錢(qián)旭強(qiáng)（嘉定區(qū)成佳學(xué)校　上海　201800）

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圖片交換溝通系統(tǒng)改善高功能自閉癥需求表達(dá)技能的個(gè)案研究

錢(qián)旭強(qiáng)
（嘉定區(qū)成佳學(xué)校上海201800）

摘要：圖片交換溝通系統(tǒng)經(jīng)過(guò)20年的臨床實(shí)踐，其在自閉癥兒童溝通領(lǐng)域的干預(yù)效果已被大量研究所證實(shí)。文章采用單一被試實(shí)驗(yàn)法中的A-B-A實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，運(yùn)用圖片交換溝通系統(tǒng)對(duì)一名8歲的高功能自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)。研究結(jié)果表明，圖片交換溝通系統(tǒng)能夠改善自閉癥兒童需求表達(dá)的技能，對(duì)口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)性溝通行為有一定的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞：圖片交換溝通系統(tǒng)；高功能自閉癥；需求表達(dá)

美國(guó)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-V）中將自閉癥的特征描述為社會(huì)/交流障礙和重復(fù)行為及狹窄興趣[1]。社交障礙作為自閉癥兒童的核心障礙之一，已經(jīng)嚴(yán)重影響了其日常生活。由于無(wú)法恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自身需求，進(jìn)而也引發(fā)了自閉癥兒童一系列的問(wèn)題行為，相當(dāng)一部分自閉癥兒童使用攻擊、自傷等嚴(yán)重的問(wèn)題行為來(lái)表達(dá)需求。因此，目前越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注自閉癥兒童的需求表達(dá)技能。

圖片交換溝通系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱PECS）是由美國(guó)的Frost &Bondy在1994年發(fā)展出來(lái)的，原先是專門(mén)針對(duì)自閉癥兒童設(shè)計(jì)出來(lái)的語(yǔ)言溝通方法，依照患兒的語(yǔ)言和認(rèn)知能力分階段實(shí)施訓(xùn)練。PECS的訓(xùn)練步驟是以應(yīng)用行為分析原理的相關(guān)研究為基礎(chǔ)，利用自閉癥兒童語(yǔ)言認(rèn)知中的視覺(jué)能力優(yōu)勢(shì)這一特點(diǎn)，促進(jìn)自閉癥兒童的功能性溝通，提高其需求表達(dá)的能力[2]。在2014年美國(guó)自閉癥循證實(shí)踐評(píng)審小組完成的《針對(duì)自閉癥譜系障礙兒童、青少年及青年成人的循證實(shí)踐》這份報(bào)告中，明確將PECS作為自閉癥兒童干預(yù)訓(xùn)練的重要手段之一。PECS從“要求”訓(xùn)練入手，強(qiáng)調(diào)對(duì)需求表達(dá)的激發(fā)，完整的PECS訓(xùn)練包括六個(gè)階段：（1）實(shí)物兌換；（2）擴(kuò)充自發(fā)性溝通；（3）圖卡辨識(shí)；（4）句型結(jié)構(gòu)；（5）回答“你想要什么”；（6）自發(fā)性反應(yīng)訓(xùn)練。[3]近年來(lái)，PECS在國(guó)外和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)被廣泛應(yīng)用，我國(guó)大陸地區(qū)的相關(guān)研究才剛剛起步。本研究通過(guò)對(duì)一名高功能的自閉癥兒童進(jìn)行PECS干預(yù)，旨在考察PECS對(duì)自閉癥兒童口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)性溝通行為的影響。

一、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對(duì)象。本研究的研究對(duì)象為一名8歲的高功能自閉癥兒童小葛（化名），2013年9月經(jīng)上海市兒童保健所診斷為輕度自閉癥，目前在上海市一所培智學(xué)校二年級(jí)就讀，根據(jù)韋氏智力測(cè)驗(yàn)測(cè)試，其智商分?jǐn)?shù)為42，言語(yǔ)智商為46。

