張京波

182例開(kāi)放性脛腓骨骨折早期治療分析

張京波

目的 探討開(kāi)放性脛腓骨骨折早期治療方法及臨床效果評(píng)價(jià)。方法 對(duì)182例開(kāi)放性脛腓骨骨折患者，給予早期清創(chuàng)內(nèi)固定Ⅰ期閉合傷口、短期牽引或石膏外固定后行切開(kāi)復(fù)位、Ⅱ期修復(fù)術(shù)。結(jié)果 傷口甲級(jí)愈合133例（73.1%），乙級(jí)愈合32例（17.6%），丙級(jí)愈合17例（9.3%）。骨折Ⅰ期愈合164例（90.10%），延遲愈合11例（6%），骨髓炎7例（4%），經(jīng)Ⅱ期植骨，病灶清除而愈。膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)164例，良12例，差6例。結(jié)論早期徹底清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、傷口閉合及創(chuàng)面覆蓋是治療開(kāi)放性骨折的重要環(huán)節(jié)，是預(yù)防感染最有效的措施。

脛腓骨；骨折；開(kāi)放性；早期治療

開(kāi)放性脛腓骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，如早期治療不當(dāng)，?？芍卵舆t愈合及骨缺損甚至骨髓炎，而遺留一定殘疾。1998～2014年山東省魯南監(jiān)獄醫(yī)院收治開(kāi)放性脛腓骨骨折患者182例，經(jīng)早期治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例均為男性，年齡18～69歲，以青壯年居多。致傷原因：交通傷107例，壓砸傷43例，墜落傷21例，其他原因致傷11例。傷情分類(lèi)：?jiǎn)翁幑钦?63例，多段骨折19例。橫型及短斜型76例，長(zhǎng)型及螺旋型55例，粉碎型51例。據(jù)

Gustilo[l]開(kāi)放骨折分類(lèi)法：I型87例，Ⅱ型72例，Ⅲ型23例。合并傷：顱腦傷13例，胸外傷9例，內(nèi)臟傷8例，其他部位骨折

32例，筋膜室高壓征8例。受傷至入院手術(shù)時(shí)間：＜1h 21例，l～4h 113例，5～8h 36例，9～12h 7例，＞12h 5例，平均（5.5±1.7）h。

1.2 治療方法 清創(chuàng)內(nèi)固定Ⅰ期閉合傷口118例，清創(chuàng)整復(fù)骨折端Ⅰ期閉合傷口21例，患肢牽引或石膏外固定2～3周后再行切開(kāi)復(fù)位12例。I期組織瓣轉(zhuǎn)移13例，Ⅱ期修復(fù)11例。延期閉合傷口16例。內(nèi)固定分別采用鋼板、螺絲釘、髓內(nèi)針、鋼絲等。截肢3例。

2 結(jié)果

傷口愈合情況：甲級(jí)愈合133例，占73.1%，乙級(jí)愈合32例，占17.6%，丙級(jí)愈合17例，占9.3%，感染率26.9%。骨折愈合情況：本組隨訪1～5年，除3例截肢外，骨折Ⅰ期愈合164例，占

90.10 %，延遲愈合11例（6%），骨髓炎7例（4%），經(jīng)Ⅱ期植骨，病灶清除而愈。膝、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)164例，良12例，差6例。

3 討論

3.1 早期徹底清創(chuàng)是治療開(kāi)放性骨折的重要環(huán)節(jié)，是預(yù)防感染最有效的措施[2]。根據(jù)創(chuàng)傷程度、范圍、污染情況及傷后時(shí)間，采取正確的治療方案，在盡可能保存骨質(zhì)、血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織完好的基礎(chǔ)上徹底清除一切影響創(chuàng)口愈合的不良因素。粉碎性骨折要盡量保留碎骨塊，起支架作用的游離骨塊不要丟棄，應(yīng)放回原位。

3.2 傷口閉合及創(chuàng)面覆蓋 爭(zhēng)取一期閉合傷口乃是控制感染的重要措施。主要取決于軟組織損傷程度，這也關(guān)系到骨折部位的血運(yùn)。本研究認(rèn)為一期閉合傷口應(yīng)建立在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，只有嚴(yán)格的徹底清創(chuàng)才有可能降低感染的發(fā)生率，過(guò)分拘泥于傳統(tǒng)的時(shí)間界限或盡可能Ⅱ期處理的觀點(diǎn)都是欠正確的。但必須做到無(wú)張力縫合，張力大者可給予減張切口，對(duì)骨外露者應(yīng)用肌瓣覆蓋一期植皮或二期植皮，對(duì)于Ⅲ型軟組織損傷缺損重、創(chuàng)口污染嚴(yán)重者主張延期或二期閉合[3]。

3.3 骨折固定方式 固定骨折是骨折愈合的關(guān)鍵，固定與否應(yīng)取決于開(kāi)放骨折類(lèi)型。本研究主張對(duì)多發(fā)性骨折、不穩(wěn)定性骨折、多發(fā)性損傷、傷口污染不嚴(yán)重、軟組織情況尚可、骨折時(shí)間在12h以內(nèi)的患者原則上早期內(nèi)固定，對(duì)伴有其它重要器官損傷如情況許可，在搶救同時(shí)固定骨折可減少全身并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。固定方式立求簡(jiǎn)單、可靠、有效。傷口宜于閉合的Ⅰ～Ⅱ型骨折按“AO”原則固定。部分Ⅲ型骨折嚴(yán)重粉碎不宜作內(nèi)固定，可采用外固定架或石膏外固定[4]。對(duì)于脛骨嚴(yán)重粉碎者，亦可行腓骨固定[5]。實(shí)踐證明，內(nèi)固定后局部穩(wěn)定，可促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)及骨折愈合，減少并發(fā)癥。

3.4 感染的預(yù)防 早期預(yù)防感染除徹底清創(chuàng)、合理使用抗生素外，對(duì)Ⅲ型嚴(yán)重?fù)p傷不應(yīng)強(qiáng)求I期閉合傷口，把I期閉合傷口絕對(duì)化是造成開(kāi)放骨折壞死和感染的一個(gè)重要主觀因素。對(duì)早期閉合傷口應(yīng)常規(guī)放置引流或采取局部抗生素灌澆，利于引流血腫，保持創(chuàng)口清潔[6]。

3.5 I期植骨 開(kāi)放性粉碎性骨折由于局部軟組織損傷重，使骨血運(yùn)受到影響，粉碎性骨折塊愈合能力差，加之Ⅲ型骨折往往有骨缺損，即使在開(kāi)放傷口情況下，Ⅰ期植入直徑不超過(guò)5mm的松質(zhì)骨條充填骨缺損，則有利于骨折愈合。本研究曾對(duì)部分Ⅲ型骨折病例按照上述原則固定骨折，雖無(wú)感染發(fā)生，但骨折未能Ⅰ期愈合。相反，感染性開(kāi)放骨折，在擴(kuò)創(chuàng)基礎(chǔ)上Ⅰ期植骨骨折愈合[7]。表明Ⅰ

3.6 高度重視合并傷 開(kāi)放性骨折一般診斷不難，但常合并多發(fā)傷和其它骨折。本組182例，合并傷占70例，說(shuō)明開(kāi)放性骨折常伴有多器官損傷。因此，應(yīng)密切注意，早期診斷，以防誤診[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.045

山東 277605 山東省魯南監(jiān)獄醫(yī)院 （張京波）