盧冉 姚志濤 昆得孜·杜肯 阿迪力江·賽買提 阿地力·莫明

[摘要]目的：了解烏魯木齊市大學(xué)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的患病情況及口腔衛(wèi)生保健意識，為針對性進(jìn)行TMD教育及口腔保健預(yù)防工作提供理論依據(jù)。方法：對1223名烏魯木齊市大學(xué)生進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)、口腔檢查后根據(jù)Helkimo指數(shù)進(jìn)行分析，包括既往及臨床檢查功能紊亂指數(shù)，評估TMD與民族、性別、學(xué)校、年級的關(guān)系，以及主要癥狀和不良習(xí)慣等。結(jié)果：患病率為51.10%，TMD的患病率在學(xué)校、民族間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；精神心理因素、大張口與TMD的發(fā)生呈正相關(guān)（P<0.01）；在TMD癥狀中，關(guān)節(jié)彈響發(fā)生率最高（69.12%）；大學(xué)生對口腔衛(wèi)生保健、TMD認(rèn)知水平較低。結(jié)論：精神因素是TMD發(fā)生的決定因素，有必要提高大學(xué)生對TMD及口腔衛(wèi)生保健的認(rèn)知。

[關(guān)鍵詞]大學(xué)生；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；口腔衛(wèi)生保?。篢MD認(rèn)知；流行病學(xué)

[中圖分類號]R782.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）02-0063-05

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Disorders，TMD）是一種常見的頜而部疾病，主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運(yùn)動功能障礙。經(jīng)多項(xiàng)研究表明，目前TMD存在五種病因?qū)W說：牙合、精神心理、微小創(chuàng)傷、自身免疫、解剖病因?qū)W說。此病多見于20-40歲人群，整個(gè)人群中，約33%的人至少有一種TMD癥狀，而大部分患者或隱形患者對此病認(rèn)識極少，做不到及時(shí)就診，使得癥狀隨時(shí)間變化而加重。近年來，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)門診就診患者中大學(xué)生比例明顯提高，以“開口受限、疼痛（耳前區(qū)、雙側(cè)咬肌區(qū)）”為主訴者約占75%，“耳前區(qū)異常聲音”約占25%。為了解烏魯木齊市大學(xué)生TMD的患病率、病因、疾病的發(fā)生是否與民族、學(xué)校、性別、年級有關(guān)以及大學(xué)生口腔健康狀況，以期能為TMD的研究提供理論依據(jù)，并使口腔預(yù)防保健工作更具有針對性，筆者對烏魯木齊市大學(xué)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、口腔健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 檢查對象

隨機(jī)抽取烏魯木齊市五所高校：農(nóng)業(yè)大學(xué)、財(cái)經(jīng)大學(xué)、職業(yè)大學(xué)、新疆大學(xué)、新疆醫(yī)科大學(xué)，在抽取的大學(xué)中分別隨機(jī)抽取大一、大二、大三3個(gè)年級的6個(gè)班級，以班級為單位對所抽到的學(xué)生全部進(jìn)行檢查，預(yù)計(jì)檢查對象1500名。

1.2 方法

1.2.1 對參加此次調(diào)查的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)（檢查項(xiàng)目及測量標(biāo)準(zhǔn)、與被檢查者溝通內(nèi)容技巧），在填寫問卷之前，首先向被調(diào)查者簡單介紹此問卷調(diào)查的目的及方式、內(nèi)容，取得被調(diào)查者的理解配合，并對TMD有初步認(rèn)識。參考Helkimo指數(shù)，問卷調(diào)查表分為四部分：①一般項(xiàng)目：包括學(xué)校、年齡、性別、族別等；②病史回顧：包括關(guān)節(jié)聲響、肌肉疲勞、晨起肌肉疲勞、開口疼痛、受限、偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、緊咬牙、精神緊張、壓力、睡眠質(zhì)量等；③口腔健康行為：包括對TMD、齲齒、智齒、錯牙合、刷牙方式等的了解及熟知度；④檢查項(xiàng)目：包括錯牙合畸形（類型）、口內(nèi)缺牙（具體牙位）、齲齒（牙位、數(shù)目）、智齒（萌出情況、位置）、彈響、咀嚼肌疼痛（0分：無觸壓痛；1分：1-3處觸壓痛；5分：4處或以上觸壓痛）、關(guān)節(jié)疼痛（0分：無疼痛；1分：側(cè)方觸壓痛；5分：后方觸壓痛）、下頜運(yùn)動疼痛（1個(gè)方向，2個(gè)方向）、關(guān)節(jié)功能障礙（下頜偏斜大于2mm定為有，小于2mm定為無）、下頜邊緣運(yùn)動指數(shù)（最大開口度，最大前伸運(yùn)動，最大側(cè)方運(yùn)動距離）。

