巴爾夏古麗·扎比胡拉 陸艷榮 張瑾熔

三維適形放療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床觀察

巴爾夏古麗·扎比胡拉 陸艷榮 張瑾熔

目的 探討三維適形放療（3DCRT）方式對(duì)食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療效果。方法 以40例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)患者作為研究對(duì)象，對(duì)其采用3DCRT，常規(guī)分割，總劑量55～70Gy/28～35次，5～7周，統(tǒng)計(jì)分析患者近期療效、臨床癥狀、生存時(shí)間和不良反應(yīng)。結(jié)果40例患者全部完成治療，近期療效的總有效率高達(dá)75.0%；治療后相比于治療前臨床癥狀明顯緩解，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者的平均生存期達(dá)到30個(gè)月；不良反應(yīng)較少。結(jié)論 3DRCT對(duì)治療食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有良好的效果，且安全方便，值得臨床推廣。

三維適形放療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；療效分析

有資料表明，臨床上食管癌治療失敗有80%的原因歸結(jié)為術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[1]。食管氣管溝與氣管相鄰，位置極為特殊，含有較多的人體血管和神經(jīng)，在手術(shù)后對(duì)食管氣管溝淋巴結(jié)的清掃十分不易，食管氣管溝處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為了探討三維適形放療手段對(duì)食管癌術(shù)后患者食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療效果，本研究采用三維適形放療對(duì)40例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2012年5月～2015年5月采用三維適形放療對(duì)40例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行治療，其中，男21例，女19例，年齡48～78歲，平均年齡（52.1±7.3）歲，有9例患者原發(fā)病變位于胸上段，22例患者原發(fā)病變位于胸中段，9例患者原發(fā)病變位于胸下段。40例患者病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌變，其中有19例患者經(jīng)左胸根治性切除，21例經(jīng)右胸根治性切除，患者手術(shù)后均未進(jìn)行過(guò)放療或化療。TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱa期10例，Ⅱb期14例，Ⅲ期13例。食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)CT和MRI證實(shí)，有22例患者食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至右側(cè)，有18例患者食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至左側(cè)?；颊叩呐R床表現(xiàn)為咳喘、咽部不適、聲音沙啞，其中聲音沙啞者33例。所有患者知悉本研究目的，患者及家屬已簽訂知情同意書。

1.2 治療方法 3DCRT方法：以熱塑網(wǎng)狀體模固定患者身體，采用帶模螺旋CT薄層進(jìn)行掃描，掃描部位為頸部至全縱隔，將掃描的影像傳輸至TPS計(jì)劃系統(tǒng)上，根據(jù)相關(guān)規(guī)定由2名以上醫(yī)師結(jié)合影像進(jìn)行勾畫。對(duì)患者腫瘤體積（GTV）、臨床靶區(qū)體積（CTV）和計(jì)劃靶體積（PTV）有明確的了解，GTV表示食管氣管溝淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行外放時(shí)，GTV前后左右各外放0.6cm，上下外放1cm，將這個(gè)階段定義為CTV，CTV再按相應(yīng)方向均勻外放1cm后定義為PTV，給予處方劑量時(shí)，嚴(yán)格按照PTV進(jìn)行，總劑量55～70Gy/28～35次，時(shí)間為5～7周。危及器官劑量限制：脊髓Dmax＜45Gy，平均肺受量＜16Gy，雙肺V20＜25%，氣管受量＜70Gy。使全部PTV包含于90%的等劑量線，以90%等劑量線為標(biāo)準(zhǔn)，給予相應(yīng)劑量，值得注意的是，PTV的最大劑量不超過(guò)110%[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 患者完成治療計(jì)劃1個(gè)月后，按照實(shí)體瘤近期療效進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)客觀評(píng)價(jià)；術(shù)后觀察患者的臨床癥狀，包括咳喘、咽部不適、聲音沙??；按照RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織急性不良反應(yīng)，按照RTOG/EORTG晚期放射損傷分級(jí)方案評(píng)價(jià)晚期不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 40例患者在治療后1個(gè)月經(jīng)CT或彩超檢查，CT經(jīng)胸部，彩超經(jīng)頸部，其中氣管食管溝淋巴結(jié)病灶退縮情況。完全緩解23例，占57.5%，部分緩解7例，占17.5%，穩(wěn)定5例，占12.5%，進(jìn)展5例，占12.5%，總有效30例，總有效率為75.0%。

