王軍，李天發(fā)，李繼科，張玉卓

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·海南醫(yī)學(xué)院心血管病研究所，海口570102)

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·臨床研究·

99mTc-MIBI心肌灌注顯像預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者延遲PCI療效的臨床意義

王軍，李天發(fā)，李繼科，張玉卓

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·海南醫(yī)學(xué)院心血管病研究所，?？?70102)

摘要：目的評(píng)價(jià)99mTc-MIBI心肌灌注顯像在急性心肌梗死(AMI)患者延遲經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)策略中的意義。方法55例未行急診PCI的AMI患者，以術(shù)前靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像結(jié)果分為有存活心肌組和無(wú)存活心肌組，觀察兩組PCI前后1周靜息心肌灌注缺損計(jì)分變化及PCI前、PCI 后12個(gè)月后超聲心動(dòng)圖改變。結(jié)果有存活心肌組和無(wú)存活心肌組靜息心肌灌注顯像缺損積分PCI前分別為(11.66±0.43)、(12.41±0.64)分， PCI后分別為(7.02±0.56)、(10.09±0.45)分，兩組PCI前后心肌血流灌注均有改善(P均<0.05)，有存活心肌組心肌血流灌注改善更顯著(P<0.01)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)顯示PCI前兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05 或<0.01)，PCI后12個(gè)月有存活心肌組LVEF 、LVEDD改善優(yōu)于無(wú)存活心肌組(P<0.05 或<0.01)。結(jié)論靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像可作為判斷AMI患者延遲PCI療效的可靠方法。

關(guān)鍵詞：心肌梗死，急性；99mTc-MIBI心肌灌注顯像；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為公認(rèn)的首選治療方案[1,2]。然而未行急診PCI患者，是否能在延遲的血運(yùn)重建中獲益，尚不明確。已知存活心肌的存在對(duì)于心肌梗死后患者冠脈血運(yùn)重建預(yù)后具有重要意義[3]，因而作為檢測(cè)存活心肌的有效手段——硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像被國(guó)內(nèi)外研究者廣泛應(yīng)用[4,5]。本研究通過(guò)觀察PCI前后99mTc-MIBI心肌灌注顯像變化及PCI前、12個(gè)月后超聲心動(dòng)圖改變?cè)u(píng)估99mTc-MIBI心肌灌注顯像在心肌梗死患者延遲血運(yùn)重建中的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料 選擇本院2010年1月～2014年4月急性STEMI而未行急診PCI患者55例，男45例、女10例，年齡(61.44±2.16)歲。冠狀動(dòng)脈單支病變19例，多支病變36例；參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]，PCI前TIMI 血流分級(jí)0～1 級(jí)35例，≥2 級(jí)20例；患者均為初次發(fā)生心肌梗死，心肌梗死病程7～14 d，擬行延遲血運(yùn)重建。55例中排除心源性休克、結(jié)構(gòu)性心臟病及嚴(yán)重肝腎功能損害患者。

1.299mTc-MIBI心肌灌注顯像患者PCI前行靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像，有再填充者為有存活心肌組，無(wú)再填充為無(wú)存活心肌組。PCI后1周行靜息99mTc-MIBI心肌灌注顯像。顯像前24 h停用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及硝酸脂類(lèi)藥物。先行99mTc-MIBI心肌灌注靜息顯像?；颊哽o息狀態(tài)下，靜脈注射99mTc-MIBI 20 mCi，30 min后進(jìn)食脂肪餐，1 h后行圖像采集。靜息顯像后24 h，行硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像?；颊咂脚P，靜滴硝酸甘油，開(kāi)始滴速25 μg/min，每15 min增加10 μg/min；至平均動(dòng)脈壓下降10～15 mmHg，靜脈注射99mTc-MIBI 20 mCi，30 min后進(jìn)食脂肪餐，1 h后進(jìn)行圖像采集。SPECT探頭LPO 45°～RAO 45°，旋轉(zhuǎn)共180°，6°/幀，每幀采集30 s，共采集30幀，放大倍數(shù)1.25，矩陣64×64。采集圖像采用積分法定量分析，將左室壁分為13個(gè)節(jié)段，根據(jù)每個(gè)節(jié)段的放射性稀疏程度進(jìn)行評(píng)分：正常0分，輕度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺損4分。每次顯像各節(jié)段得分之和為總積分。若同一患者應(yīng)用硝酸甘油后缺血心肌節(jié)段評(píng)分較靜息時(shí)降低1分則認(rèn)為有部分再填充，降低2分或以上則認(rèn)為有完全性再填充，無(wú)降低為無(wú)再填充。

1.3超聲心動(dòng)圖檢查患者于PCI前及PCI后12個(gè)月時(shí)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查。應(yīng)用PHILIPS HP5500彩超儀，患者取左側(cè)臥位，連接Ⅱ?qū)?lián)心電圖。于左室長(zhǎng)軸、短軸、心尖四腔及兩腔切面采集常規(guī)超聲圖像，觀察及記錄3個(gè)心動(dòng)周期，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

