黎民

“隨著醫(yī)?；鹗詹坏种艿耐宫F(xiàn)和各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)監(jiān)管的加強(qiáng)，醫(yī)保的冬天來(lái)了！”不少地方衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)人和醫(yī)院院長(zhǎng)如此感慨。

筆者作為基層醫(yī)保部門(mén)的負(fù)責(zé)人，歷經(jīng)機(jī)構(gòu)組建以及經(jīng)辦與監(jiān)管工作的逐步規(guī)范提升，對(duì)政策變革、基金籌集、資金分配、監(jiān)督管理、醫(yī)院訴求和百姓褒貶等，感受可謂是五味雜陳，百感交集。

針對(duì)機(jī)構(gòu)改革整合人社、衛(wèi)生、發(fā)改、民政等部門(mén)職能，各級(jí)在組建醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)之初，就有專(zhuān)家預(yù)言：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金分配控制將迎來(lái)一場(chǎng)風(fēng)暴，更準(zhǔn)確地說(shuō)是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)下的控費(fèi)風(fēng)暴。

那么，這場(chǎng)風(fēng)暴到底是寒流還是暖風(fēng)？醫(yī)保的冬天真的來(lái)了嗎？

筆者認(rèn)為是如何看待和對(duì)待的問(wèn)題?！皺M看成嶺側(cè)成峰”“塞翁失馬，焉知非福？”

首先，面對(duì)醫(yī)?；鹜怀龅氖罩芎歪t(yī)療行業(yè)的亂象，醫(yī)保部門(mén)加大基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，打擊欺詐騙保行為，對(duì)各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，感覺(jué)更多的是寒流，醫(yī)保的冬天來(lái)了。究其緣由，主要有以下幾方面原因。

一是醫(yī)保基金收支平衡壓力較大。從全國(guó)來(lái)看，醫(yī)?；鸨M管總體收支平穩(wěn)，安全可控，但近幾年來(lái)，無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民基金支出增幅都遠(yuǎn)高于收入增幅。2019年職工支出增幅為12%，居民為15%，而收入增幅平均都不超過(guò)10%。特別是在中西部地區(qū)收支平衡壓力較大，不少地方收不抵支矛盾突出，2019年有超三成的?。▍^(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余為負(fù)，出現(xiàn)赤字。

二是醫(yī)療行業(yè)違規(guī)問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)?；痤~的管理分散于多個(gè)部門(mén)，監(jiān)管隊(duì)伍不全不專(zhuān)，監(jiān)管力度失之于寬、軟、松，藥品耗材虛高，欺詐騙保盛行，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)普遍，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)財(cái)政投入有限等問(wèn)題，致使醫(yī)保基金浪費(fèi)流失嚴(yán)重。

三是各方利益拉高醫(yī)療醫(yī)保支出。伴隨著全國(guó)13.5億人員參保，基金總量龐大，國(guó)家也在不斷加大投入，2019年全國(guó)基金總收入為2.4萬(wàn)億元，支出2.1萬(wàn)億元，筆者所在不足60萬(wàn)人的縣近兩年支出已超過(guò)5億元。醫(yī)院近些年都在爭(zhēng)搶這塊蛋糕，過(guò)度檢查和治療等普發(fā)頻發(fā)。十幾年前很快拯救了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近些年又迅速催生了一大批民營(yíng)醫(yī)院。于是，不少地方近幾年又很快出現(xiàn)收不抵支、基金穿底。醫(yī)院實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用相當(dāng)比例得不到醫(yī)保撥付，很多地方縣級(jí)每年少則數(shù)千萬(wàn)元，多則上億元，加之財(cái)政投放不足、不及時(shí)和疫情影響，目前欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)以下醫(yī)院普遍步履維艱，資金周轉(zhuǎn)困難，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)真可謂是成也基金，敗也基金。藥品耗材供應(yīng)商也不斷搶抓“機(jī)遇”，奮力“攻關(guān)”，力推新、特、貴產(chǎn)品，幾分錢(qián)的抗生素不再生產(chǎn)，改頭換面后翻十倍到幾十倍，利益掛鉤，不少醫(yī)生筆尖一動(dòng)，新、特、貴藥品耗材拉動(dòng)支出上漲也不可小覷。另外，還有患者隨著健康意識(shí)和經(jīng)濟(jì)能力提高等，一邊反映看病貴、難，一邊還爭(zhēng)相涌向大城市或大醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院次均費(fèi)用2000元左右，縣城五六千元，地級(jí)市上萬(wàn)元，省會(huì)城市1萬(wàn)多元，基層醫(yī)療資源及基金流失甚至浪費(fèi)嚴(yán)重。

