許德棟，王文波，李勇，段震映，戚圣金，夏學(xué)巍

(1廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541004；2廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院)

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神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫22例

許德棟1，王文波1，李勇2，段震映1，戚圣金1，夏學(xué)巍1

(1廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西桂林 541004；2廣西壯族自治區(qū)桂林醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院)

摘要：目的觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(IACs)的效果。方法 41例IACs患兒分為觀察組(22例)和對照組(19例)，觀察組患兒在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)，對照組患兒在顯微鏡下手術(shù)，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及囊腫治愈率、并發(fā)癥。結(jié)果觀察組手術(shù)時間(100.45±10.11)min、術(shù)中出血量(21.36±3.84)mL、住院時間(10.14±1.96)d，對照組分別為(138.68±8.31)min、(80.53±16.99)mL、(13.26±1.63)d，兩組比較，P均<0.05；觀察組治愈21例(95.5%)，對照組治愈18例(94.7%)，兩組比較，P>0.05。觀察組并發(fā)硬膜下積液9例(40.9%)，對照組為10例(52.6%)，兩組比較，P>0.05。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒IACs效果較好，且較顯微鏡下手術(shù)的手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血量少。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；蛛網(wǎng)膜囊腫

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(IACs)屬于先天性良性腦囊腫病變，由發(fā)育期蛛網(wǎng)膜分裂異常所致，約占顱內(nèi)病變的1%[1]，是小兒期顱內(nèi)良性病變常見的疾病之一。目前，顯微鏡下囊腫剝離和開窗、囊腫-腹腔分流術(shù)是治療IACs的兩種手術(shù)方法，而隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者選擇神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療顱內(nèi)各部位蛛網(wǎng)膜囊腫[2,3]。2011年1月～2014年12月，我們采用神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療IACs患兒22例，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料IACs患兒41例，男25例，女16例；年齡1～12歲，平均4.6歲；病程1個月～3 a，平均6.5個月。臨床表現(xiàn)：頭痛伴嘔吐20例；癲癇發(fā)作7例；肌力下降4例；局部顱骨隆起5例；無臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)及外傷3例；生長發(fā)育遲緩2例。影像學(xué)檢查：所有患兒術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，囊腫在影像學(xué)上表現(xiàn)為囊性占位，頭顱CT表現(xiàn)為與腦脊液等密度影、邊界清楚的囊性占位病變。頭顱MRI表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，與腦脊液等信號的囊性占位病變。囊腫所在部位：幕上30例，其中顳部與外側(cè)裂20例、顳額頂部6、頂部3例、鞍上1例；幕下11例，其中枕大池9例、橋小腦角2例。電生理檢查：癲癇發(fā)作7例，術(shù)前均行頭皮電極及腦電圖檢查，提示局限性棘慢波、局灶性棘波及尖波。

1.2手術(shù)方法對照組：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定囊腫位置，距囊腫最大直徑的最短距離處開顱，將硬腦膜打開，使用手術(shù)顯微鏡在蛛網(wǎng)膜囊腫壁上穿孔，把囊腫內(nèi)的囊液緩慢吸出，顯微鏡下盡可能將漂浮的蛛網(wǎng)膜囊腫壁剝離切除，充分打通周圍蛛網(wǎng)膜囊腫池，注意保護腦池與囊腫壁之間的血管。觀察組：根據(jù)患兒蛛網(wǎng)膜囊腫部位選擇仰臥位或俯臥位，采用氣管插管全麻。根據(jù)影像學(xué)頭顱CT或MRI檢查結(jié)果，選擇手術(shù)切口部位，同時注意避開和保護腦功能區(qū)及重要血管。切口部位盡可能以最短的直徑到達囊腫壁，取一直徑長約3.5 cm的直切口或弧形切口，依次切開頭皮各層，顱骨鉆孔，銑刀銑開一大小約2.5 cm×2.0 cm小骨瓣，懸吊硬膜，徹底止血。首先將囊腫外側(cè)壁行一小的切口，可見囊內(nèi)腦脊液流出。必要時，可用棉片壓住切口，使囊內(nèi)腦脊液緩慢流出，囊腔內(nèi)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細觀察囊腫內(nèi)側(cè)壁與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，根據(jù)囊腫內(nèi)部具體情況決定內(nèi)側(cè)壁造瘺部位。囊腫-腦室造瘺適合于囊腫緊貼腦室，而且不與腦池鄰近。對于緊貼腦室的囊腫，造瘺位置選擇在囊腫和腦室間。盡量切除囊腫外側(cè)壁，打開liliequiet膜，同時充分打通囊腫腔與其他相關(guān)的腦池及蛛網(wǎng)膜下腔之間的交通，重建腦脊液循環(huán)通路。最后用生理鹽水充分反復(fù)沖洗，確定無出血情況后，常規(guī)關(guān)顱。

1.3觀察方法記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，觀察囊腫治愈率(術(shù)后臨床癥狀的緩解或消失，囊腫影像學(xué)顯示縮小或消失)及并發(fā)癥。

