，，

近年來，基于網(wǎng)絡(luò)的健康醫(yī)療服務(wù)不斷涌現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)成為流行的健康信息來源，越來越多的人通過網(wǎng)絡(luò)獲取健康信息和服務(wù)。這類服務(wù)一般包括尋醫(yī)問藥、預(yù)約掛號、健康評估、健康體檢等，其中最常見的是尋醫(yī)問藥類的健康咨詢服務(wù)[1]。尋醫(yī)問藥(健康咨詢)即用戶通過網(wǎng)絡(luò)咨詢醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，獲取疾病診療、用藥、生活注意事項(xiàng)、就醫(yī)渠道、健康體檢等醫(yī)療信息[2]。這些信息將直接影響患者的實(shí)際就醫(yī)決策行為，因此其質(zhì)量和準(zhǔn)確性十分重要。目前國內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康咨詢服務(wù)類網(wǎng)站主要依托第三方商業(yè)性平臺，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身平臺尚不多見，也未成主流。由于第三方平臺的商業(yè)逐利性的特點(diǎn)，有必要對此類服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價和描述。

消化系統(tǒng)疾病包含一系列生活中的常見病及多發(fā)病。從一般的消化不良、腹部不適，到兇險的消化道出血和復(fù)雜難治的胃癌、胰腺癌等疾病有大量患者群體，發(fā)病因素多，涉及范圍廣。同時，內(nèi)科系統(tǒng)疾病既包括暫時發(fā)病或慢性病，也包括急癥型疾病，患者更有可能使用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行咨詢求助。因此，本文選擇消化內(nèi)科疾病的網(wǎng)絡(luò)咨詢作為研究對象。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康信息質(zhì)量評價的研究很多，也形成了一些較成熟的評價方法和指標(biāo)[3-7]。但是這些研究主要針對醫(yī)療健康信息的一般性質(zhì)和特點(diǎn)，如信息要素的可讀性、完整性、時效性、權(quán)威性等；或者是針對某些機(jī)構(gòu)及個人在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布的健康醫(yī)療信息進(jìn)行分析評價，如對某兒童醫(yī)院網(wǎng)站上與兒童疾病治療相關(guān)信息的評價[8]，對某網(wǎng)站上發(fā)布的中藥在治療癌癥中的療效作用方面的信息的評價[9]等。而對于醫(yī)患之間在線的針對患者某一具體問題交流溝通的內(nèi)容分析及評價的研究還不多。

本文所使用的分析和評價標(biāo)準(zhǔn)，包括語言文字通俗易懂、體現(xiàn)人文關(guān)懷、專業(yè)性、準(zhǔn)確性、客觀性、全面性等，目的在于描述、分析和評價在線醫(yī)療健康咨詢問答的特點(diǎn)和質(zhì)量，研究問題如在線醫(yī)療健康咨詢問答的特點(diǎn)是什么及在線健康咨詢問答的質(zhì)量如何等。本文首次采用橫斷面抽樣研究的方法，對國內(nèi)最具人氣的在線醫(yī)療健康問題咨詢網(wǎng)站的“用戶-醫(yī)療專業(yè)人員”之間的咨詢交流內(nèi)容進(jìn)行分析評價和描述，指出問題，提出意見建議，對在線醫(yī)療咨詢服務(wù)的發(fā)展提供借鑒，也為用戶使用在線醫(yī)療咨詢服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

以國內(nèi)某個最具人氣的在線健康醫(yī)療咨詢問答網(wǎng)站為研究對象，實(shí)施橫斷面描述性分析研究。在該網(wǎng)站的免費(fèi)咨詢部分的消化內(nèi)科疾病版塊中，隨機(jī)選擇了2015年12月-2016年2月之間的100條醫(yī)療健康咨詢問答進(jìn)行分析、評價和描述。

1.1 研究對象

1.1.1 樣本選擇

在搜索引擎“百度”和“360搜索”中，輸入“求醫(yī)問藥”“健康咨詢”“疾病咨詢”等關(guān)鍵詞，檢索網(wǎng)絡(luò)健康咨詢服務(wù)相關(guān)的網(wǎng)站。同時，考慮媒體宣傳和知名度因素，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員及用戶中的使用口碑和知曉情況，最終選擇了國內(nèi)某著名在線醫(yī)療咨詢網(wǎng)站作為研究對象。

