蔣永春，張 健，成 勤

（江蘇省海門(mén)市人民醫(yī)院，江蘇 南通 226100）

舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛35例

蔣永春，張 健，成 勤

（江蘇省海門(mén)市人民醫(yī)院，江蘇 南通 226100）

目的 觀(guān)察比較舒芬太尼與丁丙諾啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果及不良反應(yīng)。方法 將擇期剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦70例隨機(jī)分為舒芬太尼組和丁丙諾啡組，各35例。術(shù)后使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，于4，8，24，48 h進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)，觀(guān)察比較不良反應(yīng)發(fā)生情況，回訪(fǎng)鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 兩組間 VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，Ramsay評(píng)分和有效按壓次數(shù)有顯著差異，舒芬太尼組的主觀(guān)滿(mǎn)意度高于丁丙諾啡組(P＜0．05)，丁丙諾啡組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于舒芬太尼組(P＜0．05)。結(jié)論 舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后 PCIA具有與丁丙諾啡相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)的發(fā)生率低于后者，值得臨床推廣。

舒芬太尼；丁丙諾啡；剖宮產(chǎn)；靜脈自控鎮(zhèn)痛

患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），是一種由患者根據(jù)自身疼痛的劇烈程度而自己控制給予（醫(yī)師）預(yù)設(shè)劑量鎮(zhèn)痛藥液的鎮(zhèn)痛方法[1]2319，目前已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促進(jìn)乳汁的分泌，降低產(chǎn)婦心理應(yīng)激水平，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，極大地提高了產(chǎn)婦術(shù)后舒適度。PCIA藥物的選擇和配伍對(duì)鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的發(fā)生有一定影響，我院多年來(lái)應(yīng)用丁丙諾啡作為PCIA藥物，多伴有惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響到產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度。筆者參照《成人術(shù)后疼痛處理專(zhuān)家共識(shí)2009》PCIA藥物的推薦方案試用舒芬太尼作為PCIA藥物[2]，比較了舒芬太尼與丁丙諾啡2種藥物的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013年1月至2014年12月我院收治的晚期妊娠產(chǎn)婦，擬擇期在腰硬聯(lián)合麻醉（以單次腰麻劑量能完成手術(shù)為準(zhǔn)，術(shù)中硬膜外導(dǎo)管需追加局麻藥者均排除）下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（手術(shù)切口均為橫切口，切口縫合方式均為可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合）的患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～35歲；體重55～82 kg；孕周37～41周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危妊娠和妊娠合并癥；酗酒史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病、藥物過(guò)敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。全部產(chǎn)婦均自愿接受術(shù)后鎮(zhèn)痛，隨機(jī)分成2組，各35例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s，n＝35）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s，n＝35）

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1．2 方法

產(chǎn)婦入手術(shù)室均開(kāi)放靜脈通道，左側(cè)臥位 L2～3行硬膜外穿刺，至硬膜外腔后用筆尖式腰麻針在硬膜外針內(nèi)穿刺，見(jiàn)有腦脊液外流后，回抽順暢，頭向注入0．25%布比卡因3 mL（含0．75%布比卡因1．0 mL，0．9%氯化鈉0．9 mL，50%葡萄糖0．1 mL，腦脊液1．0 mL），藥物推注在10 s內(nèi)完成，抽出腰麻穿刺針后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3．0 cm，妥善固定硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦改為仰臥位，并左側(cè)傾斜15°，術(shù)中無(wú)特殊情況硬膜外導(dǎo)管不追加局部麻醉藥，手術(shù)時(shí)間30～60 min。鎮(zhèn)痛方式選用PCIA，縫皮結(jié)束即刻連接鎮(zhèn)痛泵（一次性使用輸注泵，中外合資江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械＜準(zhǔn)＞字2013第3540463號(hào)）。舒芬太尼組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格為每支1 mL∶50 μg）2 μg／kg、注射用鹽酸托烷司瓊8 mg（海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060287，規(guī)格為每支 5 mg），0．9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。丁丙諾啡組給予鹽酸丁丙諾啡注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020276，規(guī)格為每支1 mL∶0．3 mg）14 μg／kg、注射用鹽酸托烷司瓊8mg，0．9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。兩組產(chǎn)婦PCIA給藥情況：背景流量均為2 mL／h，負(fù)荷量均為5 mL，單次自控按壓量均為0．5 mL，鎖定時(shí)間均為15 min，48 h后拔除鎮(zhèn)痛泵。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)后4，8，24，48 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)痛泵累計(jì)按壓次數(shù)，有無(wú)惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸（R）、心率（HR）和無(wú)創(chuàng)血壓（NBP），拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)回訪(fǎng)產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果的主觀(guān)評(píng)價(jià)。鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜采用Ramsay評(píng)分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡（能聽(tīng)從指令），4分為睡眠狀態(tài)（可喚醒），5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)（呼喚不醒），2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛效果的主觀(guān)評(píng)價(jià)分為4個(gè)等級(jí)：滿(mǎn)意，一般，較差，無(wú)效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者在PCIA期間R，BP，HR和NBP平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，SpO2都穩(wěn)在94%以上，無(wú)明顯的循環(huán)、呼吸抑制現(xiàn)象。結(jié)果見(jiàn)表2至表4。48 h后統(tǒng)計(jì)，舒芬太尼組按壓次數(shù)為（7．51±1．27）次，丁丙諾啡組按壓次數(shù)為（16．17±1．20）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n＝35）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，分，n＝35）

