鄭振，侯延平,劉先秒

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院消化科，廣東 肇慶 526000)

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膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石23例臨床分析

鄭振，侯延平,劉先秒

(肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院消化科，廣東 肇慶 526000)

[摘要]目的：探討膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石的臨床療效。方法：回顧性分析2014年3月至2016年3月采用膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石患者23例的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后均癥狀消失，3個月后結(jié)石完全消失5例，結(jié)石明顯減少17例，僅1例患者需行膽腸吻合術(shù)。結(jié)論：膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石能促進(jìn)結(jié)石減小，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]蟲類藥；哮喘；治療

膽總管結(jié)石是臨床上常見的消化科疾病，可引起結(jié)石嵌頓、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸、膽汁淤積型肝炎等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，但對膽總管較大結(jié)石的治療有一定局限，常常不能取盡或不能碎石[1]。2014年以來，本科采用膽管支架置入聯(lián)合口服中藥對膽總管較大結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效。

1對象與方法

1.1對象

選取2014年3月至2016年3月在我科因膽總管結(jié)石行ERCP取石因結(jié)石較大不能取出的患者共23例，其中男性9例，女性14例，年齡46～87歲，23例均有上腹痛，存在梗阻性黃疸18例，存在發(fā)熱5例，經(jīng)上腹CT增強(qiáng)掃描診斷：膽總管結(jié)石，結(jié)石大小2～3cm，多發(fā)結(jié)石11例，充滿性結(jié)石3例，存在膽總管囊性擴(kuò)張1例，曾行膽囊切除術(shù)和/或膽總管切開取石術(shù)14例。

1.2方法

1)ERCP膽總管支架置入術(shù)十二指腸鏡下常規(guī)三腔切開刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下膽管插管，行膽管造影，明確結(jié)石位置及大小，確定結(jié)石不能由網(wǎng)籃及球囊取出，行乳頭括約肌小切開，跨越結(jié)石置入合適長度的膽管塑料支架，膽汁均引流通暢。

2)口服中藥治法：清肝利膽、活血化瘀、解痙散結(jié)?；痉剿帲翰窈?5g、黃芩10g、大黃10g、郁金10g、金錢草30g、雞內(nèi)金30g、赤芍15g。肝膽氣滯加青皮、陳皮、延胡索；肝膽濕熱加茵陳、梔子；肝陰不足加沙參、麥冬、川楝子、當(dāng)歸、枸杞；氣滯血瘀加莪術(shù)、枳實(shí)、丹參、桃仁，水煎服，日一劑，連服3月。

2結(jié)果

23例患者均在2～7d后癥狀完全消失出院。3個月后復(fù)查上腹CT提示結(jié)石完全消失5例；直接予胃鏡下拔出膽管塑料支架，結(jié)石明顯減少17例，均予行ERCP膽總管取石成功，無需碎石；膽總管囊狀擴(kuò)張患者結(jié)石稍減小1例，仍無法碎石、取石，于外科行膽腸吻合術(shù)。

3討論

膽總管較大結(jié)石是指直徑超過2.5cm的結(jié)石，或肝內(nèi)外膽管鑄型結(jié)石。ERCP技術(shù)雖具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間較短等優(yōu)勢，但因內(nèi)鏡下操作空間有限，以及操作器材的局限，治療膽總管較大結(jié)石往往療效不佳。因?yàn)榇祟惤Y(jié)石體積大，與膽管壁一般接觸緊密，而取石網(wǎng)籃和碎石網(wǎng)籃的最大直徑小于2.5cm，無法有效套取結(jié)石，而十二指腸乳頭不能無限制切開或擴(kuò)張，取石球囊也很難取出此類結(jié)石。臨床上常予留置鼻膽管或膽道支架內(nèi)置入膽總管，依靠支架材料的摩擦，使結(jié)石逐步裂解，變小或磨損出空隙，依情況擇期再行ERCP下膽總管取石[2]。但其療效尚存爭議，有報(bào)道[3]最大直徑>2cm的膽總管結(jié)石患者9例，行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)后隨訪半年至一年半，結(jié)果顯示部分結(jié)石無變化或變化很小，從而認(rèn)為單純膽管支架置入術(shù)對治療膽總管較大結(jié)石意義不大。

近年來，有報(bào)道指出膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石有較好療效[4]，但中藥方不盡相同。膽總管結(jié)石引起的癥狀屬于祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽為中精之腑，以通降下行為順，與肝相表里，內(nèi)藏膽汁，膽汁為肝之余氣所積而成，能助胃消食，若情志不暢、飲食不節(jié)、蛔蟲上擾則肝膽郁熱、疏泄失司、氣滯血瘀、瘀熱互結(jié)形成膽石，病機(jī)特點(diǎn)為“氣滯、血瘀、熱結(jié)”，治以清肝利膽、活血化瘀、解痙散結(jié)[5]。本藥方中，柴胡、黃芩等清肝利膽類的中藥能改善肝臟代謝紊亂、增加膽汁分泌、稀釋膽汁，加速膽汁流通，赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀類中藥，能改善膽管微循環(huán)，消除和遏制結(jié)締組織增生，修復(fù)病理損傷，金錢草、郁金、雞內(nèi)金等中藥具有散結(jié)、化石作用，使膽道結(jié)石分解、松散、變小利于排出。臨床證明，在有膽管塑料支架機(jī)械磨檫和膽道引流的保障下，結(jié)合口服該方藥能促進(jìn)較大結(jié)石的破碎，縮小，避免開刀手術(shù)，減少內(nèi)鏡介入手術(shù)次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]肖馬，趙麗娟，王鐵軍，等，內(nèi)鏡下塑料膽管支架引流與鼻膽管引流治療巨大膽總管結(jié)石的對比觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志 2011，28(11)：645～646.

[2] 張寶宗 吳瑜. 膽道塑料支架置入術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石[J] .肝膽胰外科雜志，2012，24(4)：286～288.

[3] 葉國良，盛紅，謝韻琴，等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石[J] .中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(1)：66～70.

[4] 季芳.膽管內(nèi)支架聯(lián)合化石利膽湯治療較大膽總管結(jié)石的療效觀察[J] .中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2013,21( 7):346～348.

[5]周海珍.探討中藥排石湯治療膽結(jié)石的臨床效果[J] .北方藥學(xué) 2015，12(6)：31.

[編輯]劉陽

[收稿日期]2016-05-27

[基金項(xiàng)目]廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目(B2016068)。

[作者簡介]鄭振(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事消化科臨床工作，27513606@qq.com。

[中圖分類號]R575.62

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0018-02

[引著格式]鄭振，侯延平. 劉先秒.膽管支架置入聯(lián)合中藥治療膽總管較大結(jié)石23例臨床分析[J]. 長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(24):18～19.