1.2.2 根據(jù)Helkimo指數(shù)進(jìn)行診斷，分為既往功能紊亂指數(shù)（Aanmnestic dvsfunction index，Ai）和臨床檢查功能紊亂指數(shù)（Clinical dvsfunction index，Di）。對于咬合指數(shù)（Occulusion

index Oi）的統(tǒng)計(jì)及評估難度較高、復(fù)雜，未包括在內(nèi)。

1.2.2.1 既往功能紊亂指數(shù)（Ai）分為三級：①Ai0為無癥狀；②Ail為輕度癥狀，即有以下1個(gè)或1個(gè)以上癥狀者：關(guān)節(jié)雜音、肌肉疲勞、晨起或運(yùn)動時(shí)肌僵硬；③Aill為重度癥狀，即有以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀者：張口受限、絞鎖、脫位、下頜運(yùn)動痛、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌痛。

1.2.2.2 臨床功能紊亂指數(shù)（Di）分為四級，其分級標(biāo)準(zhǔn)按照以下5種體征以“O、1、5”記分后累計(jì)相加：

（l）下頜邊緣運(yùn)動指數(shù)：①最大張口度：O分：≥40mm，1分：30-39mm，5分：<30mm；②最大前伸運(yùn)動距離：O分：≥tmm， 1分：4-6mm，5分：0-3mm；③最大側(cè)方運(yùn)動距離：0分：≥70mm，1分：4-6mm，5分：0-3mm。以上各項(xiàng)累計(jì)的總分作為下頜邊緣運(yùn)動指數(shù)的計(jì)分：O分：①+②+③=0，1分：①+②+③=1～4，5分：①+②+③=5～20。

（2）關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)：O分：無雜音及開閉口無偏斜或偏斜≤2mm；1分：單側(cè)或雙側(cè)雜音和/或開閉口偏斜>2mm；5分：關(guān)節(jié)絞鎖和/或脫位。

（3）下頜運(yùn)動疼痛指數(shù)：O分：無疼痛；1分：一個(gè)方向運(yùn)動痛；5分：兩個(gè)或兩個(gè)以上方向運(yùn)動痛。

（4）咀嚼肌肉疼痛指數(shù)（包括咬肌深、淺頭；顳肌前、中、后部；翼內(nèi)肌和翼外?。篛分：無觸壓痛；1分：1-3處觸壓痛；5分：4處或以上觸壓痛。

（5）關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)：O分：無疼痛；1分：側(cè)方觸壓痛；5分：后方觸壓痛。DiO：1+2+3+4+5=0；Dil：1+2+3+4+5=1-4；Di II： 1+2+3+4+5=5-9；Dilll：1+2+3+4+5=10-25。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)17.OSPSS軟件行x?檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，預(yù)計(jì)調(diào)查對象1500名，能回收合格問卷并配合檢查者共1223名，失訪率18.47%，其中失訪率最高為職業(yè)大學(xué)（47.06%），最低失訪率為醫(yī)科大學(xué)（7.8%）；男生689名，女生534名；漢族546名，維吾爾族402名，哈薩克族225名，其他（柯爾克孜族、蒙古、錫伯族等）50名；其中年齡集中在18-23歲。既往功能紊亂者（Ail-Aill）413名，臨床檢查功能紊亂者（Dil-DiⅢ）625名。