1.1.2 樣本的基本情況

該網(wǎng)站是國內(nèi)具有很高知名度的在線醫(yī)療咨詢服務(wù)類網(wǎng)站，能夠在線提供較專業(yè)的醫(yī)療信息服務(wù)。其運(yùn)行模式是首先招募并吸引醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在網(wǎng)站上注冊，注冊審核通過后，網(wǎng)站開通醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在該網(wǎng)站的在線咨詢服務(wù)權(quán)限；而用戶則可以在該網(wǎng)站上以文字形式提出各種醫(yī)療健康問題，還可以通過電話、視頻等方式與醫(yī)學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行“面對面”的咨詢交流。在線咨詢一般免費(fèi)，而電話或視頻咨詢通常會收取用戶一定費(fèi)用。網(wǎng)站上會顯示出醫(yī)生的專業(yè)、職稱和評分等信息，評分是基于該醫(yī)生在網(wǎng)站上累計(jì)為患者服務(wù)情況的平均得分。為了了解患者對具體問題咨詢情況的評價，網(wǎng)站還設(shè)置了用戶滿意度按鈕，可以讓用戶在接受醫(yī)生的服務(wù)后進(jìn)行評價及反饋。

1.1.3 研究內(nèi)容限定

研究內(nèi)容限定于“免費(fèi)的通過文字進(jìn)行的在線健康醫(yī)療咨詢”部分，作為一種免費(fèi)服務(wù)，這部分內(nèi)容占據(jù)了網(wǎng)站咨詢的相當(dāng)大的比例，且按時間順序排列，可以被其他用戶自由獲取和查閱，用戶也可通過搜索引擎檢索到這些內(nèi)容，傳播范圍十分廣泛，也為本研究提供了可能性和便利條件。

“公司早期以把產(chǎn)品按照客戶的需求做出來為目標(biāo)，注重成品是否滿足客戶的設(shè)計(jì)與需求”，吳重蔚坦言，而隨著時間的推移，栢科富翔嘗試為客戶提出建議，剛開始偏重于實(shí)物的建議，后來介入更高層次的設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)?！肮緦ｉT成立了設(shè)計(jì)部，幫助客戶做出更加合理的設(shè)計(jì)。有的客戶甚至把整個項(xiàng)目交給我們來做，客戶給出預(yù)算，公司則按照預(yù)算金額完成設(shè)計(jì)和制作?！?吳重蔚也表示，有時候客戶描述得比較抽象，而使其具體化、圖像化確是件不容易的事，但換個角度來看，設(shè)計(jì)師的理想與現(xiàn)實(shí)的差距就是企業(yè)生存的空間。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

以當(dāng)前被廣泛使用的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康信息評價標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，還根據(jù)本研究的特點(diǎn)，結(jié)合患者需求和實(shí)際情況，考慮到目前網(wǎng)絡(luò)健康咨詢中突出存在的問題(如誤導(dǎo)消費(fèi)等)[10]，以及評價過程的可操作性及簡易性等因素，最終形成了本研究所使用的評價標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)雖未涵蓋所有內(nèi)容，但最具代表性的包括8個指標(biāo)(表1)。

表1 在線醫(yī)療健康咨詢問答評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評價方法

兩位研究者使用上述評價標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立評價每條在線健康醫(yī)療咨詢問答的內(nèi)容。評價時，研究者主要依據(jù)自身的專業(yè)素質(zhì)及工作經(jīng)驗(yàn)，判斷評價內(nèi)容是否符合評價標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而通過選擇“是”或“不是”這種二分法進(jìn)行評價判斷。當(dāng)兩位研究者之間存在分歧時，如果通過討論仍無法解決，則由另外一名研究者進(jìn)行仲裁，遵循少數(shù)服從多數(shù)的原則予以解決。兩名評價者都具有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)背景和多年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，他們能夠熟練使用互聯(lián)網(wǎng)，并在研究正式開始前經(jīng)過專門培訓(xùn)。

