張婕

經(jīng)陰道彩超診斷人工流產(chǎn)術(shù)后殘留的臨床價(jià)值

張婕

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)（陰道彩超）在診斷人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)組織殘留物的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析102例宮內(nèi)殘留物的聲像學(xué)特點(diǎn)及用彩色多普勒觀察團(tuán)塊內(nèi)、基底部與相應(yīng)子宮肌壁血流情況。結(jié)果 102例宮內(nèi)殘留物者，其中不均勻低回聲25例(24.5%)；稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊37例(36.3%)；較高回聲帶11例(10.8%)；混合回聲29例(28.4%)。經(jīng)清宮及術(shù)后病理證實(shí)宮內(nèi)組織殘留為96例，超聲診斷符合率為94.1%（96/102），誤診為6例(5.9%)。彩色多普勒（CDFI）檢測到殘留物、基底部與宮壁組織內(nèi)有血流信號(hào)者86例（84.3%）；無血流信號(hào)者16例（15.7%）。脈沖多普勒（PW）呈類滋養(yǎng)型血流頻譜，阻力指數(shù)（RI）：0.36～0.57。結(jié)論 通過陰道彩超不但能對(duì)宮內(nèi)殘留進(jìn)行診斷及鑒別診斷，還能根據(jù)血流信號(hào)檢出部位進(jìn)行定位診斷，避免和減少誤診的發(fā)生。

超聲檢查；彩色多普勒；人工流產(chǎn)；宮內(nèi)殘留物

宮內(nèi)組織殘留是人工流產(chǎn)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常常影響子宮收縮，導(dǎo)致陰道流血時(shí)間延長，繼發(fā)宮內(nèi)感染，引起閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等嚴(yán)重后果[1]。陰道彩色多普勒超聲，比腹部超聲頻率高，可以直接放入陰道穹窿部進(jìn)行檢查，不受腸氣干擾、脂肪層厚度等因素影響，檢查很安全、很方便、無痛苦、準(zhǔn)確性高，對(duì)宮內(nèi)組織殘留能進(jìn)行定位性、定量性診斷及鑒別診斷，具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)對(duì)102例患者經(jīng)陰道超聲檢查提示為宮內(nèi)妊娠物殘留，根據(jù)臨床癥狀、超聲表現(xiàn)與清宮后所見及病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，著重研究討論宮內(nèi)組織殘留物的回聲特點(diǎn)以及彩色多普勒血流成像分布情況、誤診分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例患者均為沈陽市鐵西區(qū)婦嬰醫(yī)院2014年1月～2014年12月行人工流產(chǎn)手術(shù)的患者，年齡17～46歲，停經(jīng)時(shí)間44～142d，彩超檢查時(shí)間為人工流產(chǎn)術(shù)后10min～3個(gè)月。臨床表現(xiàn)為陰道持續(xù)流血伴腹痛53例，陰道斷續(xù)少量流血36例，無陰道流血9例，閉經(jīng)4例。

1.2 儀器與方法 儀器：采用ALOKA-4000和LOGIQ e5314624-100彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻率為7.5～10.0MHZ。告訴患者排干凈尿液，取膀胱截石位，在安全套內(nèi)涂少量的消毒滅菌耦合劑，在陰道探頭外套好，把探頭緩緩放入陰道穹窿部，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭柄，做橫向、縱向及多方位的掃查。先用二維全面觀察子宮大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜、宮腔線，宮內(nèi)殘留物大小、形態(tài)、回聲及雙附件情況，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜、宮腔內(nèi)及肌層回聲[2]，并對(duì)異常回聲區(qū)取樣進(jìn)行彩色多普勒血流顯像（CDFI）認(rèn)真觀察異?；芈晥F(tuán)塊內(nèi)部、基底部與相應(yīng)局部子宮肌壁內(nèi)血流信號(hào)及分布情況，然后用PW進(jìn)行頻譜測量，記錄RI指數(shù)。

2 結(jié)果

共檢出102例宮內(nèi)組織殘留患者，其中不均勻低回聲25例（24.5%）；稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊37例（36.3%）；較高回聲帶11例（10.8%）；混合回聲29例（28.4%）。CDFI有血流信號(hào)者86例顯示殘留物內(nèi)、基底部與相應(yīng)局部子宮肌壁內(nèi)點(diǎn)狀、條狀、團(tuán)簇狀的血流信號(hào)。PW呈類滋養(yǎng)型血流頻譜，頻譜包絡(luò)線毛糙，RI為

