張漫麗，張　毅，李芳菲，趙　立，徐小嫚*，朱寧川

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.呼吸內(nèi)科,b干診科，沈陽 110004；2.武警遼寧省總隊醫(yī)院感染科，沈陽 110034

?

支氣管擴(kuò)張合并感染的病原學(xué)及藥物敏感性分析

張漫麗1a，張毅1b，李芳菲1b，趙立1a，徐小嫚1a*，朱寧川2

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.呼吸內(nèi)科,b干診科，沈陽 110004；2.武警遼寧省總隊醫(yī)院感染科，沈陽 110034

[摘要]目的分析支氣管擴(kuò)張合并感染者的病原菌分布及藥物敏感性，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法對2013年1月至2015年6月我院呼吸科210例支氣管擴(kuò)張合并感染的住院患者進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測，分析細(xì)菌培養(yǎng)后痰標(biāo)本的病原菌分布及藥敏試驗結(jié)果。結(jié)果210例患者痰液標(biāo)本陽性88例，陽性率為41.90%，其中銅綠假單胞菌48株(54.55%)，肺炎克雷伯桿菌15株(17.05%)，鮑曼不動桿菌9株(10.23%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌4株(4.55%)，屎腸球菌3株(3.41%)，奇異變形桿菌2株(2.27%)，肺炎鏈球菌2株(2.27%)，金黃色葡萄球菌2株(2.27%)，粘膜炎莫拉菌1株(1.14%)，睪丸酮假單胞菌1株(1.14%)，肺炎克雷伯菌臭鼻亞種1株(1.14%)。藥敏測定顯示，所分離出的銅綠假單胞菌菌株對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星敏感性較高，對呋喃妥因、氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥性強(qiáng)。結(jié)論支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原菌以革蘭陰性菌為主,銅綠假單胞菌排在首位，因此，對銅綠假單胞菌進(jìn)行藥敏試驗監(jiān)測，對支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床治療具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]支氣管擴(kuò)張；銅綠假單胞菌； 藥物敏感性試驗；病原學(xué)

0引言

支氣管擴(kuò)張常常是位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎癥改變，受累管壁的結(jié)構(gòu)，包括軟骨、肌肉和彈性組織被破壞并被纖維組織替代進(jìn)而形成3種不同類型：柱狀擴(kuò)張、囊狀擴(kuò)張、不規(guī)則擴(kuò)張[1]。支氣管擴(kuò)張患者可出現(xiàn)反復(fù)咯黃痰、咳嗽、發(fā)熱、咯血，有時伴有喘息呼吸困難，癥狀可反復(fù)發(fā)作。在發(fā)展中國家，支氣管擴(kuò)張發(fā)病率較高，感染是支氣管擴(kuò)張加重的最常見原因。但因臨床上抗菌藥物的濫用現(xiàn)象，以及部分患者發(fā)生反復(fù)感染，導(dǎo)致耐藥菌增多甚至病原菌種類變遷，而且細(xì)菌耐藥存在地區(qū)性，使支氣管擴(kuò)張合并感染不易得到控制。因此，針對支氣管擴(kuò)張的致病菌合理利用抗菌藥物，并且了解本地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，是控制支氣管擴(kuò)張感染加重、延緩肺功能惡化以及改善預(yù)后的重要措施。本文對我院2013年1月至2015年6月呼吸科收治的210例支氣管擴(kuò)張患者的痰病原菌分布以及藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析，以期對臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1資料和方法

1.1一般資料選擇本院2013年1月至2015年6月收治的210例支氣管擴(kuò)張合并感染住院患者為研究對象，所有患者經(jīng)胸部CT檢查均符合支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。210例患者中，臨床表現(xiàn)多為咳嗽(210例，占100%)、咳痰(203例，占96.7%)、發(fā)熱(112例，占53.3%)、喘息或呼吸困難(58例，占27.6%)，部分患者合并咯血(29例，占13.8%)。經(jīng)統(tǒng)計，男性患者89例，女性患者121例；年齡33～87歲，平均年齡(66.2±11.3)歲，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療15例，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療12例。