筆者用香港協(xié)康會(huì)編制的《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表》對(duì)小葛作了一個(gè)整體性的評(píng)估，結(jié)果顯示：小葛認(rèn)知能力較好，識(shí)字較多，有一定的自主閱讀能力。能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的指令，能指認(rèn)常見(jiàn)的人、事和物，能夠進(jìn)行顏色、形狀和大小的配對(duì)，將簡(jiǎn)單的物品圖片進(jìn)行分類，具備一定的模仿能力，上課時(shí)注意力不集中，有意注意的持續(xù)時(shí)間較短，在語(yǔ)言表達(dá)和理解能力上，小葛經(jīng)常說(shuō)單個(gè)的詞語(yǔ)，偶爾會(huì)說(shuō)短語(yǔ)，能夠模仿老師說(shuō)一些短句和簡(jiǎn)單的長(zhǎng)句子。在表達(dá)需求時(shí)會(huì)使用肢體語(yǔ)言，如目光注視、用手指、搖手、拉老師的手等，偶爾也會(huì)使用口語(yǔ)“要”來(lái)表達(dá)需求，但很少使用句子來(lái)主動(dòng)表達(dá)需求，平時(shí)缺乏溝通的意識(shí)，主動(dòng)性語(yǔ)言很少，與同伴互動(dòng)較少，無(wú)法主動(dòng)發(fā)起一段談話，能理解一些簡(jiǎn)單的詢問(wèn)。在動(dòng)作能力上，小葛的粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作能力發(fā)展較好，指、點(diǎn)、敲擊準(zhǔn)確，使用食指指認(rèn)圖卡或點(diǎn)讀，會(huì)玩簡(jiǎn)單的拼圖，會(huì)搭積木，會(huì)使用鉛筆仿寫(xiě)或描圖；在情緒控制能力上，小葛情緒控制能力較弱，經(jīng)常性情緒不穩(wěn)定，有一定的畏難情緒，遇到困難或需求沒(méi)有獲得滿足時(shí)很容易暴躁，會(huì)哭鬧或尖叫。

（二）干預(yù)環(huán)境和材料。本研究的干預(yù)環(huán)境為自閉癥個(gè)訓(xùn)室，在個(gè)訓(xùn)室準(zhǔn)備一臺(tái)攝像機(jī)對(duì)干預(yù)的過(guò)程進(jìn)行全程錄像。PECS采用筆者自制的溝通本，用于溝通的圖片主要是小葛日常生活中經(jīng)常遇到的，采用2.5×2.5厘米的塑封好的小圖片。圖片的內(nèi)容包括人物、動(dòng)作、顏色、形狀、食品、玩具和活動(dòng)等。句子條也參照Frost&Bondy圖片交換溝通系統(tǒng)訓(xùn)練手冊(cè)中推薦的內(nèi)容制成。[4]

（三）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。本研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)法中的A-B-A實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程分為基線期、處理期和維持期。基線期評(píng)量實(shí)施干預(yù)之前的被試行為，處理期評(píng)量干預(yù)時(shí)的被試行為，維持期評(píng)量撤去干預(yù)后的被試行為。具體說(shuō)明如下：

1.基線期。使用Frost&Bondy推薦自編《強(qiáng)化物評(píng)估表》，了解小葛喜歡的食品、玩具和活動(dòng)等。在沒(méi)有任何提示的情況下將強(qiáng)化物放于小葛的可視范圍內(nèi)，觀察記錄其互動(dòng)時(shí)的口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)性溝通行為（主動(dòng)性溝通即由小葛主動(dòng)發(fā)起的溝通行為，在本研究中僅指言語(yǔ)溝通，不包括非言語(yǔ)溝通）[5]?；€期每周記錄3次，每次35分鐘，連續(xù)記錄2周，共收集6次，通過(guò)攝像機(jī)錄像并分析整理。

2.干預(yù)期。通過(guò)前期評(píng)估，筆者發(fā)現(xiàn)小葛完全具備使用PECS的能力，且可以直接進(jìn)行句型結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練，如在使用句子表達(dá)需求時(shí)，可以教導(dǎo)其使用人物、動(dòng)詞和表示不同特質(zhì)屬性的詞匯，鍛煉其說(shuō)長(zhǎng)句子的能力。干預(yù)每周進(jìn)行3次，每次35分鐘，干預(yù)實(shí)施累計(jì)20次，干預(yù)過(guò)程全程進(jìn)行錄像，筆者對(duì)每次的錄像進(jìn)行分析整理，記錄小葛干預(yù)過(guò)程中口語(yǔ)表達(dá)能力的變化和主動(dòng)性溝通行為的次數(shù)。

3.維持期。維持期是在撤去PECS這一輔助溝通系統(tǒng)之后，在沒(méi)有任何提示的情況下將不同類型的強(qiáng)化物放于小葛的可視范圍內(nèi)，觀察記錄其互動(dòng)時(shí)的口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)性溝通行為。維持期每周記錄3次，每次35分鐘，連續(xù)記錄2周，共收集6次，記錄的地點(diǎn)包括個(gè)訓(xùn)室和班級(jí)教室，通過(guò)攝像機(jī)錄像并分析整理。

