殷曉玲 青海省互助縣社保局

?

如何加強醫(yī)保個人賬戶的管理

殷曉玲 青海省互助縣社保局

摘 要：我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度采用的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。統(tǒng)籌基金的建立，解決了企業(yè)負擔(dān)不均的問題；醫(yī)保個人賬戶的建立，明確了個人在醫(yī)保中的責(zé)任。醫(yī)保個人賬戶運行十多年來取得了一定的成效，但也存在不少問題。本文簡述了現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個人賬戶的目的，對醫(yī)保個人賬戶運行管理中存在的問題進行了探討分析，并提出了加強醫(yī)保個人賬戶管理的措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個人賬戶 目的 管理 問題 措施

自1994年開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度試點，并于1998年在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的發(fā)展經(jīng)歷了十余年的歷史。其間，針對醫(yī)保個人賬戶資金沉淀多、缺乏社會共濟性、管理成本高、管理效果差等問題的討論時有可聞。以下就如何加強醫(yī)保個人賬戶的管理進行探討。

一、現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個人賬戶的目的

建立醫(yī)保個人賬戶的目的主要有：（1）控制醫(yī)療費用。個人賬戶歸個人所有，增強了個人醫(yī)療費用節(jié)約意識，強化醫(yī)療消費行為的自我約束，提高了個人責(zé)任感。當人們在看病的時候，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項目，盡可能地避免使用，減少醫(yī)療消費；（2）積累醫(yī)保資金。由于人在年輕時醫(yī)療費的支出較少，個人賬戶的醫(yī)療資金便積累下來等到老年需要花費較多的資金時就有足夠資金。

二、醫(yī)保個人賬戶管理存在的問題

1.醫(yī)保個人賬戶資金所有權(quán)的定位問題。醫(yī)保個人賬戶資金既是醫(yī)保費，也是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》明確規(guī)定：“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時指出：“基本醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠占”。個人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨使用。這樣就存在所有權(quán)模糊、功能定位不清的問題。

2.醫(yī)保個人賬戶運行管理背離風(fēng)險共濟的問題。個人賬戶的設(shè)計理念主要強調(diào)個人對自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時建立個人醫(yī)療資金積累機制，目的在于引入市場機制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支?！暗F(xiàn)行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風(fēng)險分擔(dān)的機制。如果個人賬戶不具有風(fēng)險分擔(dān)機制，只能?？顚Ｓ?，不能共濟使用，無法實現(xiàn)風(fēng)險共濟的作用，那么繳費越多，保費資源浪費越嚴重。盡管個人賬戶絕對數(shù)在不斷增大，但是由于無法在醫(yī)保“大盤子”里共濟使用，人均支付能力不強，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫(yī)藥費用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險。

3.監(jiān)管存在的問題。政府對個人賬戶監(jiān)管乏力，不少人用醫(yī)?？ㄙ徫锷踔撂赚F(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃?！保纬闪酸t(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)利益鏈。定點藥店購藥存在一定的不規(guī)范行為。由于醫(yī)保個人賬戶的使用范圍窄和個人賬戶大量余額的積累助長了定點藥店的不規(guī)范行為。

三、加強醫(yī)保個人賬戶管理的措施

1.提高個人醫(yī)療保障意識。個人賬戶建立的初衷是通過個人賬戶結(jié)余資金的有效積累，來應(yīng)付未來人口老齡化帶來的醫(yī)療費用增長，可以通過宣傳加強個人的醫(yī)療保障意識，倡導(dǎo)合理醫(yī)療消費觀念，鼓勵參保人員根據(jù)病情決定就醫(yī)就診地點，小病和常見病到費用較低的低等級醫(yī)院或社區(qū)診所就診。同時控制藥品購買數(shù)目和數(shù)量，減少不必要的藥品消費，從側(cè)面減少藥品監(jiān)督的管理費用。

2.擴大個人賬戶支付范圍。個人賬戶累計超過一定數(shù)額的參保人，允許其用個人賬戶往年資金抵沖住院費用中的自付醫(yī)療費用，包括起付線、住院掛號費、床位費、空調(diào)費、取暖費等診療項目和輔助性診療費用的支付，減輕個人醫(yī)療負擔(dān)，提升個人賬戶的結(jié)付功能。用于健康管理和疾病預(yù)防?；貞?yīng)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變的衛(wèi)生理念，個人賬戶的使用功能有必要逐步從疾病治療向健康保險過渡。具體到操作層面，應(yīng)當允許個人賬戶用于支付健康教育、健康保健、疾病預(yù)防、心理健康咨詢等費用；允許參保人員在往年結(jié)余資金中按一定比例提取用于購買健身卡、戒煙藥和預(yù)防接種疫苗等；允許個人賬戶用于定點醫(yī)療機構(gòu)的健康體檢費用或補充體檢費用。這既有利于從源頭上減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)保基金負擔(dān)，也有助于從根本上節(jié)約醫(yī)療費用，讓個人賬戶成為健康管理和疾病預(yù)防的支付寶。

3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對參保職工個人的管理。對使用個人賬戶用于醫(yī)療保障以外其他消費支出的，一經(jīng)查出，通知其單位，暫停其個人刷卡就醫(yī)，期間發(fā)生的醫(yī)療費用及其他后果由個人負責(zé)。

4.發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理作用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督能夠有效地遏制個人賬戶的違規(guī)刷卡、套現(xiàn)。規(guī)范使用個人賬戶需要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，具體體現(xiàn)在以下三個方面：第一，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)保個人賬戶支出范圍的管理和監(jiān)督，對不符合支出范圍要求的項目不得納入個人賬戶基金支付；第二，醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)要做好信息系統(tǒng)維護工作，并將個人賬戶支出信息及時上傳各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；第三，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點藥店費用的審核。定點藥店有義務(wù)提供與費用審核相關(guān)的資料及賬目清單。

四、結(jié)束語

作為社會基本醫(yī)療保險制度之一，職工醫(yī)保的特殊性決定了該制度穩(wěn)定、有序的發(fā)展是經(jīng)濟進步的根本保證。因此需要通過不斷的改革和完善來平緩個人賬戶的發(fā)展，同時努力提高職工醫(yī)療保險服務(wù)水平，最大限度滿足參保職工日益增長的基本醫(yī)療需求。

參考文獻：

[1]傅鴻翔.職工醫(yī)保個人賬戶政策分析與建議[J].中國醫(yī)保，2012.8.

[2]李建文.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應(yīng)保留還是取消[J].宏觀經(jīng)濟研究，2014.4.

[3]于靜等.淺議醫(yī)?；稹皞€人賬戶”管理[J].經(jīng)營者 2015，10