2結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較見表1。觀察組治愈21例(95.5%)，對照組治愈18例(94.7%)，兩組比較，P>0.05。觀察組并發(fā)硬膜下積液9例(40.9%)，對照組為10例(52.6%)，兩組比較，P>0.05。兩組患兒術(shù)后隨訪過程中并發(fā)硬膜下積液逐漸吸收好轉(zhuǎn)，且無硬膜下血腫發(fā)生、無顱內(nèi)感染、腦脊液切口漏等并發(fā)癥。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

3討論

先天性蛛網(wǎng)膜囊腫占非創(chuàng)傷性顱內(nèi)占位性病變的0.75%～1%，50%～60%發(fā)生在中顱窩[4,5]。對于小兒IACs，主要關(guān)注的是手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證和最適當?shù)闹委煼椒?。毫無疑問，具有顱內(nèi)壓增高癥狀和因占位效應(yīng)導(dǎo)致相應(yīng)臨床癥狀，手術(shù)治療是必要的；然而，爭議存在于無癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫的治療。大多數(shù)學(xué)者認為，有臨床癥狀表現(xiàn)的IACs是手術(shù)指征之一[6,7]，而在臨床實踐中的無癥狀或癥狀較輕微的IACs患兒建議保守治療，原因是大多數(shù)IACs的囊腔體積大小保持相對平穩(wěn)狀態(tài)[3]。但是有些學(xué)者認為，對于無臨床癥狀但是體積較大的蛛網(wǎng)膜囊腫，應(yīng)該積極行手術(shù)治療，理由為：①輕度頭部外傷即可能使囊腫破裂導(dǎo)致硬膜下積液，嚴重時亦可出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀；②對于嬰幼兒及小兒，持續(xù)的囊腫壓迫會影響大腦發(fā)育[8]。黃建煌等[9]認為，為了更好的促進小兒腦組織復(fù)位和腦組織發(fā)育，將囊腫>3 cm作為無癥狀小兒IACs手術(shù)指征。目前有些學(xué)者認為，小兒IACs合并硬膜下血腫或囊內(nèi)出血，治療上推薦并首選開顱血腫清除聯(lián)合腦池造瘺術(shù)[10,11]。

目前，小兒IACs最佳的手術(shù)方法依舊存在爭議，有造瘺術(shù)、分流術(shù)等[9]，每種手術(shù)都有各自特點。顯微鏡下行囊腫壁切除和腦池交通術(shù)，可給術(shù)者提供3D視野，能清晰地顯示術(shù)區(qū)視野及結(jié)構(gòu)，止血充分，靈活地進行器械操作。然而對于顯微鏡下經(jīng)鎖孔小骨窗手術(shù)，術(shù)區(qū)及周圍組織結(jié)構(gòu)視野受限，同時光線以直線方式達到深部術(shù)區(qū)時減弱。在顯微鏡下，因手術(shù)器械伸入術(shù)區(qū)方向與術(shù)者視覺光線方向相同，很容易造成術(shù)區(qū)視野遮擋。腦室-腹腔分流術(shù)是一種有效的方法，其具有術(shù)式簡單、囊腫體積逐步縮小等優(yōu)點，但也會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥如早期分流失敗、意外出血、終身分流依賴等。此外，如鞍上、后顱窩或其他特殊位置的囊腫，行分流術(shù)治療非常困難。

近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡作為治療小兒IACs的微創(chuàng)手術(shù)方法，有別于開顱手術(shù)切除囊腫和囊腫-腹腔分流手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡下行囊腫壁部分切除+囊腫、蛛網(wǎng)膜下腔、腦池造瘺術(shù)，可建立起一個使腦脊液正常流通的永久性解剖通路。神經(jīng)內(nèi)鏡治療小兒IACs有如下優(yōu)點：①開小骨窗，手術(shù)切口創(chuàng)傷??；②術(shù)后避免了分流管依賴及遠期分流管引起的并發(fā)癥；③良好的照明條件及清晰的術(shù)區(qū)視野，無視野遮擋，能靠近觀察囊腫周圍神經(jīng)及血管等重要結(jié)果，避免了在術(shù)中損傷。然而它也存在如下缺點：①術(shù)中囊腫造瘺與溝通腦池困難、術(shù)中出血不易控制；②術(shù)后可能出現(xiàn)癲癇、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等；③內(nèi)鏡操作，空間狹小，與顯微鏡比是2D視野，對操作人員要求高，有時對鞍上池、頸動脈池等腦池解剖不到位，造成術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)等。本研究顯示，兩組囊腫治愈率、并發(fā)硬膜下積液發(fā)生比較無差異，但觀察組較對照組手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血量少，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療小兒IACs具有優(yōu)越性，是一種較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

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(收稿日期:2015-09-05)

中圖分類號：R745.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.034

通信作者：夏學(xué)巍(E-mail: xdd8617@163.com)

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌項目(Z2014305)；廣西壯族自治區(qū)教育廳高校立項自籌項目(LX2014273)；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌項目(Z2014304)。