0.36 ～0.57。無血流信號(hào)者16例。102例行清宮術(shù)，均做病理。其中96例證實(shí)有組織殘留，病理檢查結(jié)果為變性或壞死蛻膜、胎膜、絨毛、陳舊性血塊、炎性細(xì)胞浸潤等。超聲診斷符合率為

94.1 %（96/102）。誤診6例（5.9%），其中1例超聲考慮為陳舊性血塊，清宮后病理證實(shí)有組織殘留；5例誤認(rèn)為妊娠物殘留，清出少量積血及宮內(nèi)膜。

6例誤診分析：1例為人工流產(chǎn)術(shù)后2個(gè)月，自述已有規(guī)則來月經(jīng)，超聲檢查在宮腔內(nèi)宮底部見一小團(tuán)塊較強(qiáng)回聲區(qū)，CDFI團(tuán)塊內(nèi)部、基底部與相應(yīng)局部子宮肌壁均未檢出明顯血流信號(hào)，考慮為陳舊性血塊，清宮后病理證實(shí)為壞死絨毛組織。2例為術(shù)后1～3d，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)較高回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，誤認(rèn)為是妊娠物殘留，再次行清宮術(shù)，清出物中未見絨毛組織，2周后復(fù)查宮腔內(nèi)未見明顯異常，考慮為宮內(nèi)器械操作后，氣體積滯宮內(nèi)所致。另外，3例人工流產(chǎn)術(shù)后1～2周，少量陰道流血，超聲檢查提示宮腔內(nèi)液性暗區(qū)中伴增強(qiáng)不規(guī)則團(tuán)塊回聲，CDFI未檢出血流信號(hào)，不排除少量胎物殘留，清宮后僅清出少量積血及宮內(nèi)膜，給予抗炎治療，經(jīng)消炎自身修復(fù)好轉(zhuǎn)，1個(gè)半月復(fù)查彩超，宮腔內(nèi)未見明顯異常，對(duì)這3例患者分析，考慮為人工流產(chǎn)術(shù)所致子宮內(nèi)膜炎癥，殘留物的回聲表現(xiàn)與子宮局限性創(chuàng)損的粗糙水腫面相混淆了。

3 討論

目前，人工流產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為終止早期妊娠的有效方法，在婦產(chǎn)科臨床廣泛應(yīng)用。雖然成功率可達(dá)90%，但是因?yàn)榇嬖谝恍┮蛩?，例如：子宮屈曲角度＜90°、人工流產(chǎn)次數(shù)≥3次、子宮腔形狀不規(guī)整（子宮畸形、子宮肌瘤或肌腺癥等）、胚胎著床位置特殊（著床于宮角或?qū)m底）[3]，剖宮產(chǎn)手術(shù)史以及操作者的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，仍有

10%左右會(huì)導(dǎo)致宮腔妊娠物殘留。

宮內(nèi)組織殘留常常表現(xiàn)為人流術(shù)后不規(guī)則陰道流血，時(shí)間較長，常常超過10～15天，量時(shí)多時(shí)少，或流血停止后又再次出血。目前，普遍認(rèn)為蛻膜、微絨毛缺損或殘留是導(dǎo)致流產(chǎn)后陰道出血的主要原因[4]。一小部分患者，尤其是妊娠物殘留較少的沒有以上臨床癥狀。