1.2方法住院患者留取痰液標(biāo)本方法：為減少口腔常居菌的污染，患者留痰標(biāo)本前用清水漱口，再從氣管深部咳出痰液(非唾液)吐入無菌容器內(nèi)，以清除口腔內(nèi)的食物殘渣及部分雜菌；做深呼吸數(shù)次后，收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于3 mL，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；無痰或少痰者使用霧化濃鹽水刺激排痰；有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)用集痰器，通過氣管插管或氣管切開直接吸取下呼吸道痰液或通過床旁纖維支氣管鏡吸取來留取痰標(biāo)本。留痰標(biāo)本后及時送實驗室檢查。將處理后的痰液標(biāo)本接種在血瓊脂培養(yǎng)液中進(jìn)行培養(yǎng)，使用全自動細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek2-Compact 進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗檢測。

2結(jié)果

2.1痰檢查結(jié)果210例患者痰液標(biāo)本中，陽性88例，陽性率為41.90%，比較常見的病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌。病原菌分布見表1。

表1　病原菌分布及構(gòu)成比

2.2藥敏結(jié)果在所有分離的細(xì)菌中，銅綠假單胞菌共48株；肺炎克雷伯桿菌共15株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌6株，耐碳青霉烯類抗菌藥物的菌株1株。9株鮑曼不動桿菌中，8株為多重耐藥菌，由于其他細(xì)菌例數(shù)偏少，本研究僅列出銅綠假單胞菌的藥敏情況，對分離的其他細(xì)菌的藥敏結(jié)果不納入統(tǒng)計。分離的48株銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的藥敏結(jié)果見表2。

3討論

支氣管擴(kuò)張大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯大量濃痰和(或)反復(fù)咯血，近年來隨著急、慢性呼吸道感染的恰當(dāng)治療，其發(fā)病率有減少趨勢[1]。感染是支氣管擴(kuò)張加重的主要原因，因此，在支氣管擴(kuò)張的治療中抗感染治療至關(guān)重要，但近年來由于抗菌藥物的濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥情況日益嚴(yán)重，不僅增加臨床治療難度，同時也加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，明確病原學(xué)診斷以選取針對性的治療藥物，可以減少不必要的廣譜抗菌藥物使用，有助于降低細(xì)菌耐藥率，而且對于初始治療后的病情評價，是否適合序貫療法或輪換治療選用何種藥物都有十分重要的意義[2]。本研究結(jié)果顯示，210例痰標(biāo)本中分離出88株細(xì)菌，其中，銅綠假單胞菌最多(48株，54.55%)，其他依次為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、屎腸球菌、奇異變形桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、粘膜炎莫拉菌、睪丸酮假單胞菌、肺炎克雷伯菌臭鼻亞種與其他研究結(jié)果相似[3-5]，其他常見的桿菌也占主要地位，因此，研究以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性桿菌在支氣管擴(kuò)張合并感染患者中的分布及耐藥性對治療支氣管擴(kuò)張癥感染患者具有重要意義[6]。支氣管擴(kuò)張由于肺內(nèi)細(xì)支氣管存在結(jié)構(gòu)異常，細(xì)菌定植的情況更加嚴(yán)重，而有研究表明，銅綠假單胞菌定植的患者可出現(xiàn)癥狀反復(fù)加重，肺功能惡化更顯著[7]。銅綠假單胞菌的致病力較低，但耐藥性強(qiáng)，廣泛分布于自然界及正常人的呼吸道、腸道和皮膚，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，同時是醫(yī)院呼吸道感染以及外科傷口感染的常見病原菌之一，主要以下呼吸道感染為主。由于抗菌藥物的廣泛使用以及各種侵入性治療措施的增加，銅綠假單胞菌的感染與耐藥日益嚴(yán)重，給臨床治療帶來困難[8-9]。支氣管擴(kuò)張急性感染患者氣道纖毛的清除功能下降，易導(dǎo)致患者病情纏綿難愈，因此，患者一旦感染銅綠假單胞菌，很容易形成惡性循環(huán)，使病情加重[10]，銅綠假單胞菌易產(chǎn)生耐藥性且不易被清除的特征使支氣管擴(kuò)張合并感染反復(fù)發(fā)生且不易被治愈。銅綠假單胞菌的耐藥性變遷近年來也得到了關(guān)注，目前廣泛耐藥甚至全耐藥的菌株出現(xiàn)，與抗菌藥物的濫用有直接關(guān)系，所以對本地區(qū)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測至關(guān)重要，能使臨床醫(yī)生在初始治療選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，及時準(zhǔn)確地進(jìn)行治療。研究顯示，β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物對銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張有一定的抗菌療效[11]。本研究中分離出的銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星的敏感性較高，均超過50%，而對呋喃妥因、氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥性強(qiáng)，均超過80%。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，其外膜通透性低，且存在主動外排機(jī)制，使得多種抗菌藥物對其無明顯的抗菌活性而表現(xiàn)為耐藥[12-13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，我院支氣管擴(kuò)張合并感染的常見致病菌為銅綠假單胞菌，其次是肺炎克雷伯桿菌，并且分離菌株存在一定的耐藥性。因此，在臨床治療中應(yīng)注意根據(jù)病原菌分離鑒定和藥敏試驗的結(jié)果，合理使用抗菌藥物治療支氣管擴(kuò)張，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生[14]。有研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物可以抑制生物被膜中的主要成分藻酸鹽的合成,使抗菌藥物對體外培養(yǎng)銅綠單胞菌的滲透能力增強(qiáng)[15]。因此在合理應(yīng)用抗菌藥物的同時聯(lián)合紅霉素治療，可提高銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張治療的效果。

