孫 興，唐益民

（安徽財經(jīng)大學，安徽蚌埠233030）

從產(chǎn)業(yè)融合角度分析商業(yè)健康保險的行業(yè)困境

孫 興，唐益民

（安徽財經(jīng)大學，安徽蚌埠233030）

三醫(yī)聯(lián)動是國家提出改革醫(yī)藥衛(wèi)生體制的政策方針，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三大產(chǎn)業(yè)具有天然的耦合性，三大產(chǎn)業(yè)相互融合、互利共贏是未來發(fā)展的必然趨勢。但是在當前的社會背景下，“醫(yī)?！碧貏e是商業(yè)健康保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)在利益平衡方面存在很大的背離，導致商業(yè)健康保險行業(yè)面臨很多發(fā)展困境，同時也阻礙了醫(yī)療行業(yè)效率的提高。從產(chǎn)業(yè)融合角度分析我國商業(yè)健康保險的行業(yè)困境以及國外商業(yè)健康險公司的運營經(jīng)驗，提出突破行業(yè)困境的發(fā)展對策。

商業(yè)健康保險；產(chǎn)業(yè)融合；健康管理；專業(yè)化經(jīng)營

一、商業(yè)健康保險背景分析

（一）政策層面

2016年是“十三五”規(guī)劃的開局之年，國家通過深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、加快三醫(yī)聯(lián)動步伐等措施來完善我國醫(yī)療保障體系，這將對實現(xiàn)全面建成小康社會的發(fā)展目標具有重要意義，因此政府在新醫(yī)改中不斷提到發(fā)展商業(yè)健康險。但由于藥品流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的滯后，再加上政府在鼓勵健康保險發(fā)展中沒有實質(zhì)性的指導文件，從而使得我國商業(yè)健康保險在發(fā)展過程中面臨不少政策阻力。

（二）公眾層面

隨著國家不斷深化醫(yī)療改革，社會醫(yī)保的覆蓋面不斷擴大，在很大程度上滿足了公眾的基本醫(yī)療保障需求。但由于社會醫(yī)保的保障程度不高再加上公眾在健康水平、經(jīng)濟條件、風險意識和習慣偏好等方面存在個體差異，社會醫(yī)保滿足不了其差異化需求。從這點來看商業(yè)健康保險是解決個體差異化需求的最優(yōu)途徑，然而在很長一段時間里人們對商業(yè)保險存在抵觸心理，極大阻礙了商業(yè)健康保險的發(fā)展。

（三）行業(yè)層面

近年來中國保險行業(yè)的迅猛發(fā)展舉世矚目，從健康險行業(yè)的數(shù)據(jù)來看，2015年健康險保費收入24 104 715.15萬元，與2010年健康險保費收入6 774 658.47萬元相比增長了2.6倍。雖然保費收入不斷提高發(fā)展勢頭良好，但現(xiàn)在擺在我們面前的亟待解決的問題是賠付率居高不下，利潤微薄。有些公司甚至長期處于負利經(jīng)營。我國的商業(yè)健康險仍處于發(fā)展初期，人均保費低、健康險保費占總保費的比重低、賠付支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費用比重小，從這些指標來看我國與發(fā)達國家相比還存在很大差距。