2.1 學(xué)校間患病率比較

通過數(shù)據(jù)分析可知，烏魯木齊市五所高校大學(xué)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患病率如表1所示，平均患病率為51.10%，各所學(xué)校之間患病率經(jīng)x?檢驗(yàn)，P=O.011<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)學(xué)類院校與非醫(yī)學(xué)類院校（其他）患病率相差較大，其中新疆醫(yī)科大學(xué)與職業(yè)大學(xué)、新疆大學(xué)患病率經(jīng)x?檢驗(yàn)，PO.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 民族間患病率比較

漢族546名（男264名，女282名），TMD組311名，患病率56.96%；維吾爾族402名（男2lO名，女192名），TMD組198名，患病率為49.25%；哈薩克族225名（男122名，女103名），TMD組109名，患病率為48.44%；其他（柯爾克孜族、蒙古、錫伯族等）50名（男33名，女17名），患病者17名，患病率34.00%。漢、維、哈族性別兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），年齡集中于同一階段，民族之間患病率具有可比性，經(jīng)X?檢驗(yàn)，X?=14.221，P=O.003<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中漢族與維吾爾族、漢族與哈薩克族患病率比較，經(jīng)x?檢驗(yàn)，均PO.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 年級間患病率比較

大一、大二、大三3個(gè)年級，大三學(xué)生患病率最高，為53.45%，大一患病率最低，為48.99%，各年級學(xué)生患病率經(jīng)x?檢驗(yàn)，X?=1.4446，P=O.485>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 性別患病率比較

男生689名，TMD患者337名，患病率48.91%，女生534名，TMD患者288名，患病率53.93%，經(jīng)x?檢驗(yàn)，X?=3.035，P=O.081>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 不良習(xí)慣與TMD關(guān)系

如表5-8示，可知大張口、精神因素與TMD的發(fā)生有相關(guān)性，P

2.6 對口腔衛(wèi)生實(shí)施及了解情況

在口腔衛(wèi)生方而，大學(xué)生保健意識均較差，其中在對智齒了解、正確刷牙方法、牙齒變色及時(shí)就診、定期口腔檢查、接受地包天、齙牙等的正畸治療方而，醫(yī)學(xué)類院校（醫(yī)科大學(xué)）與非醫(yī)學(xué)類院校（其他）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），醫(yī)學(xué)類院校保健衛(wèi)生意識、實(shí)踐方而優(yōu)于非醫(yī)學(xué)類院校，見表9。

3 討論

關(guān)于TMD患病率及相關(guān)因素，報(bào)道較多，而不同地區(qū)、時(shí)間、人群患病率有所不同。既往部分國內(nèi)外文獻(xiàn)中關(guān)于20歲左右人群的患病率報(bào)道為18.27%-76.00%。2009年，劉斌鈺等報(bào)道山西某大學(xué)醫(yī)學(xué)院TMD患病率為39.92%，2015年，王素燕等報(bào)道在校醫(yī)學(xué)生TMD患病率42.5%，張躍榮于2010年報(bào)道在校大學(xué)生TMD患病率39.15%，趙曉敏等報(bào)道新疆醫(yī)科大學(xué)維漢青年TMD患病率39.50%。2014年，SyedRashid Habib等報(bào)道Riyadhda大學(xué)生TMD患病率為46.8%。本次調(diào)查的烏魯木齊市五所高校大學(xué)生年齡集中在18-23歲，TMD患病率為51.10%，高于既往報(bào)道?？赡芘c調(diào)查時(shí)間為6月底7月初，大部分學(xué)生準(zhǔn)備期末考試，課程緊張，精神壓力大，睡眠質(zhì)量較差，或者與新疆特有飲食習(xí)慣有關(guān)。