表2　銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

注：n為接受該種抗菌藥物檢測的銅綠假單胞菌菌株的數(shù)量

本次研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷白桿菌15株，占痰液標(biāo)本陽性病原菌的17.05%。肺炎克雷伯菌是社區(qū)、醫(yī)院內(nèi)肺部感染的重要病原菌，屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，為兼性厭氧菌，是院內(nèi)感染常見的條件致病菌，也是臨床常見的耐藥菌之一，常見于人體上呼吸道和腸道。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加，有多重耐藥或廣泛耐藥菌出現(xiàn)，臨床感染病程遷延、難以控制[16-18]，因此對支氣管擴(kuò)張患者進(jìn)行肺炎克雷白桿菌監(jiān)測亦十分重要。本研究共分離肺炎克雷伯桿菌15株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌6株，耐碳青霉烯類抗菌藥物1株，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)峻。在支氣管擴(kuò)張的治療中，在藥敏結(jié)果未回報前，應(yīng)根據(jù)患者的病情及影像學(xué)特點(diǎn)，考慮是否同時選用能夠覆蓋肺炎克雷白桿菌的抗菌藥物。本次研究在支氣管擴(kuò)張急性感染期患者檢出鮑曼不動桿菌共9株，占10.23%。這9例患者中，2例為3個月內(nèi)有住院史的患者，2例住院期間進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，5例為氣管插管或切開呼吸機(jī)輔助通氣患者，鮑曼不動桿菌可能不是支氣管擴(kuò)張常見致病菌，考慮院內(nèi)感染及呼吸機(jī)相關(guān)感染可能性大。鮑曼不動桿菌黏附力極強(qiáng)且廣泛分布于外界環(huán)境，可通過醫(yī)療器械和醫(yī)務(wù)人員傳播，呼吸道可存在鮑曼不動桿菌定植，鮑曼不動桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行，是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，常發(fā)生在ICU 病房有機(jī)械通氣的患者，已經(jīng)引起廣泛關(guān)注[19-20]。

革蘭陰性桿菌，尤其是銅綠假單胞菌為主的細(xì)菌感染，是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者感染加重的主要原因，因此，在尚未獲得痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析結(jié)果前,建議選用針對革蘭陰性菌，特別是對銅綠假單胞菌敏感的抗菌藥物。當(dāng)確定為銅綠假單胞菌感染時，最好選用2種敏感抗菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療或根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。因此，對銅綠假單胞菌進(jìn)行藥敏分析，對支氣管擴(kuò)張合并感染的治療具有重要意義。在臨床工作中，需要根據(jù)患者信息判斷引起感染的可能病原菌，并結(jié)合高危因素、抗菌藥物暴露史和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果評估可能病原體的耐藥性；盡可能獲得合格標(biāo)本，合理解讀培養(yǎng)結(jié)果，努力區(qū)分污染、定植和感染的病原菌亦至關(guān)重要。對于支氣管擴(kuò)張合并感染的臨床治療，在抗感染治療的基礎(chǔ)上，綜合治療亦同樣重要，如全身支持治療、痰液引流、吸氧、免疫調(diào)節(jié)治療等。

參考文獻(xiàn)：

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：37-40.

[2]申輝，韓明鋒，騰小寶，等.118例支氣管擴(kuò)張合并感染患者的病原學(xué)及藥敏分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(4)：466-468.

[3]徐梯，費(fèi)文晟，彭芳.支氣管擴(kuò)張患者急性感染的病原菌分布與藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(9)：2130-2132.

