陳小貞，閆瑞，王曉明，于運(yùn)福，楊鵬偉，閆繼鋒

(河南省胸科醫(yī)院，鄭州450008)

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超聲實(shí)時(shí)心肌造影對X綜合征心肌微循環(huán)的定量評價(jià)

陳小貞，閆瑞，王曉明，于運(yùn)福，楊鵬偉，閆繼鋒

(河南省胸科醫(yī)院，鄭州450008)

摘要：目的探討超聲實(shí)時(shí)心肌造影對X綜合征心肌微循環(huán)定量評價(jià)的應(yīng)用價(jià)值。方法選取心臟X綜合征患者78例(觀察組)和78例健康志愿者(對照組)；常規(guī)超聲心動(dòng)圖記錄反映心臟收縮功能的舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)、收縮末期左心室內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、收縮期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(S′)、舒張末期A峰血流速度(A)、舒張末期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(A′)以及反映左心室舒張功能的二尖瓣口舒張期E峰血流速度(E)、舒張期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度( E′)、E/A值、E波速度下降時(shí)間(EDT)、E/E′值。實(shí)時(shí)心肌超聲造影檢查記錄注入造影劑后心肌微循環(huán)灌注開始時(shí)間(AT)、達(dá)峰時(shí)間(APT)、造影劑灌注的峰值強(qiáng)度(PI)及灌注速度(β)，并計(jì)算A×β。結(jié)果兩組LVEDD、LVESD、LVEF、A、S′、A′比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；與對照組比較，觀察組E值、E/A值、E′峰速值減小，EDT、AT、APT延長，E/E′增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組造影劑灌注PI和β均低于對照組， A×β值小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論作為非創(chuàng)傷性觀察心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注的新方法，實(shí)時(shí)心肌超聲造影對X綜合征心肌微循環(huán)的定量評價(jià)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲實(shí)時(shí)心肌造影；心臟X綜合征；心肌微循環(huán)

心臟 X 綜合征是指具有典型或不典型勞累性心絞痛癥狀、心電圖和(或)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性, 但冠狀動(dòng)脈造影正常并可除外冠狀動(dòng)脈痙攣的一組臨床癥候群, 其主要病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈微血管及其微循環(huán)的結(jié)構(gòu)、功能障礙和(或) 心臟疼痛感知異常, 也稱為冠狀動(dòng)脈微血管性心絞痛[1]。實(shí)時(shí)心肌超聲造影(RTMCE)是一種通過外周靜脈注射造影劑，使心肌細(xì)胞顯影以評估心肌微循環(huán)灌注的微創(chuàng)技術(shù)，亦可應(yīng)用于評估心肌梗死后心肌存活細(xì)胞情況[2]。為此，本研究就RTMCE對X綜合征心肌微循環(huán)定量評價(jià)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了探討。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院2011年12月～2014年2月收治心臟X綜合征患者78例(觀察組)，男37例、女41例，年齡23～66(43.2±6.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型心絞痛病史，勞力或激動(dòng)后導(dǎo)致胸骨后出現(xiàn)燒灼、沉重、擠壓感，經(jīng)休息或服用硝酸甘油后癥狀得到快速緩解；②具有不典型性胸痛，即胸痛位于左側(cè)胸部、腹部、后背或肩臂或以心悸為特征而無胸痛，并且運(yùn)動(dòng)心電圖呈陽性，ST段于J點(diǎn)后80 ms有0.1 mV水平或下斜型壓低，或核素心肌血流灌注顯像出現(xiàn)異常；③進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果正?；蚪咏＃跔顒?dòng)脈及其主要分支顯影正?；颡M窄小于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有冠狀動(dòng)脈痙攣、糖尿病、高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病及心肌病等患者。選取78例健康志愿者作為對照組，男42例、女36例；年齡21～69(45.3±5.9)歲，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查排除糖尿病與高血壓，并經(jīng)心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查排除患有冠心病及器質(zhì)性心血管疾病。兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)用配有造影功能及軟件分析系統(tǒng)的Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，探頭頻率2.5～4.0 MHz。采用實(shí)時(shí)機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.05的MCE進(jìn)行顯像，高能量脈沖設(shè)置為1.0，調(diào)整增益使得心肌顯示清晰，在操作過程中保持儀器各項(xiàng)設(shè)置不變。檢查前患者建立靜脈通路，連接同步心電圖，取左側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，觀察并記錄患者心腔大小、心功能及室壁運(yùn)動(dòng)等情況，計(jì)算反映心臟收縮功能的舒張末期左心室內(nèi)徑(LVEDD)、收縮末期左心室內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、收縮期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(S′)、舒張末期A峰血流速度(A)、舒張末期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(A′)與反映左心室舒張功能的二尖瓣口舒張期E峰血流速度(E)、E/A值、舒張期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E′)，E波速度下降時(shí)間(EDT)、E/E′值。

