趙 輝，呂有強(qiáng)

1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000; 2 甘肅省中醫(yī)院；3 甘肅省中醫(yī)藥研究院

三土湯聯(lián)合西藥治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎60例

趙 輝1，呂有強(qiáng)2，3△

1 延安大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000; 2 甘肅省中醫(yī)院；3 甘肅省中醫(yī)藥研究院

目的：觀察三土湯聯(lián)合西藥治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法：將120例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組口服美洛昔康片，7.5 mg/次 2次/d；甲氨蝶呤片，10 mg/次，1次/周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用三土湯，1劑/d，水煎分3次服用。2組均連續(xù)治療12周。結(jié)果：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)性評(píng)分(DAS28)及血小板(PLT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、類風(fēng)濕因子(RF)水平治療4周時(shí)、治療12周時(shí)與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療12周時(shí)與治療4周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后同時(shí)間點(diǎn)2組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？傆行视^察組為95.0%，對(duì)照組為83.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組為8.3%，對(duì)照組10.0%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：三土湯聯(lián)合西藥治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，能快速有效緩解關(guān)節(jié)腫脹，控制炎癥，降低疾病活動(dòng)度。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；三土湯；美洛昔康片；甲氨蝶呤片

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)作為一種以骨及軟骨關(guān)節(jié)破壞為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，對(duì)患者的身體健康造成了嚴(yán)重威脅［1-2］。當(dāng)患者處于疾病的活動(dòng)期時(shí)滑膜炎癥狀顯著，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、活動(dòng)障礙等表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作或如未及時(shí)診治，易出現(xiàn)軟骨與骨的侵蝕，最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘疾。近年來，筆者在西藥美洛昔康片、甲氨蝶呤片(MTX)等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用三土湯加減治療60例RA患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2013年12月至2015年6月就診的120例活動(dòng)期RA患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組60例，其中，男12例，女48例；年齡20～70歲，平均(45.3±8.6)歲；平均病程(4.6± 1.5)年。對(duì)照組60例，其中男16例，女44例；年齡22～73歲，平均(47.5±6.3)歲；平均病程(4.3± 1.9)年。2組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1)符合RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］者；2)符合知情同意原則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性病者；3)合并其他免疫系統(tǒng)疾病者；4)持續(xù)服用激素或免疫抑制劑3個(gè)月以上者；5)晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直、喪失勞動(dòng)能力者；6)未按規(guī)定服藥，無法判定療效者。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予美洛昔康片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010207)，7.5 mg/次，2次/d；甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644)，10 mg/次，1次/周。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用三土湯：土茯苓30 g，土牛膝15 g，山慈菇10 g，秦艽15 g，防己15 g，赤芍15 g，丹參15 g，薏苡仁15 g，蒼術(shù)10 g，威靈仙12 g，雞血藤15 g，白花蛇舌草15 g，黃芪20 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g。隨癥加減：肩痛甚者加片姜黃、桂枝；下肢關(guān)節(jié)痛甚者加桑寄生、絡(luò)石藤；腰背痛甚者加桑寄生、狗脊、杜仲。1劑/d，水煎分3次服用。2組均連續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組第4、12周壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、DAS28、類風(fēng)濕因子(RF)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)及血壓、心電圖、肝功、腎功等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)整體改善率≥75%，ESR及CRP正常或明顯改善或接近正常。有效：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)整體改善率≥30%，＜75%，ESR及CRP有改善或無改善。無效：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)整體改善率＜30%。ESR及CRP無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征及DAS28 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、晨僵時(shí)間、DAS28治療4周、12周時(shí)與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療12周時(shí)與治療4周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后同時(shí)間點(diǎn)2組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) PLT、CRP、ESR、RF水平治療4周、12周時(shí)與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療12周時(shí)與治療4周時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后同時(shí)間點(diǎn)2組比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 2組治療前后臨床癥狀、體征及DAS28評(píng)分比較

表1 2組治療前后臨床癥狀、體征及DAS28評(píng)分比較

注：▲表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與同組治療4周時(shí)比較，P＜0.05；★表示治療后相同時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表2 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：▲表示與同組治療前比較，P＜0.05；*表示與同組治療4周時(shí)比較，P＜0.05；★表示治療后相同時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，P＜0.05。

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2.3 臨床療效 觀察組顯效30例，有效27例，無效3例，總有效率95.0%；對(duì)照組顯效17例，有效33例，無效10例，總有效率83.3%?？傆行?組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(8.3%)，其中肝功異常(AST、ALT升高1～2倍)3例，惡心、腹脹2例；對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例，其中肝功異常3例，惡心、腹脹3例，肝酶輕度升高3例。不良反應(yīng)發(fā)生率2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

RA是一種侵蝕骨與軟骨的慢性炎癥性自身免疫性疾病，急性期時(shí)滑膜表現(xiàn)以滲出性和細(xì)胞浸潤為主，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛明顯，伴關(guān)節(jié)積液、活動(dòng)功能障礙、晨僵時(shí)間長，血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)顯著升高［4-6］。如果病情持續(xù)活動(dòng)，滑膜炎癥將會(huì)引起軟骨和軟骨下骨組織破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾。目前強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化治療，快速控制炎癥，降低疾病活動(dòng)度達(dá)到長期臨床緩解或低活動(dòng)度。西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥聯(lián)合緩解風(fēng)濕病藥物，甲氨蝶呤被認(rèn)為是治療RA的首選藥物。