3.1 民族、學(xué)校、班級、男女患病率差異

3.1.1 統(tǒng)計(jì)得出民族間患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，漢族患病率高于其他民族，其中漢族與維吾爾族、與哈薩克族患病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，維吾爾族與哈薩克族患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙曉敏等通過調(diào)查新疆醫(yī)科大學(xué)維漢青年，得出民族間患病率無明顯差異，曹利等調(diào)查結(jié)果顯示蒙古族人群發(fā)病率明顯低于漢族人群，認(rèn)為心理精神因素對TMD的發(fā)生起決定性作用。新疆是一個(gè)多民族地區(qū)，每個(gè)民族的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣有所不同：維吾爾族主要生活在新疆南部，以馕為主食，為烤制食品，水分少，質(zhì)硬；而哈薩克族生活在新疆的北部，為游牧民族，生活、生產(chǎn)環(huán)境寒冷，關(guān)節(jié)發(fā)病率較高，以羊肉、馕為主。有報(bào)道指出，頭而部經(jīng)常暴露于空氣中，嚴(yán)寒使得而部肌肉加強(qiáng)收縮，時(shí)間久了，可能引起頜而部肌功能紊亂；而長期食用硬性食物，不僅容易造成咀嚼過度，致使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷成為引發(fā)TMD的促發(fā)因素，且易造成牙齒的過度磨損，失去正常的咬合而，出現(xiàn)咬合紊亂，成為TMD的易感因素。而本次調(diào)查結(jié)果顯示：漢、維、哈三個(gè)民族患病率分別為：56.96%，49.25%，48.44%，維、哈兩組患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，漢族雖然吃硬性食物相對較少，患病率確明顯高于其他民族。可以作出以下推斷：①病因調(diào)查中的有精神壓力因素者，漢族學(xué)生所占比例較大，可能是TMD病程演變的重要病因；②對于從小擅食硬性食物的民族，整個(gè)咀嚼肌系統(tǒng)可能己適應(yīng)這種環(huán)境，不會引起系統(tǒng)的紊亂。

3.1.2 五所大學(xué)間的患病率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中醫(yī)學(xué)類院?；疾÷矢哂谄渌轻t(yī)學(xué)類院校，其中醫(yī)科大學(xué)和職業(yè)大學(xué)間差異較大。醫(yī)學(xué)院校課程多，考研傾向大，而職業(yè)大學(xué)相對來說壓力較小，大多?？飘厴I(yè)選擇對口就業(yè)；且醫(yī)學(xué)類學(xué)校圖書館座位占用率約83%，而其他大學(xué)平均占用率約40%，最低者不足15%。五所學(xué)?；疾÷实牟町惪赡芘c精神壓力大小有關(guān)，精神壓力作為一種心理刺激，會引發(fā)咀嚼肌痙攣，通過心理神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制影響大腦血液循環(huán)，加重TMD患者的慢性疼痛癥狀。

3.1.3 不同年級、性別患病率無明顯差異。而筆者所在科室門診接診患者中，女性平均就診率約74%，男性較少。本次在大學(xué)生中的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病調(diào)查中，臨床檢查紊亂指數(shù)無明顯差異，既往功能紊亂指數(shù)（主訴）女性明顯高于男性，此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果與王藝等研究結(jié)果一致。而也有不少研究報(bào)道，女性TMD陽性癥狀、體征比例高于男性，造成這種臨床檢查紊亂指數(shù)和既往功能紊亂指數(shù)男女差異可能與以下原因有關(guān)：①在記錄既往功能紊亂指數(shù)時(shí)，女生更容易、更詳細(xì)地訴說自己的癥狀，能積極耐心配合醫(yī)生檢查；②女性更容易因自己的身體不適去就診；③臨床檢查及診斷指標(biāo)不夠精準(zhǔn)，造成結(jié)果的偏倚。

