的厄貝沙坦，在晝夜血壓波動較大的勺型及反勺型患者中于血壓高峰前給藥；而對于白天、夜間血壓均較高的非勺形高血壓患者則分2次給藥，可以平穩(wěn)降低24 h血壓，以達到24 h全覆蓋；對于夜間血壓相對正常的勺形高血壓病患者，晨間給予厄貝沙坦對夜間血壓影響相對較小，不影響正常的血壓生理波動，有利于防止夜間血壓過低影響重要臟器的血供；對于夜間血壓高于白天的反勺形高血壓患者，晚間給予厄貝沙坦，夜間血壓下降明顯，有利于恢復正常晝夜節(jié)律。而對于吸收相對較慢、起效和緩的氨氯地平，22:00給藥，6～12 h后血藥濃度達到峰值，對勺型高血壓患者的晨峰控制較好，10:00給藥則可較好控制患者夜間血壓，尤其是反勺型高血壓患者的夜間高峰。對治療4周血壓控制仍欠佳的患者，晨起加用氫氯噻嗪口服，作用持續(xù)時間為6～12 h，可以防止夜間血液濃縮導致的心腦血管事件。我們的研究結(jié)果表明，治療8周后三組總有效率達到93.2%，勺型組、非勺型組、反勺型組有效率分別達到95.9%、88.2%、86.7%。非勺型組85.3%患者恢復正常血壓晝夜節(jié)律，反勺型組73.3%患者恢復正常血壓晝夜節(jié)律。三組收縮壓、舒張壓T/P值比較差異無統(tǒng)計學意義，提示血壓控制平穩(wěn)。

綜上所述，在時間治療學理論指導下，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測全面掌握高血壓患者的血壓模式，選擇合適的藥物制劑及合理的給藥時間，使給藥后血藥濃度達到峰值的時間與血壓波動的節(jié)律相一致?？梢赃_到優(yōu)化治療效果及降低藥物不良反應(yīng)的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2015-09-21)

中圖分類號：R544.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0041-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.016