注：與丁丙諾啡組同期比較，*P＜0．05。下表同。

組別 VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分舒芬太尼組丁丙諾啡組4 h 3．24±0．98 3．49±1．25 8 h 3．20±0．93 3．26±1．07 24 h 2．77±0．77 3．03±0．71 48 h 1．80±0．72 1．91±0．78 4 h 17．1±0．46 1．77±0．69 8 h 1．89±0．32*2．37±0．49 24 h 2．11±0．58*2．69±0．76 48 h 2．23±0．60*2．74±0．95

表3 兩組產(chǎn)婦主觀(guān)評(píng)價(jià)比較[例（%），n＝35]

表4 兩組產(chǎn)婦不良應(yīng)發(fā)生情況[例（%），n＝35]

3 討論

丁丙諾啡是半合成的蒂巴因類(lèi)衍生物，兼有阿片受體激動(dòng)藥和拮抗藥的活性，除激動(dòng)κ受體外，對(duì)μ受體也有部分激動(dòng)效應(yīng)，容易透過(guò)血腦屏障，肌肉注射或靜脈給藥均可迅速抵達(dá)中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物依賴(lài)性低，鎮(zhèn)痛活性是嗎啡的25～40倍，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間是嗎啡的1．5～3倍[3]；單次用藥時(shí)間約7～8 h，甚至可長(zhǎng)達(dá)18 h；治療量與中毒致死量相差超過(guò)10倍，安全范圍大；常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、困倦、惡心、嘔吐等，發(fā)生率為5% ～30%，主要出現(xiàn)在用藥最初幾日，以后呈逐日下降趨勢(shì)[4]。

舒芬太尼屬芬太尼衍生物，藥用其枸櫞酸鹽，是選擇性μ受體激動(dòng)劑，具有高脂溶性、高受體選擇性的特性，易通過(guò)血腦屏障，起效較快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與μ受體的親和力高，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍[1]531。阿片受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)主要有皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制等，這與阿片受體激動(dòng)劑作用于下丘腦極后區(qū)的催吐化學(xué)感受區(qū)、激動(dòng)腦干呼吸中樞的μ2受體有關(guān)。舒芬太尼對(duì)脊髓、延髓、中腦、丘腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)的μ1受體呈高度選擇性，對(duì)其他部位的μ受體的作用較弱，因此不良反應(yīng)相對(duì)較小[5－6]。

本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼具有與丁丙諾啡有相似的藥理活性，兩者具有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，鎮(zhèn)靜效果舒芬太尼相對(duì)弱于丁丙諾啡，在使用止吐藥托烷司瓊的同時(shí)，舒芬太尼組的惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于丁丙諾啡組。綜上所述，舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA效果更理想，不良反應(yīng)少，安全性高，產(chǎn)婦滿(mǎn)意度高，值得臨床推廣。

作者簡(jiǎn)介：蔣永春(1973－)，男，江蘇海門(mén)人，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話(huà)）0513－82263304（電子信箱）jiangyc＠163．com；張健，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，本文通訊作者，（電話(huà)）0513－82263313（電子信箱）hmrzj＠126．com。

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Sufentanil Used for Patient Controlled Intravenous Analgesia after Cesarean Section in 35 Cases

Jiang Yongchun,Zhang Jian,Cheng Qin
(Haimen People′s Hospital,Nantong,Jiangsu,China 226100)

Objective To compare the analgesic effect and adverse reaction of PCIA using sufentanil and buprenorphine in cesarean section．Methods 70 lying－in women of elective caesarean birth operation were randomly divided into 2 groups,including the sufentanil group of 35 cases and the buprenorphine group of 35 cases．And after the postoperative use of PCIA,score VAS and Ramsay at 4,8, 24,48 h respectively to record analgesic pump′s effective pressing number of times and to observe and compare and the adverse reactions,paying the return visit to the patients about the analgesic effect．Results There were no significant differences between the VAS scores of 2 groups,while there were significant differences in Ramsay scores and effective pressing number of time(P＜0．05)．The subjective satisfaction degree of the sufentanil group was higher than that of the buprenorphine group(P＜0．05)．And the adverse reactions of buprenorphine group occurred more than those of sufentanil group(P＜0．05)．Conclusion The analgesic effect of sufentanil applied in cesarean section postoperative PCIA is almost same with buprenorphine,but the adverse reaction incidence rate of the former is lower than the latter,thus sufentanil is suitable for clinical application．

sufentanil;buprenorphine;cesarean section;patient controlled intravenous analgesia

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)01－0106－03

2015－07－28)