王伯麗，蘇海波，張魯濤，祁霞，葉麗云，閻錫新(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

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有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用

王伯麗，蘇海波，張魯濤，祁霞，葉麗云，閻錫新(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

摘要：目的觀察有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用效果。方法 將60例需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，觀察組采用間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓,對照組采用振動(dòng)排痰聯(lián)合氣道吸引。觀察兩組第1～5 d排痰量及排痰前后心率、呼吸、收縮壓、血氧飽和度，記錄兩組撤機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。結(jié)果觀察組第1～5 d排痰量分別為(16.2±3.5)、(21.4±2.5)、(17.9±2.1)、(16.8±2.0)、(14.3±1.5)mL，對照組分別為(8.6±2.1)、(9.8±1.6)、(12.8±2.7)、(12.6±1.9)、(9.8±1.4)mL，兩組比較，P均<0.05；觀察組排痰前后血氧飽和度分別為92.3%±0.9%、97.6%±0.8%，對照組分別為92.2%±1.0%、95.1%±1.0%，兩組排痰后比較，P均<0.05；觀察組撤機(jī)時(shí)間(6.4±2.0)d、ICU住院時(shí)間(10.8±2.7)d、VAP發(fā)生率23.3%(7/30)，對照組分別為(9.7±1.9)d、(16.5±3.0)d、50.0%(15/30)，兩組比較，P均<0.05。結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用效果較好，且較為安全。

關(guān)鍵詞：間斷大潮氣量；呼氣相胸廓按壓；有創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣是ICU重癥患者搶救的重要手段[1]，但其可使下呼吸道直接與外界相通，破壞上呼吸道的正常生理功能。機(jī)械通氣患者肺部分泌物的形成與滯留是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)及脫機(jī)困難的重要原因之一[2～4]。以往研究報(bào)道，體位引流、手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈、胸部叩擊及震蕩等技術(shù)的單一或聯(lián)合應(yīng)用，可清除氣道分泌物，改善肺的順應(yīng)性，減少肺部感染和肺不張發(fā)生，但手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈治療對有創(chuàng)機(jī)械通氣患者是否安全尚存分歧。本研究觀察了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年2～8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的需行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)者；②入住ICU時(shí)間<24 h；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的活動(dòng)性出血者；②合并重癥哮喘、氣胸、顱內(nèi)高壓、胸部損傷、過度肥胖及脊柱損傷者。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，男17例，女13例；年齡19～77(48.0±10.1)歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?1例，急性重癥胰腺炎9例，外傷6例，心肺復(fù)蘇后4例。對照組30例，男16例，女14例；年齡20～75(48.5±9.6)歲；原發(fā)?。悍尾扛腥?例，急性重癥胰腺炎8例，外傷7例，心肺復(fù)蘇后6例。

1.2間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用對照組：采用振動(dòng)排痰聯(lián)合氣道內(nèi)吸引。患者取水平側(cè)臥位，前胸或后背蓋上治療巾，設(shè)定振動(dòng)頻率為10 Hz，時(shí)間10～15 min，叩擊頭由下而上、由外向內(nèi)振動(dòng)胸壁，之后常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，2～6次/d。觀察組：采用間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓，2次/d，直至脫機(jī)。具體操作：①常規(guī)氣道內(nèi)吸引；②患者取水平側(cè)臥，采用美國G5P排痰機(jī)進(jìn)行胸部震蕩5 min，氣道內(nèi)吸引；③調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)置通氣模式為容量A/C，潮氣量增加到原基礎(chǔ)設(shè)置值的150%，呼吸頻率降至10次/min，吸氣停頓時(shí)間3 s，峰流速40 L/min，F(xiàn)iO2設(shè)置為100%，整個(gè)肺充盈過程壓力上限設(shè)置為40 mmHg；④在上述通氣參數(shù)下觀察壓力容量曲線，經(jīng)過3個(gè)呼吸周期并在最后一呼吸周期呼氣初給予漸進(jìn)式胸廓按壓3次，按壓部位在腋前線、腋后線及肋弓緣范圍內(nèi)，上述過程重復(fù)3次；⑤患者取半臥位，床頭抬高30°～45°，氣道內(nèi)吸引。

1.3觀察方法①排痰量：排痰第1～5 d的排痰量；②生命體征：采用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者排痰前后生命體征(心率、呼吸、收縮壓及血氧飽和度)變化；③撤機(jī)時(shí)間：實(shí)施機(jī)械通氣至撤出機(jī)械通氣的時(shí)間；④ICU住院時(shí)間：在ICU治療的時(shí)間；⑤VAP發(fā)生率：ICU住院期間VAP發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組第1～5 d排痰量比較結(jié)果見表1。