（四）干預(yù)過(guò)程及策略。

1.圖片分類。在干預(yù)實(shí)施前，筆者準(zhǔn)備了2.5×2.5厘米背面貼有子母帶的小圖片，這些圖片的選擇是以小葛前期的強(qiáng)化物評(píng)估為依據(jù)，即根據(jù)小葛喜愛(ài)的強(qiáng)化物制作相對(duì)應(yīng)的圖片。圖片的內(nèi)容包括人物、動(dòng)作、顏色、形狀、食品、玩具和活動(dòng)等。筆者先讓小葛根據(jù)不同的類型將這些圖片進(jìn)行正確的分類，并將分好類的圖片擺放到PECS相應(yīng)的溝通版面上，鍛煉小葛精細(xì)動(dòng)作能力的同時(shí)，使其對(duì)相應(yīng)圖片的位置有個(gè)整體的了解。

在圖片分類的環(huán)節(jié)，由于小圖片的數(shù)量較多，所以筆者給予小葛充足的思考和選擇時(shí)間，讓其充分認(rèn)讀這些圖片的內(nèi)容，筆者會(huì)事先將“人物”“動(dòng)作”“顏色”“形狀”等不同種類的名稱貼到不同的溝通版面上，便于小葛將圖片進(jìn)行整理分類，筆者在小葛出現(xiàn)選擇困難或遺漏時(shí)及時(shí)給予口頭提示，必要時(shí)輔以肢體動(dòng)作，在其正確將圖片進(jìn)行分類后及時(shí)給予表?yè)P(yáng)，表?yè)P(yáng)的形式包括豎大拇指、擊掌和貼五角星。正確的進(jìn)行圖片分類是開(kāi)展接下來(lái)環(huán)節(jié)的重要基礎(chǔ)，學(xué)生整體了解不同類型圖片的位置可以為下面選擇圖片進(jìn)行表達(dá)需求做好鋪墊。

2.需求表達(dá)。需求表達(dá)環(huán)節(jié)一共分為三個(gè)部分：筆者示范、學(xué)生圖片操練和實(shí)物演練。

第一，示范策略是由教學(xué)者示范想要教授的技能，以提供學(xué)習(xí)者模仿的機(jī)會(huì)，建立基本的語(yǔ)句和訓(xùn)練類化的模仿技能。筆者示范如何使用PECS來(lái)表達(dá)自身需求，并獲得自己想要的物品或活動(dòng)。在此過(guò)程中，筆者盡量根據(jù)物品或活動(dòng)的特征加入屬性概念的詞匯來(lái)豐富句子的結(jié)構(gòu)，鍛煉學(xué)生使用長(zhǎng)句來(lái)表達(dá)需求的能力。如筆者出示一張?zhí)O果的圖片，并告知小葛如果想要吃這個(gè)蘋(píng)果可以這樣做：從溝通板的“人物”版面取下“老師”的小圖片粘到句子條的最左邊，“我想要”的小圖片筆者事先已經(jīng)固定到了句子條上，再?gòu)摹皠?dòng)作”版面取下“吃”的小圖片，從“顏色”版面取下“紅色的”小圖片，從“形狀”版面取下“圓形的”小圖片，從“食品”版面取下“蘋(píng)果”的小圖片，將它們依次粘到句子條中“我想要”圖片的右邊，使其組成一句長(zhǎng)句子——“老師，我想要吃紅色的圓形的蘋(píng)果”，并將句子讀書(shū)來(lái)。在示范環(huán)節(jié)，筆者利用不同的圖片進(jìn)行反復(fù)多次示范，使小葛了解使用PECS來(lái)表達(dá)需求的操作步驟，并在此過(guò)程中鼓勵(lì)小葛盡量使用長(zhǎng)句表達(dá)需求。