3.2 癥狀、不良習(xí)慣與TMD

3.2.1 臨床檢查中，關(guān)節(jié)彈響者發(fā)生率69.12%，咀嚼肌疼痛發(fā)生率49.92%，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率45.92%，下頜運(yùn)動疼痛發(fā)生率17.28%，開口度、開口型異常發(fā)生率12.16%。TMD常見癥狀中，關(guān)節(jié)彈響是主訴癥狀和臨床檢查中常見的，但因彈響檢查方法、選擇人群、記錄方法不同而導(dǎo)致不同文獻(xiàn)中彈響患病率相差較大，患者主訴2%-3g%，臨床檢查中3%-60% ，本次調(diào)查TMD陽性患者中，關(guān)節(jié)彈響患病率為69.12%，會因耳前彈響就診者不足lO%，多數(shù)患者并不認(rèn)為這是一種異常現(xiàn)象。導(dǎo)致關(guān)節(jié)彈響的原因是多方而的：形態(tài)差異、下頜動度過大、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)、關(guān)節(jié)盤移位等，而不伴有疼痛或功能障礙的關(guān)節(jié)彈響往往不會使患者就診，且其在演變過程中可能會隨著不良習(xí)慣、咬合等的變化消失、持續(xù)或者進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退行性改變，有彈響發(fā)生時(shí)仍需了解患者的生活習(xí)慣、結(jié)合輔助檢查診斷是否有關(guān)節(jié)的病變，防I卜彈響的進(jìn)一步發(fā)展。

3.2.2 調(diào)查結(jié)果提示不良習(xí)慣中大開口習(xí)慣及精神壓力與TMD的發(fā)生有正相關(guān)關(guān)系。精神心理因素作為引起TMD的持續(xù)性因素被廣大學(xué)者接受，心理和情緒因素可以引起肌肉過度活動，導(dǎo)致咀嚼肌疼痛和功能障礙。本次調(diào)查結(jié)果未得出夜磨牙、偏側(cè)咀嚼與TMD的發(fā)生有正相關(guān)關(guān)系，而大多數(shù)研究提示兩者具有明顯的病因?qū)W意義，造成這種結(jié)果的偏差可能與流行病學(xué)調(diào)查采用問卷形式、被調(diào)查人群不同，填寫的真實(shí)性、可靠性都不能完全確定，大多數(shù)被患者并沒有意識到自己偏側(cè)咀嚼或者有夜磨牙習(xí)慣。為避免結(jié)果的偏差，應(yīng)在調(diào)查前給予充足的相關(guān)知識教育，并長期隨訪，這也是本次調(diào)查的不足之處。

綜上，通過對烏魯木齊市5所高校大學(xué)生的TMD、口腔衛(wèi)生狀況進(jìn)行問卷及臨床檢查發(fā)現(xiàn)，TMD的患病率在不同民族、學(xué)校間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，精神心理因素是其主要病因，關(guān)節(jié)彈響的發(fā)生率較高，醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對TMD及口腔保健的認(rèn)知、實(shí)踐水平高于非醫(yī)學(xué)類院校，但總體水平較低。TMD作為一個(gè)多因素病因?qū)W說的疾病，每一個(gè)因素對不同的個(gè)體所起的作用不同，有的可能與精神因素有關(guān)，有的可能與偏側(cè)咀嚼有關(guān)或者微小創(chuàng)傷、咬合因素，或者多個(gè)因素共同作用，應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)或者流行病學(xué)調(diào)查確定更多的相關(guān)因素，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防及改正，降低TMD發(fā)生率。大學(xué)生是推動社會發(fā)展的主要力量，其行為及觀點(diǎn)可以滲透及影響各個(gè)領(lǐng)域，而且更容易接受新的知識，應(yīng)該作為宣傳及教育的主要對象。加強(qiáng)一級預(yù)防，強(qiáng)調(diào)自我保健，健康教育與促進(jìn)，學(xué)校應(yīng)更多地通過講座、宣傳欄等方式將口腔保健知識滲透給每個(gè)學(xué)生，助其養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生保健習(xí)慣，對口腔相關(guān)疾病做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。