四是監(jiān)管力度加大，醫(yī)院壓力增加。近兩年，隨著各級(jí)醫(yī)保局的成立，監(jiān)管制度和機(jī)制不斷建立和完善，監(jiān)管力度也在不斷持續(xù)加大，各級(jí)醫(yī)療檢查、交叉檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等加上基金預(yù)算管理，以收定支，嚴(yán)格控費(fèi)，本身基層醫(yī)院已吃不飽，若被查一次，動(dòng)輒就得幾百萬(wàn)元的收繳和罰款，令其不寒而栗。

“遠(yuǎn)看山有色，近聽(tīng)水無(wú)聲”，河有兩岸，事有兩面。我們?nèi)绻鲠t(yī)療行業(yè)小圈，從保障基金安全可持續(xù)發(fā)展的大局和長(zhǎng)遠(yuǎn)看，筆者認(rèn)為所謂“風(fēng)暴”不是壞事，長(zhǎng)痛不如短痛，寒風(fēng)能使人驚醒，全國(guó)從上到下，從醫(yī)保、衛(wèi)健到有關(guān)部門(mén)都在積極采取一系列措施，正在著力圍繞開(kāi)源節(jié)流“祛寒供暖”。

一是多層次保障體系日趨完善，不斷增量擴(kuò)面，提高保障能力。黨的十九大報(bào)告明確提出全面實(shí)施全民參保計(jì)劃，通過(guò)近幾年的努力，全國(guó)總體參保率已達(dá)到95%，醫(yī)?；鹉壳翱傮w收支平穩(wěn)，安全可控。從2019年年底公布的數(shù)據(jù)看，職工醫(yī)?？芍Ц?2個(gè)月，居民可支付7.5個(gè)月，但全國(guó)區(qū)域發(fā)展的不平衡，還有約1億人未參保，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)特別是農(nóng)村還有一定的參保空間，各地都在采取積極措施不斷加大力度提高征繳率。同時(shí)，中央關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)明確提出了“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”，國(guó)家在突出基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，正在不斷建立和完善各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保障，如大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等，也在大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善和醫(yī)療互助事業(yè)等?？傮w上，國(guó)家努力的方向是從無(wú)到有、從有到優(yōu)、從低到高，全社會(huì)保障能力包括醫(yī)療保障都在不斷提高。

二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的成立，是著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，推動(dòng)體制機(jī)制改革和加強(qiáng)的有力保障。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)的成立，是醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)的重大變革。首先在職能上實(shí)現(xiàn)了一個(gè)事一個(gè)部門(mén)管，使原屬人社、衛(wèi)生和民政等部門(mén)的職工生育、城鎮(zhèn)居民和醫(yī)療救助徹底實(shí)現(xiàn)了“數(shù)保合一”。將發(fā)改委的醫(yī)療醫(yī)藥定價(jià)及監(jiān)督，還有衛(wèi)計(jì)委的藥品招采職能歸并到醫(yī)保部門(mén)，不少藥品在大幅降價(jià)，成為醫(yī)改一項(xiàng)重要抓手，正在有力推動(dòng)“三醫(yī)”（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)。從而理順了管理體制，體現(xiàn)了“第三方管理”，并強(qiáng)調(diào)的是“保障”。其次是組織體系上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是一個(gè)獨(dú)立的責(zé)任整合后的機(jī)構(gòu)，有其特定的運(yùn)行管理、治理模式與機(jī)制，可有效緩解看病貴、看病難，減輕醫(yī)?；饓毫Γ侵坶L(zhǎng)遠(yuǎn)，具有大格局的改體制、改治理，是針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保體制和機(jī)制存在突出問(wèn)題的解決方案和有力保證。