1.4 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析

通過計(jì)算Kappa數(shù)值，描述兩位評價者對每個咨詢問答評價的一致性。Kappa統(tǒng)計(jì)方法是統(tǒng)計(jì)學(xué)中常用的決定評價者之間一致性的方法。通過簡單的計(jì)數(shù)和統(tǒng)計(jì)，記錄并描述了每個評價指標(biāo)在所有問題上出現(xiàn)次數(shù)的頻率。事先決定不包括K值低于0.6的評價項(xiàng)目。K≧0.6的項(xiàng)目見表2。

表2 在線健康咨詢問答的特點(diǎn)和質(zhì)量

注：Kappa系數(shù)說明兩位評價者之間一致性，1.0表明一致性最好

2 結(jié)果

本研究共評價了該網(wǎng)站上的100條消化內(nèi)科疾病在線醫(yī)療咨詢問答的內(nèi)容。問題由用戶根據(jù)自身身體不適或健康需求而提出，如上腹部疼痛、需要了解胃藥用法等。整體情況是多數(shù)不是嚴(yán)重疾病而消化科常見疾病多發(fā)病，慢性病傾向于在同一醫(yī)生處問診，中醫(yī)科醫(yī)生回答亦不在少數(shù)，個別使用電話咨詢、付費(fèi)網(wǎng)上咨詢(表2)。

Kappa數(shù)字分析表明，兩位評價者之間在所有變量上的一致性超過了期望的一致性。本研究中，Kappa的數(shù)值范圍從0.7到1.0，表明一致性較好。

2.1 在線醫(yī)療咨詢的特點(diǎn)

從評價者在線提出問題到收到問題回復(fù)的時間從2分鐘到127小時不等，多數(shù)集中在1小時以內(nèi)，說明在線咨詢獲取答案的速度基本可以接受。

在回答問題的醫(yī)生中，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師均有參與，其中部分(約15%)為非消化科專業(yè)醫(yī)生。醫(yī)生評分方面，采用五分制評價體系，最高5分，最低0分。醫(yī)生的評分從0.5分到5分不等，平均得分為3.6分(該分?jǐn)?shù)為患者自己為醫(yī)生評分)，達(dá)到合格的要求(3分為合格)。?？漆t(yī)生和非?？漆t(yī)生中非專科12人，全科11人，?？?7人，全科和專科占多數(shù)，但也有一小部分非?？漆t(yī)生(中醫(yī)，急診，ICU專業(yè))回答?？茊栴}，難免存在不夠?qū)I(yè)的問題。

從患者感受看，100人中，滿意者28人，不滿意者2人，未表態(tài)者70人，滿意人數(shù)約占1/3。未表態(tài)無法表示滿意或不滿意，可能是由于咨詢者未留意造成的。

2.2 在線健康咨詢問答的質(zhì)量

在語言的可讀性方面，只有少數(shù)文章(1篇)的可讀性不達(dá)標(biāo)，原因是言語不清、專業(yè)詞匯多，可能給患者閱讀造成困惑；人文關(guān)懷方面，醫(yī)生在解答患者問題時，能夠體現(xiàn)人文關(guān)懷的有25項(xiàng)，占1/4，如在回答患者咨詢時，能夠體現(xiàn)對患者戰(zhàn)勝疾病信心的鼓勵和支持，然而多數(shù)沒有體現(xiàn)；專業(yè)性方面，91項(xiàng)具有專業(yè)性(占91%)，9項(xiàng)在專業(yè)性上不合格；準(zhǔn)確性方面，84項(xiàng)達(dá)到要求，16項(xiàng)不合格；客觀性方面，88項(xiàng)達(dá)到要求，12項(xiàng)不合格；全面性方面，72項(xiàng)合格，28項(xiàng)不合格；綜合評判方面，82項(xiàng)能夠令人滿意，18項(xiàng)不合格。其他現(xiàn)象：1項(xiàng)引導(dǎo)用戶使用需要付費(fèi)的電話咨詢；1項(xiàng)回答問題粗暴，盡管其回答基本準(zhǔn)確；5項(xiàng)給患者發(fā)送中文文獻(xiàn)鏈接，增加其進(jìn)一步了解疾病途徑；1項(xiàng)網(wǎng)上問診清楚后直接聯(lián)系介入手術(shù)住院，方便了患者；98項(xiàng)免費(fèi)咨詢，2項(xiàng)使用付費(fèi)咨詢及電話咨詢。