RA屬于中醫(yī)“痹證”范疇。目前痹證辨證分型尚未統(tǒng)一，臨床多將RA分為寒濕痹型、濕熱痹型、寒熱錯(cuò)雜型、痰瘀凝滯型、肝腎虧虛型、脾腎兩虛型等證。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)RA患者的血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)在濕熱痹阻證型中顯著升高，說明此證型炎癥明顯，病情多處于活動(dòng)期［7-8］。因此醫(yī)家常從濕熱痹阻論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期，濕熱痰瘀為RA活動(dòng)期的基本病機(jī)［9］，治當(dāng)清熱除濕，活血通絡(luò)止痛。本研究所用三土湯中重用土茯苓，甘、淡、平，歸肝、胃經(jīng)，《本草綱目》記載土茯苓“健脾胃，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛”，與土牛膝、山慈菇合用加強(qiáng)清熱除濕、活血止痛之效，為君藥；秦艽、威靈仙、防己祛風(fēng)濕、止痹痛為臣藥。方中加用雞血藤行血補(bǔ)血；赤芍、丹參活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；薏苡仁、蒼術(shù)健脾祛濕除痹；白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋；黃芪、白術(shù)健脾益氣，燥濕；茯苓利水消腫；甘草調(diào)和眾藥。諸藥相伍，共奏清熱解毒，活血消腫，通痹止痛之功。清熱除濕藥物性味多苦寒，易損傷脾胃，非甾體抗炎藥常見胃腸道副作用，方中適當(dāng)加四君子湯健脾滲濕，脾為氣血生化之源，主運(yùn)化水濕，故脾健濕祛，氣血充足，筋骨經(jīng)脈得以濡養(yǎng)而痹證自消?，F(xiàn)代藥理研究證明土茯苓的提取物具有改善毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，抗炎消腫和一定的鎮(zhèn)痛作用［10-12］。山慈菇、牛膝、秦艽、防己、雞血藤等藥具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓等作用。秦艽通過神經(jīng)體液系統(tǒng)間接影響腦垂體，促使腎上腺皮質(zhì)功能加強(qiáng)，皮質(zhì)激素分泌增加，從而增強(qiáng)抗炎作用，快速消腫。

本研究結(jié)果顯示，總有效率觀察組高于對(duì)照組。2組在治療4周、12周時(shí)能較好緩解臨床關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)壓痛、晨僵時(shí)間，降低血沉、C-反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)、類風(fēng)濕因子等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但觀察組在改善臨床癥狀、降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面優(yōu)于對(duì)照組，說明三土湯可有效降低疾病活動(dòng)度。

綜上所述，三土湯聯(lián)合西藥治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，能快速有效緩解關(guān)節(jié)腫脹，控制炎癥，降低疾病活動(dòng)度。

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SanTu Tang Combined with Western Medicine in the Treatment of 60 Cases of Active Phase Rheumatoid Arthritis

ZHAO Hui1,LYU Youqiang2，3△
1 Affliated Hospital of Yan′an University,Yan′an 716000,China; 2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine;3 Gansu Provincial Academy of Chinese Medicine

Objective: To observe the effects of SanTu Tang combined with western medicine in the treatment of active phase rheumatoid arthritis. Methods: All 120 patients were randomly divided into the control group and the observation group 60 cases in each. The control group was given meloxicam tablets, 7.5 mg once, twice one day; methotrexate tablets, 10 mg once, once one week, both by oral administration. The observation group was given SanTu Tang on the treatment of the control group, one dose one day, decocted by water, administration for three times. Both groups were treated for 12 weeks continuously. Results: Compared tender joint count(TJC), swollen joint count(SJC), morning stiffness time, DAS28, PLT, CRP, ESR and RF in the fourth and twelfth week of treatment with before treating in the same group, there were statistical differences(P＜0.05); compared the fourth week with the twelfth week of treatment, there were statistical differences(P＜0.05); compared the fourth week with the twelfth week after treatment between two groups, there were statistical differences(P＜0.05). The total effective rate was 95.0% in the observation group, the control group was 83.3%, comparsion between two groups, there were statistical differences(P＜0.05).The incidence of adverse reation in the observation group was 8.3%, lower than 10.0% of the control group, there was no statistical meaning(P＞0.05). Conclusion: The clinical effects of SanTu Tang combined with western medicine in the treatment of active phase rheumatoid arthritis are significant, which can relieve knee swelling effectively and quickly, control inflammation and lower activity of diseases.

rheumatoid arthritis; SanTu Tang; meloxicam tablets; methotrexate tablets

R593.22

B

1004-6852(2016)12-0093-03

2016-06-25

趙輝(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士學(xué)位。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病。

△通訊作者：呂有強(qiáng)(1982—)，男，碩士學(xué)位。研究方向：中醫(yī)藥古籍研究。