2011-2015年度健康險保費收入與賠付支出統(tǒng)計表（保監(jiān)會官網(wǎng)） 單位：萬元

各國商業(yè)健康保險發(fā)展情況統(tǒng)計（中國新聞網(wǎng)）

二、商業(yè)健康保險面臨的行業(yè)困境分析

（一）賠付率居高不下，波動大，利潤微薄

由于我國商業(yè)健康保險仍處于發(fā)展的初期，國內(nèi)健康險公司面臨賠付率居高不下、波動大、利潤微薄的行業(yè)困境。具體原因表現(xiàn)在以下三個方面：首先是政策的滯后性，雖然2002年《保險法》修訂以后允許保險公司涉足其他行業(yè)，近幾年新醫(yī)改也倡導多元辦醫(yī)，鼓勵保險公司投資設立醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制，但都沒有出臺實質(zhì)性的指導文件，目前只有個別保險公司在探索醫(yī)療行業(yè)；其次是保險公司費用控制方式的不合理，目前健康險公司的費用控制普遍的做法是通過設置觀察期、免賠額、比例支付和給付限額等條款來控制風險，這些是從客戶層面進行控制，沒能從費用產(chǎn)生的源頭進行把控；再次是健康險公司相關數(shù)據(jù)的積累和運用不夠，費率厘定不合理；最后一點也是最根本的原因在于商業(yè)健康險公司沒能與醫(yī)療機構形成利益共同體，兩大產(chǎn)業(yè)間的融合度不夠，醫(yī)療機構的趨利性使保險賠付費用居高不下。

（二）經(jīng)營模式落后，專業(yè)化水平低

截至目前行業(yè)中僅有6家專業(yè)的健康險公司，其他經(jīng)營健康險業(yè)務的公司大多為壽險公司。健康險在某些國家是單列出來的，不像我國將其放在人壽保險中，因此可以看出其經(jīng)營模式與其他險種必然存在本質(zhì)差異。其中最明顯的差異在于壽險產(chǎn)品的精算以生命表為基礎，健康險產(chǎn)品的精算依據(jù)預定發(fā)病率和損失率。由于我國健康險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的融合力度不夠，雙方缺乏必要的數(shù)據(jù)共享，再加上健康險發(fā)展時間不長以及精算技術、人才的缺乏，使得經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累不足、運用效率不高。另外我國大多數(shù)壽險公司銷售健康險產(chǎn)品采取與壽險產(chǎn)品進行搭配組合實行捆綁銷售的模式，可以看出健康險經(jīng)營管理的專業(yè)化水平較低。

（三）社會認可度低，行業(yè)形象欠佳

從整個社會認可度方面來看，很多人不太信任商業(yè)保險公司，認為保險帶有欺騙性，因而行業(yè)形象不佳。產(chǎn)生這種困境的根本原因在于保險公司對客戶的關注度不夠，也可以說是專業(yè)化程度不高。目前國內(nèi)商業(yè)健康險公司搶占市場份額主要依靠打價格戰(zhàn)，在合同中通過設置觀察期、比例給付、給付限額和免賠額等條款來降低風險以減少理賠成本，但從實際情況來看風險控制效果并不明顯，并且嚴重壓低了整個行業(yè)的利潤。另外惡性的價格競爭也給社會造成一種“商業(yè)健康保險的成本到底有多低？”的困惑，保險公司要明白客戶購買保險真正的目的是為了尋求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務而不僅僅是尋求經(jīng)濟上的補償。

三、國外商業(yè)健康保險公司運營的經(jīng)驗

（一）美國

美國的醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康險是中流砥柱，美國的健康險公司采用管理式醫(yī)療的經(jīng)營模式，產(chǎn)業(yè)融合度高。在這種模式下保險公司能夠真正從源頭上控制費用。具體來看就是保險公司事先依據(jù)一定的標準來挑選醫(yī)療服務提供者包括醫(yī)院、診所和醫(yī)生，然后客戶根據(jù)自身需要從中選擇醫(yī)療服務，可以享受到費用上的優(yōu)惠，保險公司有一套完善的監(jiān)督和約束機制用以保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，并經(jīng)常復查醫(yī)療服務的使用情況。

（二）德國

德國的商業(yè)健康保險與人壽保險采取的是分業(yè)經(jīng)營的模式，德國的商業(yè)健康險公司特別注重為客戶提供深入性的服務，憑借以客戶為中心為其提供深入性服務贏得客戶的支持，從而在競爭中獲得優(yōu)勢地位。從這點來看我們的營銷理念和模式遠落后于德國。德國健康險公司的良好發(fā)展得益于他們對整個醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈的深度挖掘，不斷對價值鏈的各個環(huán)節(jié)進行細分。以德國最大的健康險公司DKV為例，其設立了相互獨立的六大商業(yè)健康保險子公司覆蓋門診、護理、老年護理、慢性病管理與控制等方面，從各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈的價值創(chuàng)造。