2.2 臨床癥狀比較 治療前患者咳嗽29例（72.5%），咽部不適37例（92.5%），聲音沙啞33例（82.5%），治療后患者咳嗽1例（2.5%），咽部不適6例（15.0%），聲音沙啞5例（12.5%），患者經(jīng)治療后臨床癥狀得到緩解，治療后與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 生存情況 經(jīng)過(guò)36個(gè)月的隨訪后，患者1年內(nèi)生存患者37例，生存率為92.5%，2年內(nèi)生存患者33例，生存率為82.5%，3年內(nèi)生存患者26例，生存率為65.0%，平均生存期30個(gè)月。

2.4 不良反應(yīng) 所有患者按放療計(jì)劃順利完成治療，發(fā)生放射性食管炎13例，占32.5%，放射性氣管炎5例，占12.5%，放射性皮炎1例，占2.5%，嘔吐1例，占2.5%，骨髓抑制1例，占2.5%。

3 討論

臨床資料顯示，我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率位于世界前列，每年食管癌的發(fā)病人數(shù)約為4500萬(wàn)，發(fā)病人數(shù)占全世界的52%。對(duì)于食管癌的治療，近代臨床醫(yī)學(xué)一般采取切除的手術(shù)方式，但患者在接受切除手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，5年的生存率不足10%[3]。

食管氣管溝淋巴結(jié)從甲狀腺延伸至上縱膈，與喉返神經(jīng)并行于食管氣管溝內(nèi)，從結(jié)構(gòu)上進(jìn)行分析，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，喉返神經(jīng)容易遭到破壞，將導(dǎo)致患者聲音沙啞，阻礙生活質(zhì)量的提高[4]。結(jié)合食管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，日本率先開(kāi)創(chuàng)了三野淋巴結(jié)清掃術(shù)，國(guó)內(nèi)的有些醫(yī)院也將此技術(shù)引用到臨床治療上，但由于食管氣管溝區(qū)神經(jīng)和淋巴管比較豐富，大血管和臟器毗鄰復(fù)雜，手術(shù)對(duì)器官的損害較大，患者在手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此國(guó)內(nèi)有很多地區(qū)仍然采用傳統(tǒng)的縱膈和腹腔兩野清掃術(shù)[5]。近年來(lái)，有學(xué)者提出[6]通過(guò)術(shù)后照射可以使食管氣管溝區(qū)的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率降低，取得了良好的臨床療效。本院在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，中上段食管癌和下段食管癌的食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率較大，針對(duì)食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，術(shù)后進(jìn)行3DCRT，講醫(yī)學(xué)成像與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)計(jì)劃性治療，在多個(gè)非共面野聚焦照射之后，將比常規(guī)治療更多的藥物劑量送至瘤體，也可使周圍的正常組織細(xì)胞得到有效保護(hù)，從而提高治療效果，降低放射損傷[7]。

本研究采用3DRCT治療40例食管癌術(shù)后食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，取得了良好的療效，總有效率高達(dá)75.0%，治療后患者的臨床癥狀明顯緩解，患者的平均生存期達(dá)到30個(gè)月，不良反應(yīng)少，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[8-9]的結(jié)果類似，說(shuō)明3DRCT對(duì)食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療有良好的效果，對(duì)正常的組織可以有效保護(hù)。

綜上所述，針對(duì)食管癌術(shù)后出現(xiàn)的食管氣管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用3DRCT進(jìn)行治療，提高治療的有效率和安全性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.026

新疆 830011 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸腹放療科 （巴爾夏古麗·扎比胡拉 陸艷榮 張瑾熔）

張瑾熔 E-mail:2912878480@qq.com