[4]陳效庫.支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作感染病原菌及其耐藥性特征分析[J].臨床肺科雜志，2015,20(3)：515-517.

[5]亓倩，汪雯，李陶，等.成人支氣管擴(kuò)張癥的臨床特點(diǎn)[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，53(7)：68-72.

[6]肖中，池峰.支氣管擴(kuò)張癥感染患者急性加重期病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(12)：3020-3022.

[7]宋秀杰，路聰哲，方庭正，等.老年支氣管擴(kuò)張合并急性感染的病原菌及其耐藥性研究[J].藥物治療學(xué)，2012，17(8)：914-916.

[8]徐準(zhǔn).88株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(22):3345-3346.

[9]肖小鴻,姜華,劉明秀,謝明水.NICU3例耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染相關(guān)因素分析及對策[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015,12:99-100.

[10]Lee YT,Chen SC,Chan KC,et al.Impact of infectious etiology on theoutcome of Taiwanese patients hospitalized with communityacquired pneumonia[J].J Infect Dev Ctries,2013,7(2):116-124.

[11]劉振麗，隋小芳，劉艷，等.老年支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分離鑒定及其耐藥性調(diào)查[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志，2015，13(3)：9-13.

[12]陳映紅.172例支氣管擴(kuò)張癥病人痰標(biāo)本致病菌藥敏分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15(3)：892-893.

[13]張婧,孫恒彪,潘祖漢,等.1123株銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(20):3009-3011.

[14]劉振麗，隋小芳，劉艷，等.老年支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分離鑒定及其耐藥性調(diào)查[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2015，13 (3)：9-13.

[15]崔莉.支氣管擴(kuò)張患者病原菌的分布及藥物敏感性分析[J].廣州醫(yī)藥，2010，41(2)：45-47.

[16]王偉程,邱景富.肺炎克雷伯桿菌1884株臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(10):1463-1465.

[17]李靜,張薇.肺部感染肺炎克雷伯桿菌臨床特點(diǎn)[J].臨床肺科雜志,2015,20(8):1426-1428.

[18]吳鏑,馬文杰,張虎,等.肺炎克雷伯桿菌的耐藥基因分析[J].醫(yī)學(xué)動物仿制,2015,31(9):964-967.

[19]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(8)：3-8.

[20]陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等.鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制[J].中國感染與化療雜志，2015，15(3)：286-288.

Analysis of etiology and antibiotic susceptibility in bronchiectasis with infectionsZHANG Man-li1a，ZHANG Yi1b，LI Fang-fei1b，ZHAO Li1a，XU Xiao-man1a*,ZHU Ning-chuan2(1.a.Department of Respiratory Medicine,b.Department of Gerontology Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Liaoning Armed Force Hospital,Shenyang 110034,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution of pathogens and antibiotic susceptibility of bronchiectasis with infections,and to provide basis for rational drug use in clinic.MethodsThe sputum samples of 210 cases with bacteria culture and drug sensitivity were performed from January 2013 to June 2015 in our hospital.The distribution of pathogens and results of antibiotic sensitivity were analyzed.ResultsPositive sputum culture was obtained in 88 cases,the positive rate was 41.90%,There were 48 cases(54.55%)of Pseudomonas aeruginosa,15 cases (17.05%)of Klebsiella pneumoniae,9 cases(10.23%)of Baumanii,4 cases(4.55%)of Stenotrophomonas maltophilia,3 cases(3.41%)of Enterococcus faecium,2 cases(2.27%)of Streptococcus pneumoniae,2 cases(2.27%)of Staphylococcus aureus,2 cases(2.27%) of K.ozaenae,1 case(1.14%)of Moraxellacatarrhalis,1 case(1.14%)of Pesudomonas testosteroni,1 case (1.14%)of Proteusmirabilis.Pseudomonas aeruginosa had high sensitivity to tobramycin,amikacin,piperacillin/tazobactam,gentamicin,cefepime,levofloxacin,ceftazidime pentahydrate,imipenem and ciprofloxacin with high resistance to furadantin,ampicillin,cefazolin and rocephin.ConclusionThe gram-negative bacilli (especially for pseudomonas aeruginosa) are the main pathogens in patients with bronchiectasis complicated with infections.Therefore,it is important to monitor the drug sensitivity of Pseudomonas aeruginosa in the treatment of bronchiectasis with infections.

Key words：Bronchiectasis；Pseudomonas aeruginosa；Drug sensitivity test；Etiology

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602029

*通信作者

收稿日期：2015-09-30