三是醫(yī)保制度不斷改革完善，多項(xiàng)成效初步顯現(xiàn)。隨著頂層設(shè)計(jì)和醫(yī)保制度的不斷改革完善，特別是黨和國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)保改革，加強(qiáng)基金監(jiān)管意見(jiàn)出臺(tái)、基金監(jiān)管條例的草擬，一系列規(guī)章制度的發(fā)布，在很多問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。主要表現(xiàn)在通過(guò)籌資分擔(dān)、提高統(tǒng)籌層次等不斷健全籌資運(yùn)行機(jī)制，確?；鸱€(wěn)健和可持續(xù);建立健全門(mén)診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助托底、商業(yè)保險(xiǎn)等，不斷完善待遇保障機(jī)制;通過(guò)完善醫(yī)保目錄調(diào)整，推進(jìn)支付方式改革，創(chuàng)新協(xié)議管理等不斷建立管用、高效的支付機(jī)制;通過(guò)改革監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，加快法律法規(guī)制定等，促進(jìn)基金高效、合理使用;通過(guò)集中招采、動(dòng)態(tài)調(diào)整、規(guī)范新服務(wù)模式等協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革;通過(guò)加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)以及優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)等，不斷提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平。這些已經(jīng)初步形成或正在逐步建立完善的改革措施和成效，不僅使我國(guó)已建立了世界上規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，而且基金收支規(guī)模和累計(jì)結(jié)存穩(wěn)步擴(kuò)大，整體步入良性運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展效果明顯。

四是醫(yī)保部門(mén)與多方協(xié)同監(jiān)管、維護(hù)基金安全的合力正在形成。近兩年來(lái)，隨著機(jī)構(gòu)改革的到位，醫(yī)保主導(dǎo)，衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、公安等部門(mén)相互配合，協(xié)同監(jiān)管的機(jī)制已初步形成。國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)監(jiān)管改革做了系統(tǒng)完善的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)相關(guān)部門(mén)配合聯(lián)動(dòng)提出了明確要求，標(biāo)志著監(jiān)管制度體系建設(shè)進(jìn)入了新時(shí)代。法治化、專(zhuān)業(yè)化、全領(lǐng)域、全流程、多方協(xié)同監(jiān)管制度機(jī)制在不斷建立和完善，特別是各級(jí)政府依托醫(yī)保部門(mén)建立健全了聯(lián)席會(huì)議機(jī)制、線索和信息超報(bào)機(jī)制、案件移交機(jī)制、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制等，尤其是完善了行刑銜接和社會(huì)信用管理機(jī)制，綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議、社會(huì)征信、社會(huì)監(jiān)督等，正在初步形成打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩喾絽f(xié)同的綜合監(jiān)管機(jī)制。例如，筆者所在縣醫(yī)保局僅今年聯(lián)合公安、人社和保險(xiǎn)公司，加強(qiáng)對(duì)參保人外傷報(bào)銷(xiāo)調(diào)查，每天平均拒付或追回資金超過(guò)萬(wàn)元，節(jié)約基金成效明顯。

五是新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)變觀念，開(kāi)始主動(dòng)規(guī)范管理并努力降低醫(yī)療費(fèi)用。面對(duì)醫(yī)保基金普遍的收支矛盾，有限的預(yù)算額度分配，還有醫(yī)保等有關(guān)部門(mén)的日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查等以及智能監(jiān)管、DRG付費(fèi)等信息化手段的推進(jìn)應(yīng)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)始轉(zhuǎn)為主動(dòng)適應(yīng)，主動(dòng)規(guī)范藥品耗材采購(gòu)使用，規(guī)范收費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)，并從建立長(zhǎng)效機(jī)制入手，正在向守規(guī)矩、創(chuàng)特色、提水平、降成本、穩(wěn)發(fā)展的方向努力和邁進(jìn)。

“沉舟側(cè)畔千帆過(guò)，病樹(shù)前頭萬(wàn)木春?！蔽覈?guó)醫(yī)保管理面臨的問(wèn)題，不少地方收不抵支的矛盾，加強(qiáng)監(jiān)管對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的壓力等，看似冬天來(lái)臨，實(shí)為進(jìn)入新形勢(shì)、新常態(tài)下改革的調(diào)整期和陣痛期，并且各項(xiàng)利好已經(jīng)顯現(xiàn)。為此，筆者認(rèn)為正像詩(shī)人雪萊所說(shuō)：如果說(shuō)冬天到了，春天還會(huì)遠(yuǎn)嗎？

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