1.3RTMCERTMCE選擇六氟化硫微泡(商品名Sonovue)造影劑，按說明書用生理鹽水稀釋至20 mL。選擇上肢前臂靜脈，經(jīng)左肘靜脈通路130 s內(nèi)緩慢推注充分振蕩的Sonovue懸液2．4 mL，繼以10 mL生理鹽水緩慢推注沖洗(約30 s)。觀察心腔充盈情況、心肌灌注情況及室壁運(yùn)動(dòng)情況，同時(shí)進(jìn)行圖像采集。采用CPS造影分析軟件得出注入造影劑后心肌微循環(huán)灌注開始時(shí)間(AT)、達(dá)峰時(shí)間(APT)、造影劑灌注的峰值強(qiáng)度(PI)及灌注速度(β)，并計(jì)算A×β。

2 結(jié)果

2.1兩組心臟收縮功能指標(biāo)比較見表1。

表1　兩組心臟收縮功能指標(biāo)比較±s)

注：兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較,P均>0.05。

2.2兩組心臟舒張功能指標(biāo)比較見表2。

表2　兩組心臟舒張功能指標(biāo)比較±s)

注：與對照組比較,aP<0.05。

2.3兩組RTMCE指標(biāo)比較見表3。

2.4不良反應(yīng)兩組血壓、心率、心律及心電圖未出現(xiàn)明顯異常的變化。

3討論

心臟X綜合征的基本特征是冠狀動(dòng)脈造影正常，有類似心絞痛的胸部不適，乙酰膽堿誘發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣試驗(yàn)陰性以及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性[3-4]。通過多年的研究，學(xué)者們普遍認(rèn)為,內(nèi)皮功能及微血管異常引起的心肌缺血和痛覺過敏可能與心臟X綜合征有關(guān)，但對于其發(fā)生與發(fā)展的病理生理機(jī)制仍不清楚[5]。目前心臟X綜合征尚缺乏有效的治療方法，多數(shù)患者長期被誤診為冠心病，導(dǎo)致患者治療效果不理想或給予過度治療，這無疑加重了社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

RTMCE是一項(xiàng)近幾年新發(fā)展起來的可用于實(shí)時(shí)評估心肌灌注的微創(chuàng)技術(shù)，可用于心肌梗死的診斷，評價(jià)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)、介入或冠脈搭橋治療的效果，檢測存活心肌數(shù)量，評估冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能等[7]。段云燕等[8]認(rèn)為，RTMCE造影劑輸注后，對動(dòng)物的心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，團(tuán)注與連續(xù)性灌注均可獲得高質(zhì)量的實(shí)時(shí)圖像。錢嶸等[9]通過運(yùn)用心肌超聲造影技術(shù)及應(yīng)變率顯像技術(shù)評價(jià)急性腦損傷時(shí)心肌功能、心肌各節(jié)段微循環(huán)灌注情況，得到聲學(xué)造影技術(shù)及應(yīng)變率顯像技術(shù)可為臨床早期發(fā)現(xiàn)心肌損傷及心肌功能異常提供有效指標(biāo)的結(jié)論。鞏江華等[10]發(fā)現(xiàn), RTMCE可準(zhǔn)確、定量評價(jià)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)幅度和收縮功能,推測相應(yīng)供血冠脈的病變程度。吳迪等[11]認(rèn)為RTMCE可用于隨訪觀察冠狀動(dòng)脈再通血運(yùn)重建缺血心肌血流灌注改善的情況,可嘗試用于冠心病血管重建術(shù)后的臨床隨訪。黎鵬等[12]認(rèn)為RTMCE收縮末期與舒張末期再充盈參數(shù)可以用于評價(jià)心肌微循環(huán)灌注。

