張行，陳欣

(1 天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300192； 2 天津市第一中心醫(yī)院)

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進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)老年急性冠脈綜合征患者血小板抑制率的影響

張行1，陳欣2

(1 天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300192； 2 天津市第一中心醫(yī)院)

摘要：目的探討老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者服用進(jìn)口氯吡格雷、阿司匹林或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷、阿司匹林后對(duì)其血小板抑制率的影響。方法選取老年(年齡≥65歲)ACS患者91例，隨機(jī)分為進(jìn)口氯吡格雷組49例和國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組42例，兩組分別應(yīng)用進(jìn)口氯吡格雷、阿司匹林或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷、阿司匹林治療1周后應(yīng)用血栓彈力圖儀監(jiān)測(cè)凝血、纖溶指標(biāo)及血小板抑制率。結(jié)果兩組凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊成形時(shí)間、血凝塊形成速率、最大振幅、凝血指數(shù)、最大振幅后30 min振幅減少百分率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。進(jìn)口氯吡格雷組花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板抑制率、二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板抑制率與國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。結(jié)論老年ACS患者服用進(jìn)口氯吡格雷或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療對(duì)血小板抑制率的影響無(wú)差異。

關(guān)鍵詞：急性冠狀動(dòng)脈綜合征；血栓彈力圖；進(jìn)口氯吡格雷；國(guó)產(chǎn)氯吡格雷；血小板抑制率

進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)氯吡格雷是目前急性冠脈綜合征(ACS)患者主要應(yīng)用的抗血小板藥物[1, 2]，但兩者聯(lián)合阿司匹林對(duì)老年ACS患者抗血小板治療療效是否相同仍有待進(jìn)一步觀察。血栓彈力圖(TEG)在評(píng)價(jià)冠心病抗栓治療效果、評(píng)估血小板活性及抗血小板效果、篩查阿司匹林和氯吡格雷血小板抑制率等方面發(fā)揮著重要作用[3]。為此我們應(yīng)用TEG對(duì)老年ACS患者服用進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的抗血小板效果進(jìn)行了研究。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年8月～2015年8月于天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老年(年齡≥65歲)ACS患者91例，男61例、女30例，年齡65～90(72.48±5.71)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有使用阿司匹林和(或)氯吡格雷的禁忌證；②在入院前10 d內(nèi)使用過(guò)氯吡格雷；③嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤；④各種血液系統(tǒng)疾病，血小板計(jì)數(shù)>450×109/L 或<100×109/L；⑤近期(≤6個(gè)月)有外科手術(shù)、消化道出血、腦出血以及嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)；⑥未控制的高血壓,收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓>120 mmHg。91例患者隨機(jī)分為進(jìn)口氯吡格雷組49例和國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組42例。兩組年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2治療及檢測(cè)方法兩組均常規(guī)服用拜阿司匹林100 mg/d。進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷均為入院后服用300 mg負(fù)荷量，以后常規(guī)服用75 mg/d。于入院次日清晨空腹采靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、血脂全項(xiàng)、肝腎功能、心肌酶譜、出凝血功能等?；颊咴诜秒p聯(lián)抗血小板藥物1周后行TEG儀檢查，分別測(cè)定花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板抑制率。在服用阿司匹林的情況下，由AA誘導(dǎo)的血小板抑制率<50%，為阿司匹林抵抗[4]；在服用氯吡格雷的情況下，由ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率<30%，為氯吡格雷抵抗[5]。

2結(jié)果

2.1兩組TEG凝血、纖溶指標(biāo)比較兩組凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊成形時(shí)間(K)、血凝塊形成速率(Angle)、最大振幅(MA)、凝血指數(shù)(CI)、MA后30 min振幅減少百分率(LY30)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組TEG血小板抑制率比較應(yīng)用TEG儀對(duì)兩組血小板抑制功能進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)口氯吡格雷組AA誘導(dǎo)的血小板抑制率及ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率均略高于國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組，且兩組AA誘導(dǎo)的血小板抑制率均>30%，ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率均>50%，但兩組血小板抑制率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組TEG凝血、纖溶指標(biāo)比較

表2　兩組TEG血小板抑制率比較

3討論

ACS作為冠心病中的危急重癥，是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。血小板的聚集和活化在ACS的發(fā)生發(fā)展及斑塊破裂后血栓形成誘發(fā)急性缺血事件中發(fā)揮重要作用。因此，阻斷血小板的聚集對(duì)穩(wěn)定斑塊、減少血栓形成、降低ACS患者心血管事件發(fā)生具有重要的意義。研究表明，氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合的雙重抗血小板治療能顯著降低ACS患者的病死率并能減少再次缺血性心臟事件的發(fā)生[6, 7]。2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)指出，ACS患者無(wú)論是否接受PCI治療均需接受雙重抗血小板治療[8]。然而老年人常伴有多器官變化、合并多種疾病，出血性和缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。目前只有極少數(shù)實(shí)驗(yàn)對(duì)老年ACS患者雙聯(lián)抗血小板治療的獲益及安全性進(jìn)行了觀察，更多、更廣范圍的研究有待進(jìn)一步進(jìn)行。

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類衍生物，其活性代謝產(chǎn)物通過(guò)選擇性地抑制ADP與其血小板膜受體的結(jié)合，從而不可逆地抑制血小板聚集，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于ACS的臨床治療、PCI的圍手術(shù)期及術(shù)后用藥。目前國(guó)內(nèi)臨床上有進(jìn)口氯吡格雷和國(guó)產(chǎn)氯吡格雷可供使用，進(jìn)口氯吡格雷對(duì)冠心病抗血小板治療的臨床獲益已被多項(xiàng)研究[9~13]證實(shí)；而國(guó)產(chǎn)氯吡格雷與進(jìn)口氯吡格雷相比，抗血小板治療的效果仍需探討。TEG儀檢查是近年來(lái)在臨床被廣泛使用的反映血液凝固及溶解動(dòng)態(tài)變化過(guò)程的一個(gè)重要的方法，在冠心病的抗血小板、抗凝、抗栓治療以及篩查抗血小板藥物抵抗等方面發(fā)揮著不可替代的作用。同時(shí)研究顯示，采用TEG儀監(jiān)測(cè)凝血功能并指導(dǎo)抗血小板用藥，能有效減少PCI術(shù)后血栓及出血事件的發(fā)生率及病死率[14, 15]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用進(jìn)口氯吡格雷和國(guó)產(chǎn)氯吡格雷兩組患者TEG中凝血、纖溶指標(biāo)(R、K、Angle、MA、CI、LY30)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有相同的安全性。另外通過(guò)TEG儀對(duì)兩組患者的血小板抑制功能進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)口氯吡格雷組AA血小板抑制率及ADP血小板抑制率均略高于國(guó)產(chǎn)氯吡格雷組，但兩組血小板抑制率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組中AA血小板抑制率均>30%，AD血小板抑制率均>50%，即阿司匹林抵抗及氯吡格雷抵抗的發(fā)生率均較低，兩組均具有較好的血小板抑制效果。

綜上所述，老年ACS患者服用進(jìn)口氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林或國(guó)產(chǎn)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)血小板抑制率的影響無(wú)差異，可根據(jù)具體情況選擇臨床應(yīng)用。TEG儀可有效監(jiān)測(cè)老年ACS血小板抑制率的變化，進(jìn)而制定個(gè)性化治療方案，降低缺血性事件發(fā)生率，有臨床推廣與應(yīng)用的價(jià)值。

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(收稿日期：2015-10-19)

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)05-0039-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.015

通信作者：陳欣(E-mail：chenxin966@126.com)