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)健康問題咨詢在滿足患者健康需求中發(fā)揮重要作用

在線回答問題速度較快效率高。多數(shù)醫(yī)生職稱明確，中級以上醫(yī)生占比較高(占88%)，多為消化內(nèi)科?？漆t(yī)生，能夠保證回答問題質(zhì)量；在可讀性、專業(yè)性、準(zhǔn)確性、客觀性及全面性等方面，大部分都能達(dá)到要求。這在當(dāng)下中國醫(yī)療資源分布不均勻、大醫(yī)院人滿為患的情況下，為患者得到專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)提供了一個高效便利的渠道[11]。國外類似的研究，也說明了網(wǎng)絡(luò)健康咨詢在滿足用戶醫(yī)療健康信息需求中發(fā)揮著重要作用[12]。

3.2 網(wǎng)絡(luò)健康問題咨詢服務(wù)尚需進(jìn)一步完善

在線就醫(yī)咨詢屬于新興的醫(yī)療服務(wù)，在質(zhì)量上尚有不足之處，比較突出的是非專科醫(yī)生回答?？茊栴}，有的甚至護(hù)士回答醫(yī)療問題，導(dǎo)致不夠?qū)I(yè)、準(zhǔn)確或全面；醫(yī)生回答用戶提問不夠通俗易懂，條理不清或是艱深晦澀；在回答問題中，誘導(dǎo)患者使用某種特定的服務(wù)或藥材。普遍不足是人文關(guān)懷的體現(xiàn)還不夠，往往就疾病而論疾病，忽略了用戶的精神感受。目前國內(nèi)的在線醫(yī)療咨詢服務(wù)類的網(wǎng)站正如雨后春筍涌現(xiàn)，其管理和質(zhì)量水平參差不齊[13-14]。國外類似的研究也表明，網(wǎng)絡(luò)健康咨詢并非人們想象的那般美好，網(wǎng)絡(luò)欺詐、健康信息質(zhì)量等問題也比較突出，時常給用戶造成安全風(fēng)險的隱患[15]。

3.3 監(jiān)管缺位，規(guī)范化亟待跟進(jìn)

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)作為一種遠(yuǎn)程就醫(yī)模式，代表了未來醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的重要方向，也是目前衛(wèi)生行政部門大力倡導(dǎo)的模式。但是目前國家對于在線健康咨詢服務(wù)管理的相關(guān)法律法規(guī)仍不完善，對開展此類服務(wù)的網(wǎng)站的監(jiān)管還不到位。在質(zhì)量方面，從業(yè)的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員素質(zhì)高低不一、質(zhì)量參差不齊的問題較為普遍；在運(yùn)營方面，運(yùn)行這類服務(wù)的第三方商業(yè)機(jī)構(gòu)的根本目的往往在于盈利，難免會由于趨利性而出現(xiàn)損害用戶健康利益的行為。由于網(wǎng)絡(luò)的虛擬性，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或經(jīng)濟(jì)糾紛等問題，還存在維權(quán)困難的隱患[16]。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，有些提供在線咨詢服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，可能會利用在單位上班的時機(jī)，對來自網(wǎng)絡(luò)的預(yù)約用戶提供門診綠色通道服務(wù)，并私自收取高額的服務(wù)費(fèi)用，繞過了所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，占用了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，影響惡劣，因此加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理也十分必要。

4 小結(jié)

國內(nèi)大型醫(yī)療咨詢網(wǎng)站提供的在線健康咨詢問答服務(wù)的質(zhì)量基本達(dá)到要求，能在一定程度上滿足用戶對健康需求，對緩解就醫(yī)矛盾有一定作用。但是也存在質(zhì)量參差不齊、監(jiān)管不到位、運(yùn)行方式不規(guī)范等問題，會給用戶造成潛在的安全風(fēng)險隱患。衛(wèi)生行政部門需要加強(qiáng)對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)的規(guī)范和監(jiān)管，出臺相關(guān)配套政策法規(guī)，大力促進(jìn)和推動此項(xiàng)工作的良性健康發(fā)展。

由于時間所限，本研究未將網(wǎng)絡(luò)咨詢的健康問題在三甲醫(yī)院消化科逐一咨詢進(jìn)行對比驗(yàn)證，因此尚不足以說明網(wǎng)上健康咨詢是否能夠達(dá)到實(shí)體醫(yī)院就醫(yī)咨詢的效果。