表1　兩組第1～5 d排痰量比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組排痰前后心率、呼吸、收縮壓、血氧飽和度比較結(jié)果見表2。

表2　兩組排痰前后心率、呼吸、收縮壓、血氧飽和度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組撤機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP發(fā)生率比較觀察組撤機(jī)時(shí)間(6.4±2.0)d、ICU住院時(shí)間(10.8±2.7)d、VAP發(fā)生率23.3%(7/30)，對照組分別為(9.7±1.9)d、(16.5±3.0)d、50.0%(15/30)，兩組比較，P均<0.05。

3討論

正常生理?xiàng)l件下，黏液纖毛系統(tǒng)可將小氣道的分泌物移送到支氣管或氣管。但是，危重患者尤其是機(jī)械通氣患者，常被鎮(zhèn)靜和置于仰臥位，大大降低了黏液纖毛系統(tǒng)移送氣道分泌物功能，增加氣道分泌物滯留風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。此外，在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者咳嗽反射減弱，甚至消失，從而加重氣道分泌物排出障礙[7,8]。常規(guī)吸痰管只能吸引氣管及人工氣道內(nèi)的分泌物，而手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈治療技術(shù)可促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的清除，其包括通過人工呼吸器低吸氣流速提供一個(gè)150%的通常潮氣量，然后給予一個(gè)吸氣停頓，隨后是一個(gè)高呼氣流速。因此，手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈治療技術(shù)相當(dāng)于一次強(qiáng)有力的咳嗽。但手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈治療亦存在一定局限性。首先，手動(dòng)肺強(qiáng)化充盈治療時(shí)斷開呼吸機(jī)，此對于危重患者而言十分危險(xiǎn)；其次，因?yàn)闅獾缐涸谑謩?dòng)肺強(qiáng)化充盈治療的末期比機(jī)械通氣給予的呼氣末正壓通氣低，與此同時(shí)又給予氣道內(nèi)吸引，這樣可能促進(jìn)肺不張的發(fā)生；此外，手動(dòng)強(qiáng)化充盈過程中的大潮氣量通氣受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，其效果與風(fēng)險(xiǎn)值得思考。

本研究顯示，觀察組第1～5 d排痰量多于對照組，提示采用間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓在促進(jìn)排痰方面效果優(yōu)于機(jī)械振動(dòng)排痰聯(lián)合氣道吸引。機(jī)械通氣患者痰液不易咳出，呼氣相胸廓按壓旨在模仿咳嗽時(shí)的生理活動(dòng)，增加胸腔壓力，從而促進(jìn)氣道分泌物的排出。本研究還顯示，觀察組排痰后血氧飽和度高于對照組，但兩組心率、呼吸、收縮壓比較無差異，提示與機(jī)械振蕩排痰聯(lián)合氣道吸引相比，間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓可更有效地改善患者通氣功能，增加肺泡供氧，預(yù)防肺泡萎縮和塌陷，從而達(dá)到預(yù)防肺不張的作用[9]。但間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓并不會(huì)引起生命指征波動(dòng)[10]。VAP是ICU最常見的醫(yī)院獲得性感染(HAP)，約占HAP的80%[11]。有創(chuàng)機(jī)械通氣患者由于上呼吸道生理性加溫、濕化、咳嗽功能消失，痰液排除困難，易造成支氣管阻塞，有效通氣量減少，部分肺泡萎陷、肺不張，并最終誘發(fā)繼發(fā)性感染和VAP[12]。國內(nèi)一項(xiàng)Meta分析顯示，促進(jìn)患者排痰是減輕肺部感染和VAP發(fā)生的關(guān)鍵措施[13]。間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓可通過促進(jìn)每日排痰，增加機(jī)體氧交換能力，維持肺組織功能，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生[14]。本文結(jié)果顯示，觀察組撤機(jī)時(shí)間短于對照。肺部功能是影響撤機(jī)時(shí)間和撤機(jī)成敗的重要因素，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)損傷、肌纖維重塑，尤其是VAP的發(fā)生，大大降低成功撤機(jī)可能性。間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓可通過預(yù)防肺泡萎陷，改善肺部功能和預(yù)防VAP發(fā)生，達(dá)到縮短撤機(jī)時(shí)間的目的[15]。

總之，采用間斷大潮氣量治療聯(lián)合呼氣相胸廓按壓應(yīng)用于有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中效果較好，其可顯著促進(jìn)排痰，提高血氧飽和度，縮短撤機(jī)時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并預(yù)防VAP發(fā)生。

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(收稿日期:2015-04-16)

中圖分類號：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0090-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.038

通信作者：閻錫新(E-mail: xi_xin_yan@163.com)