表3　 兩組RTMCE指標(biāo)比較

注：與對照組比較,aP<0.05。

本研究結(jié)果表明，心臟X綜合征患者與健康受檢者對應(yīng)的LVEDD、LVESD、LVEF、A、S′、A′指標(biāo)無差異，提示心臟X綜合征患者收縮功能未受損。然而心臟X綜合征患者與健康受檢者在反映心臟舒張功能的相應(yīng)指標(biāo)存在差異，表明左心室舒張功能減低，冠狀動(dòng)脈微血管功能紊亂，心肌松弛及心室順應(yīng)性減低，心肌局部血容量和灌注速度減少，小動(dòng)脈阻力增加。注入造影劑后，心臟X綜合征患者造影劑灌注AT、APT時(shí)間均較對照組延長；心臟X綜合征患者造影劑灌注的PI和再灌注狀態(tài)下β均低于對照組相應(yīng)心臟灌注參數(shù)。心臟X綜合征患者A×β值小于健康受檢者A×β值，顯示表面心肌血量減低。表明RTMCE可用于對X綜合征心肌微循環(huán)的定量評價(jià)，并且具有安全性高、無創(chuàng)、價(jià)格低廉及檢測方便等優(yōu)點(diǎn)。此結(jié)果與既往研究一致[13～15]。

因此，筆者認(rèn)為RTMCE解決了長久以來困擾臨床工作者如何對心肌微循環(huán)灌注進(jìn)行有效定量評價(jià)的難題。RTMCE作為非創(chuàng)傷性觀察心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注的新方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Quantitative evaluation of real-time myocardial contrast echocardiography on myocardial microcirculation of X syndrome

CHENXiaozhen,YANRui,WANGXiaoming,YUYunfu,YANGPengwei,YANJifeng

(HenanProvincialChestHospital,Zhengzhou450008,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of real-time myocardial contrast echocardiography (MCE) in the quantitative evaluation of myocardial microcirculation of X syndrome.MethodsSeventy-eight cases of patients with X syndrome (observation group) and 78 healthy volunteers (control group) were selected. We used the conventional echocardiography to record the left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end-systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF), systolic mitral valve ring motion velocity (S′), end-diastolic blood flow peak velocity value (A), the late diastolic mitral valve ring motion velocity (A′) and to record mitral diastolic blood flow peak velocity value (E), E/A value, diastolic mitral valve ring motion velocity (E′), E wave speed down time (EDT) and E/E′ value of the two groups. Then, we used real-time MCE to record the perfusion start time of myocardial microcirculation after injection of contrast agents (AT), time to peak (APT), peak intensity of the contrast agent perfusion (PI) and perfusion rate (β), and to count A×β.ResultsNo statistical difference was found in LVEDD, LVESD, LVEF, A, S′, A′ between the observation group and control group (all P>0.05). Compared with the control group, E value, E/A value and E ′peak velocity value decreased, EDT lengthened, E/E′ value increased, and AT, APT time prolonged in the observation group (all P<0.05). PI of contrast agent perfusion and reperfusion infusion speed β of the observation group were lower than those of the control group, and the A×β value was less than that of the control group (all P<0.05).ConclusionReal-time MCE as a non-traumatic and new method of observing myocardial and endocardial microcirculation perfusion, has a high clinical theoretical significance and practical application value in the quantitative evaluation of myocardial microcirculation of X syndrome.

Key words:real-time myocardial contrast echocardiography; cardiac X-syndrome; myocardial microcirculation

(收稿日期：2015-09-24)

中圖分類號：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)05-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.002

作者簡介：第一陳小貞(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樾募∪毖靶穆墒С５脑\治。E-mail: meilidechenxz@163.com通信作者：陳小貞(E-mail: meilidechenxz@163.com)

基金項(xiàng)目：河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(201002022)。