第二，小葛根據(jù)筆者出示的圖片利用PECS進(jìn)行需求表達(dá)的操作練習(xí)。在這一環(huán)節(jié)，筆者運(yùn)用時(shí)間延宕策略延緩給予提示的時(shí)間，讓小葛自己通過(guò)對(duì)圖片的觀察，發(fā)現(xiàn)圖片中物品或活動(dòng)的特征，進(jìn)而去不同的溝通版面選擇合適的表達(dá)需求的詞匯，粘貼到句子條上，使之形成一句長(zhǎng)句子并將它讀出來(lái)。如筆者出示一瓶桔子汁的圖片，并問(wèn)小葛“如果你想喝果汁可以怎么說(shuō)”，小葛看看筆者手中果汁的圖片，模仿著從溝通板的“人物”版面取下“老師”的小圖片，從“動(dòng)作”版面取下“喝”的小圖片，從“顏色”版面取下“橙色的”小圖片，從“食品”版面取下“果汁”的小圖片，將它們依次粘貼到句子條中，使其組成一句長(zhǎng)句子——“老師，我想要喝橙色的果汁”，并用口語(yǔ)將句子讀出來(lái)。在小葛操作的過(guò)程中，筆者指導(dǎo)學(xué)生盡量挖掘圖片中的特征元素，使小葛盡可能在使用句子表達(dá)需求時(shí)加入屬性概念的詞匯來(lái)豐富句子結(jié)構(gòu)，鍛煉使用長(zhǎng)句子的能力。當(dāng)小葛使用完整的句子表達(dá)需求時(shí)，筆者及時(shí)給予充分的肯定和表?yè)P(yáng)。小葛圖片操練這一環(huán)節(jié)是使用PECS進(jìn)行需求表達(dá)的核心部分，筆者給予小葛充分練習(xí)的時(shí)間，使其熟練掌握PECS的操作步驟，進(jìn)而掌握使用句子表達(dá)需求時(shí)應(yīng)用的句型結(jié)構(gòu)。在每次使用PECS進(jìn)行需求表達(dá)后，小葛需要將不同類型的小圖片按類重新擺回相應(yīng)的溝通版面上，這樣可以鍛煉其分類管理圖片的能力，以免在使用過(guò)程中將這些小圖片遺失，影響今后的訓(xùn)練。

第三，實(shí)物演練。PECS是輔助自閉癥學(xué)生在溝通的過(guò)程中表達(dá)需求的重要方法之一，而溝通訓(xùn)練的最終目的，是希望有口語(yǔ)的自閉癥學(xué)生能夠在真實(shí)的情境下使用最自然的口語(yǔ)表達(dá)自身的實(shí)際需求。所以在小葛熟練掌握PECS的操作流程和句型結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練后，筆者將PECS這一輔助溝通系統(tǒng)撤去，利用前期評(píng)估時(shí)小葛最喜愛(ài)的一些強(qiáng)化物激發(fā)其使用口語(yǔ)表達(dá)需求。筆者將強(qiáng)化物放于小葛的視線范圍內(nèi)，告知其只有使用長(zhǎng)句表達(dá)才能得到想要的物品或活動(dòng)。在這一環(huán)節(jié)，小葛已基本可以使用完整的句子表達(dá)需求，且在表達(dá)的過(guò)程中能夠加入屬性特征的詞匯來(lái)豐富句子的結(jié)構(gòu)。如想要玩皮球時(shí)，能夠說(shuō)“老師，我想要玩黃色的皮球”。筆者在小葛表達(dá)的過(guò)程中根據(jù)其說(shuō)出的句子進(jìn)行指導(dǎo)，盡量完善句型結(jié)構(gòu)。另外，在這一環(huán)節(jié)，筆者加入了比較的運(yùn)用。如在小葛的視線范圍內(nèi)同時(shí)給出了兩種餅干，一種是圓形的，一種是三角形的，小葛進(jìn)行比較后說(shuō)“老師，我想要吃三角形的餅干”。

三、研究結(jié)果

筆者在干預(yù)結(jié)束后對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程的錄像進(jìn)行分析和整理，將小葛的口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)口語(yǔ)表達(dá)次數(shù)進(jìn)行干預(yù)前后的對(duì)比，具體變化情況如表1、圖1所示。

表1　口語(yǔ)表達(dá)能力干預(yù)前后對(duì)比（舉例）

圖1　主動(dòng)口語(yǔ)表達(dá)次數(shù)曲線圖

從表1可以看出，通過(guò)PECS的訓(xùn)練，小葛的口語(yǔ)表達(dá)能力有了較為明顯的進(jìn)步，從剛開(kāi)始通過(guò)肢體語(yǔ)言加上單個(gè)的詞語(yǔ)或短語(yǔ)來(lái)表達(dá)需求，到干預(yù)后可以使用句型結(jié)構(gòu)較為完整的長(zhǎng)句來(lái)表達(dá)需求，并在長(zhǎng)句中加上了一些表示特征屬性的詞匯，如“三角形的”“黃色的”“長(zhǎng)長(zhǎng)的”等來(lái)豐富句子。雖然在維持期，小葛在使用句子表達(dá)需求時(shí)較干預(yù)期有所退步，有時(shí)不能夠使用較為豐富的句子來(lái)進(jìn)行表達(dá)，但是較基線期而言，小葛已經(jīng)能夠使用句子，而不是詞語(yǔ)或短語(yǔ)來(lái)表達(dá)自身的需求了，說(shuō)明PECS的訓(xùn)練對(duì)其口語(yǔ)表達(dá)能力有一定的促進(jìn)作用。從圖1可以看出，通過(guò)PECS干預(yù)之后，小葛在主動(dòng)性的口語(yǔ)表達(dá)次數(shù)上有了提高，表明其溝通的欲望較干預(yù)前有所提升，因?yàn)镻ECS的訓(xùn)練是從學(xué)生喜愛(ài)的強(qiáng)化物入手，所以能夠激發(fā)學(xué)生參與溝通的積極性。