2結(jié)果

2.1PCI前患者靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像情況 PCI前有31例靜息顯像左室壁心肌有灌注稀疏，缺損積分為(11.66±0.43)分，硝酸甘油介入顯像缺損積分為(8.43±1.12)分；應(yīng)用硝酸甘油后患者顯像缺損積分降低有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示患者心肌灌注明顯改善，歸為有存活心肌組。24例靜息顯像左室壁心肌有灌注稀疏，缺損積分為(12.41±0.64)分，硝酸甘油介入顯像缺損積分為(11.69±0.58)分，應(yīng)用硝酸甘油后患者顯像缺損積分降低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示心肌灌注無(wú)明顯改善，歸為無(wú)存活心肌組。兩組患者靜息顯像缺損積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組PCI前后靜息心肌灌注顯像缺損積分變化有存活心肌組和無(wú)存活心肌組PCI后靜息心肌灌注顯像缺損積分分別為(7.02±0.56)、(10.09±0.45)分；與PCI前比較，PCI后兩組心肌灌注顯像缺損積分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，顯示PCI后患者心肌灌注均有改善。PCI后兩組靜息心肌灌注顯像缺損積分比較有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，顯示存活心肌組心肌血流灌注改善更顯著。

2.3兩組PCI前及PCI后12 個(gè)月左心重構(gòu)及左心功能變化見(jiàn)表1。

表1　兩組PCI前及PCI后12 個(gè)月LVEDD、

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與有存活心肌組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較，△P<0.05，▼P<0.01。

3討論

目前，介入醫(yī)師是根據(jù)冠脈造影結(jié)果解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出是否行PCI治療的決策。事實(shí)上，冠脈解剖上的狹窄不能準(zhǔn)確反映心肌梗死后心肌缺血程度及是否有存活心肌存在，因此PCI是否能夠改善患者的臨床癥狀及預(yù)后不能確定。

99mTc-MIBI有心肌顯像的良好特性，可以反映血流在細(xì)胞水平的灌注、細(xì)胞膜完整性、離子交換功能以及心肌有無(wú)存活等[6,7]。因此靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像是評(píng)估心肌缺血或存活心肌的重要方法。存活心肌的存在對(duì)PCI患者的預(yù)后有很大影響，對(duì)梗死后存活心肌進(jìn)行評(píng)價(jià)可預(yù)測(cè)PCI療效，減少支架置入，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。因此，我們通過(guò)靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像，明確有無(wú)存活心肌的存在，進(jìn)一步評(píng)價(jià)PCI的療效和患者的預(yù)后。本研究中，有存活心肌組和無(wú)存活心肌組患者PCI前靜息顯像左室壁心肌有灌注稀疏，兩組缺損積分無(wú)差異。有存活心肌組硝酸甘油介入顯像心肌灌注明顯改善，缺損積分較靜息時(shí)降低，有再填充現(xiàn)象，提示有存活心肌存在；該組PCI前后靜息顯像左室壁心肌灌注明顯改善，缺損積分明顯降低，PCI療效顯著。

急性心肌梗死(AMI)后左心室擴(kuò)大、心功能下降稱(chēng)為左心室重構(gòu)[9]。LVEDD是反映左室重構(gòu)的常用指標(biāo)，LVEF檢測(cè)是超聲心動(dòng)圖最常用評(píng)估左室收縮功能的方法。對(duì)于有存活心肌的患者，進(jìn)行血管重建可改善局部和整體心肌的收縮性，改善左室重構(gòu)，從而改善LVEF。本研究發(fā)現(xiàn)，有存活心肌組LVEDD 在術(shù)前就顯著小于無(wú)存活心肌組，且這一趨勢(shì)一直保持至隨訪12個(gè)月，而無(wú)存活心肌組PCI后12個(gè)月時(shí)LVEDD 較前增大，提示有存活心肌患者PCI可避免左室進(jìn)一步擴(kuò)大，減緩左室重構(gòu)的進(jìn)程。本研究中兩組患者術(shù)后12個(gè)月LVEF較前均有顯著提高，說(shuō)明患者在介入術(shù)后1年心臟整體收縮功能都有一定程度的改善。同時(shí)，與LVEDD的變化趨勢(shì)相似，LVEF 在有存活心肌組無(wú)論是術(shù)前還是隨訪12個(gè)月時(shí)都顯著高于無(wú)存活心肌組，提示有存活心肌組患者的左心室收縮功能更佳。

綜上所述，擬行延遲PCI的AMI患者應(yīng)用靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像提示有存活心肌者，其PCI后血流灌注明顯改善，左室重構(gòu)延緩，左心收縮功能明顯改善，PCI療效確切。因此，靜息及硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像可作為判斷AMI患者延遲PCI療效的可靠檢查方法。但是，本文入選病例數(shù)較少，可能對(duì)研究結(jié)果的偏倚有不同程度影響，對(duì)該結(jié)果的客觀性未來(lái)有必要加大樣本行進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2015-09-09)

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)05-0030-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.011

通信作者：李天發(fā)(E-mail:wangjun120927@163.com)

基金項(xiàng)目：海南醫(yī)學(xué)院科研培育基金項(xiàng)目(HY2010-21)；海南省教育廳高等學(xué)?？茖W(xué)研究項(xiàng)目(Hnky2015-33)。