四、商業(yè)健康保險解決對策及建議

首先，要加強與醫(yī)療機構的合作與聯(lián)系，借鑒美國的管理式醫(yī)療模式與醫(yī)療機構形成利益共同體。商業(yè)健康險公司可以嘗試投資設立醫(yī)療機構，可以先從中小醫(yī)院改制入手通過入股的方式參與產(chǎn)業(yè)融合，另外還可以自己探索設立體檢中心或與大型連鎖體檢中心合作；等到時機成熟再嘗試投資設立小型?？漆t(yī)院；最后等到政策成熟、自身經(jīng)驗豐富之后再設立大型綜合醫(yī)院、簽約醫(yī)生。

其次，要轉變經(jīng)營理念，提高專業(yè)化水平。從過多關注賠付層面轉向注重客戶健康層面。健康險公司在日常經(jīng)營中要注重對客戶的健康管理，從事前、事中和事后三大層面對客戶健康進行管理。首先通過對客戶健康教育和健康促進，讓客戶從心中認識到什么才是健康；然后是通過定期幫客戶做免費體檢，有針對性的實行干預，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；最后通過健康管理，提高現(xiàn)患人群的自身化管理技能，為客戶建立健康檔案。只有這樣真正做到以客戶為中心，提升行業(yè)形象。

再次，建立完善的專業(yè)化信息管理系統(tǒng)和信息共享平臺。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，數(shù)據(jù)的搜集、整理及利用的重要性越來越突出，在公司內(nèi)部建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)將保險人、被保險人、醫(yī)療機構三者集中在同一個平臺上，當然這要在保險公司與醫(yī)療機構建立良好合作關系的基礎上。被保險人患病可以直接通過這個平臺預約掛號，醫(yī)生所作出的診斷方案和費用開支需要經(jīng)過保險公司的認可，一經(jīng)保險人同意醫(yī)療機構可直接對被保險人進行治療，費用支付也是通過信息平臺進行。另外在整個衛(wèi)生系統(tǒng)建立信息共享平臺，數(shù)據(jù)共享，這將極大促進產(chǎn)業(yè)融合，加快三醫(yī)聯(lián)動步伐，真正提高整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率。健康險公司對大數(shù)據(jù)的利用可以使費率厘定更加合理。通過內(nèi)外部信息化建設，可以有效降低成本和經(jīng)營風險，同時也將帶動整個醫(yī)療服務體系質(zhì)量和效率的提高。

五、結語

綜上所述，商業(yè)健康保險公司通過產(chǎn)業(yè)融合加強與醫(yī)療機構的合作與醫(yī)療機構形成利益共同體，提高專業(yè)化經(jīng)營水平，一方面可以從根本上降低賠付率和經(jīng)營風險突破行業(yè)困境，促進商業(yè)健康保險行業(yè)走向繁榮，另一方面也提高了人們的健康意識和水平，加快三醫(yī)聯(lián)動步伐，助力新醫(yī)改，為全面建成小康社會奠定堅實基礎。

[1] 孫祁祥，鄭 偉.商業(yè)健康保險與中國醫(yī)改[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2010.

[2] 中國保險行業(yè)協(xié)會.商業(yè)健康保險國別研究報告[M].北京：中國金融出版社，2015.

[3] 黃占輝，王漢亮.健康保險學[M].北京：北京大學出版社，2006.

［責任編輯：龐 林］

F832

A

1005-913X（2016）11-0095-02

2016-06-23

孫 興(1995-)，男，安徽宣城人，本科學生，研究方向：保險；唐益民(1995-)，男，安徽池州人，本科學生，研究方向：保險。