四、討論與結(jié)論

本研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)法，對(duì)一名8歲的高功能自閉癥兒童進(jìn)行PECS的干預(yù)，通過(guò)訓(xùn)練，被試的需求表達(dá)技能有了一定的提高，口語(yǔ)表達(dá)能力和主動(dòng)性溝通行為較干預(yù)前有了明顯的進(jìn)步。干預(yù)之前，被試使用詞語(yǔ)或短句，配合肢體語(yǔ)言表達(dá)自身需求，如獲得想要的食物和活動(dòng)。主動(dòng)性溝通意識(shí)較差，多是被動(dòng)的進(jìn)行回應(yīng)。干預(yù)之后，被試能夠使用較為完整的長(zhǎng)句來(lái)表達(dá)需求，并在此過(guò)程中關(guān)注物品或活動(dòng)的特征，試著使用一些表示特征屬性的詞匯來(lái)豐富句子結(jié)構(gòu)。這一研究結(jié)果與國(guó)外目前相關(guān)的一些研究相一致[6]。但筆者也發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后被試的語(yǔ)句表達(dá)有時(shí)也較為刻板，如在想要得到某樣物品時(shí)，會(huì)按照訓(xùn)練的模式去思考表達(dá)需求的語(yǔ)句中需要用到的表示物品屬性特征的詞匯，比如想玩蹦床，會(huì)說(shuō)“老師，我想要玩圓形的黑色蹦床”，而不是“老師，我想要玩蹦床”，每個(gè)句子都帶上表示屬性概念的詞匯有時(shí)會(huì)顯得不太自然。

近年來(lái)，中國(guó)已經(jīng)逐步引入PECS，并開(kāi)始初步的嘗試和本土化研究，但從筆者收集到的資料來(lái)看，我國(guó)目前使用PECS對(duì)自閉癥訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)研究還相對(duì)較少，且缺乏嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和效果評(píng)估。訓(xùn)練人員缺乏PECS的系統(tǒng)學(xué)習(xí)也是PECS在國(guó)內(nèi)推廣較慢的原因之一。未來(lái)我們需要立足本國(guó)文化及社會(huì)需求開(kāi)展PECS的研究，包括如何利用PECS進(jìn)行評(píng)估，基于評(píng)估如何制定PECS的訓(xùn)練計(jì)劃，如何制作本土化的訓(xùn)練圖片，以及如何考察PECS訓(xùn)練的有效性。另外，本研究只有一名被試，且訓(xùn)練主要聚焦于PECS的句型結(jié)構(gòu)訓(xùn)練階段，由于自閉癥兒童的個(gè)體差異性很大，在今后的干預(yù)中需要增加被試數(shù)量來(lái)進(jìn)一步探索PECS對(duì)自閉癥兒童需求表達(dá)技能的影響，且訓(xùn)練后被試在不同情境中的遷移能力還有待進(jìn)一步考察。未來(lái)研究希望能夠拓展研究情境，將不同程度和年齡的被試納入研究，爭(zhēng)取完整的實(shí)施PECS的六個(gè)階段，獲得更加積極的干預(yù)效果。

本研究中通過(guò)PECS的訓(xùn)練，被試的口語(yǔ)表達(dá)能力有了較好的提升，主動(dòng)溝通的意識(shí)也有所增強(qiáng)，表明圖片交換溝通系統(tǒng)對(duì)自閉癥兒童需求表達(dá)技能的提升有一定的促進(jìn)作用。自閉癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)整合型的干預(yù)模式，因此建議未來(lái)實(shí)踐可結(jié)合其他的干預(yù)方法一同實(shí)施，爭(zhēng)取更大的干預(yù)效果。

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[6]Bondy A,Frost L.The picture exchange communication system.Focuson Autistic Behavior,1994(9):1-19.

[責(zé)任編輯鄭麗娟]

作者簡(jiǎn)介：錢(qián)旭強(qiáng)（1987-），男，江蘇丹陽(yáng)人，上海市嘉定區(qū)成佳學(xué)校教師，碩士，研究方向：自閉癥兒童教育。

收稿日期：2015-09-27

中圖分類號(hào)：G766

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-0438（2016）01-0109-04