宮內(nèi)組織殘留物的聲像圖特征：（1）不均勻低回聲：內(nèi)部回聲不均勻的中低混合回聲，以低回聲為主，形態(tài)多不規(guī)則，一般殘留物較多，殘留時(shí)間短，刮出物為胎盤實(shí)質(zhì)及壞死組織為主。（2）稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊型：宮腔內(nèi)見粗亂增強(qiáng)回聲，其內(nèi)夾雜不規(guī)則的蜂窩狀或小片狀無回聲，邊界清晰，一般殘留時(shí)間長，胎物變性、壞死及部分機(jī)化，此型刮出物大多為胎盤組織。（3）光帶型：宮腔內(nèi)見稍強(qiáng)回聲帶，最厚約1.3cm，從宮底部至宮頸處，多見于胎膜蛻膜組織。（4）混合型回聲：宮腔內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)整，強(qiáng)弱不等的大多為中等及高回聲混合回聲團(tuán)塊，個(gè)別內(nèi)見強(qiáng)回聲伴聲影（骨性組織），刮出物為胚胎組織及陳舊性血凝塊。另外，當(dāng)宮頸口或?qū)m腔部分粘連，阻礙分泌物排出，宮腔內(nèi)可出現(xiàn)積液圖像，光團(tuán)多位于子宮腔中，而不侵及子宮肌層[5]。當(dāng)宮腔內(nèi)有少量積血、殘留時(shí)間不長時(shí)，液性暗區(qū)內(nèi)透聲良好，其內(nèi)無較高回聲；當(dāng)量多、殘留時(shí)間較長時(shí)，常有機(jī)化的陳舊性凝血塊，此時(shí)暗區(qū)透聲較差，可見較高及弱回聲混合回聲光斑、光團(tuán)，以較高回聲為主，CDFI：異?；芈晠^(qū)檢測不出血流信號(hào)。超聲檢查時(shí)還應(yīng)特別注意，當(dāng)組織殘留較少時(shí)候，非常容易漏診，尤其是宮底部、左右宮角處易發(fā)生組織殘留的部位，要從不同角度、多個(gè)切面認(rèn)真、仔細(xì)掃查清楚。此時(shí)，宮內(nèi)膜大部分呈正?；芈暎瑑H在殘留部位可探及到小于1.3cm范圍的中高或中低不均質(zhì)混合回聲，與內(nèi)膜相連，與子宮壁分界欠清楚，CDFI：殘留部位可見點(diǎn)狀稀疏的血流信號(hào)。

宮內(nèi)組織殘留物的CDFI特點(diǎn)：診斷宮內(nèi)組織殘留的重要依據(jù)是通過超聲CDFI檢測出宮腔異?；芈晥F(tuán)塊內(nèi)有點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)，并且，由于絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學(xué)特性，在絨毛著床部位的局部子宮肌壁內(nèi)還能探及到團(tuán)簇狀、斑片狀局灶性異常豐富的血流信號(hào)；部分可顯示為豐富的動(dòng)靜脈血流環(huán)繞，并測到高速低阻力型類滋養(yǎng)層血流頻譜，是表明宮內(nèi)組織殘留最有力的證據(jù)。一般來說，彩色多普勒血流信號(hào)的多少與組織內(nèi)血管網(wǎng)的破壞程度有關(guān)[6]，絨毛組織內(nèi)部毛細(xì)血管網(wǎng)豐富，超聲表現(xiàn)血流信號(hào)豐富；變性的絨毛組織內(nèi)部毛細(xì)血管網(wǎng)破壞嚴(yán)重，超聲表現(xiàn)為血流信號(hào)少；蛻膜組織，內(nèi)部血流信號(hào)無。而且，殘留組織時(shí)間越短，其基底部與相應(yīng)宮壁組織內(nèi)血流越豐富，時(shí)間越長，血流信號(hào)越少[7]。本人在工作中發(fā)現(xiàn)，做完人流的患者多數(shù)使用過縮宮素或者殘留時(shí)間長，殘留物機(jī)化、變性、壞死，超聲檢查時(shí)，殘留物內(nèi)部、基底部及子宮肌層的血管都變細(xì)變窄，血流量非常少，使CDFI殘留物內(nèi)部及基底部血流顯像質(zhì)量欠佳，甚至檢測不出血流信號(hào)，容易產(chǎn)生假陰性。

總之，經(jīng)陰道彩超診斷人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)組織殘留，診斷符合率高，能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)和重要的幫助。在平時(shí)的工作中，超聲醫(yī)師不但應(yīng)把胎物殘留與宮內(nèi)器械操作所致的空氣偽像、子宮黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等相鑒別[8]，還要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、HCG化驗(yàn)檢查，才能診斷得更準(zhǔn)確。同時(shí)，熟練把二維超聲和彩色多普勒血流顯像充分運(yùn)用，更好地對(duì)宮內(nèi)組織殘留進(jìn)行定位、定量診斷。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.024

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