段書云

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，沈陽 110002

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纈沙坦對冠脈支架術(shù)后再發(fā)心血管事件的影響

段書云

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，沈陽 110002

[摘要]目的研究纈沙坦降壓作用外的心血管保護(hù)作用。方法選取我院2010年11月至2014年11月經(jīng)治的確診為高血壓的冠脈支架置入術(shù)后患者，按病情及患者接受治療意愿分別應(yīng)用纈沙坦(纈沙坦組)和氨氯地平(非纈沙坦組)降壓治療，每組80例，觀察術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再發(fā)心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果兩組收縮壓、舒張壓均較治療前下降，降壓效果相當(dāng)。纈沙坦組室間隔和左室后壁厚度低于非纈沙坦組，射血分?jǐn)?shù)改善優(yōu)于非纈沙坦組，再發(fā)心血管事件發(fā)生率低于非纈沙坦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論纈沙坦可以降低冠脈支架植入術(shù)后患者再發(fā)心血管事件的發(fā)生率，其作用獨(dú)立于降壓作用之外。

[關(guān)鍵詞]冠脈支架術(shù)；纈沙坦；再發(fā)心血管事件

0引言

近年來，隨著冠心病發(fā)病率的升高，接受冠脈支架植入術(shù)治療的患者數(shù)量不斷增加，雖然術(shù)后經(jīng)過嚴(yán)格的危險(xiǎn)因素控制治療，仍有部分患者再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、非致死性心梗、心力衰竭、心律失常，是心血管事件再發(fā)的高危人群。而應(yīng)用不同的藥物其發(fā)生率有一定差異。本研究通過對臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，纈沙坦除具有緩和平穩(wěn)持續(xù)降壓作用外，還具有獨(dú)立于降壓外的心血管保護(hù)作用，長期應(yīng)用可以減少心血管事件再發(fā)生率。

1資料與方法

1.1研究對象選取我院2010年11月至2014年11月確診為高血壓的冠脈支架術(shù)后患者160例，按病情及患者接受治療意愿分別應(yīng)用纈沙坦(纈沙坦組)和氨氯地平(非纈沙坦組)降壓治療，每組80例。纈沙坦組男54例，女26例，年齡45~77歲，合并心肌梗死41例，合并糖尿病16例，高脂血癥32例；非纈沙坦組男57例，女23例，年齡46~80歲，合并心肌梗死40例，合并糖尿病18例，高脂血癥31例，排除肝腎功能不全及藥物過敏者和不能依從治療者，兩組患者在年齡、性別及伴發(fā)心肌梗死、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動(dòng)脈造影顯示，兩組血管病變數(shù)量及嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2研究方法入選病例全部建立檔案，記錄冠脈支架植入術(shù)中冠脈造影檢查結(jié)果，一般情況、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、血糖、血壓、血脂(LDL-C，ApoB)、血清尿酸、總膽紅素水平。超聲心動(dòng)圖測量心臟室間隔和左室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，全部予以嚴(yán)格的二聯(lián)抗血小板(氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d)，他汀類調(diào)脂及針對血糖、尿酸等其他危險(xiǎn)因素的二級預(yù)防治療，觀察組給予纈沙坦膠囊(穂悅，華潤賽科藥業(yè)有限公司)80~160 mg/d，對照組給予氨氯地平5~10 mg/d口服，每月復(fù)診，接受藥物調(diào)整治療，均將血壓降至140-120/90-70 mmHg，術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)，記錄并比較兩組再發(fā)心血管事件發(fā)生情況。

1.3觀察指標(biāo)冠脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)以下情況定為再發(fā)心血管事件：①不穩(wěn)定型心絞痛，②非致死性心梗，③心功能不全，④心律失常(心房纖顫、頻發(fā)早搏、房性或室性心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯)。

2結(jié)果

2.1兩組患者降壓幅度、血脂、血糖達(dá)標(biāo)情況兩組糖化血紅蛋白和尿酸控制情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者一般資料和生化指標(biāo)監(jiān)測的比較

2.2兩組患者超聲心動(dòng)圖資料纈沙坦組左室后壁厚度低于非纈沙坦組，室間隔厚度低于非纈沙坦組，射血分?jǐn)?shù)改善優(yōu)于非纈沙坦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者12個(gè)月后超聲心動(dòng)圖資料比較

2.3兩組再發(fā)心血管事件情況纈沙坦組再發(fā)心血管事件8例，占10%(其中發(fā)生心律失常3例，再次血管重建術(shù)4例，心力衰竭1例)；非纈沙坦組12例，占15%(其中發(fā)生心律失常4例，再次血管重建術(shù)6例，心力衰竭2例)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

隨著冠心病和接受冠脈支架植入手術(shù)治療的患者數(shù)量增加，支架術(shù)后再發(fā)心血管事件的病例也不斷增多。動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)展性疾病，冠脈支架血運(yùn)重建能夠改變冠脈缺血狀態(tài)，但不能解決動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與進(jìn)展的問題，術(shù)后藥物治療十分重要。高血壓是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，臨床證據(jù)表明，收縮壓下降10~20 mmHg或舒張壓下降5~6 mmHg，3~5年內(nèi)腦卒中、冠心病的發(fā)生率分別降低38%和16%。膽固醇治療試驗(yàn)薈萃分析顯示，LDL-C雖每降低1 mmol/L，冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率降低23%，但仍有部分患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈事件。冠脈事件再發(fā)不僅與血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素控制相關(guān)聯(lián)，也與血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。治療高血壓的目的不僅僅是降低血壓，更重要的是降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。

本研究比較纈沙坦與氨氯地平的降壓效果，發(fā)現(xiàn)纈沙坦具有獨(dú)立于降壓作用之外的心血管保護(hù)作用，與國內(nèi)外的研究結(jié)果一致。纈沙坦不僅能平穩(wěn)降壓，使血壓達(dá)標(biāo)，還能通過抑制炎癥反應(yīng)干預(yù)心房顫動(dòng)患者心房肌細(xì)胞離子重塑，通過抑制炎癥反應(yīng)，改善心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，更好地維持高血壓合并心房顫動(dòng)患者復(fù)律后的竇性心律[1]，縮短房顫的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，降低心律失常發(fā)生率。纈沙坦可降低冠心病患者血漿中Lp-PLA2水平,穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，改善心功能[2]；降低冠心病舒張功能不全患者血漿氨基末端腦鈉肽前體，減小室間隔和左室后壁厚度，顯著改善左室舒張功能[3]，降低心肌細(xì)胞凋亡率，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心力衰竭預(yù)后[4]。有學(xué)者通過探討纈沙坦治療高血壓導(dǎo)致的慢性心衰的效果及對N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響，發(fā)現(xiàn)纈沙坦能夠有效提高高血壓導(dǎo)致的慢性心衰的治療效果，改善患者心功能，抑制心室重構(gòu)[5]，對控制病情進(jìn)展有重要作用，纈沙坦還具有降低血漿BNP水平的作用[6]。通過探討纈沙坦對大鼠心肌缺血再灌注損傷保護(hù)的可能機(jī)制得出結(jié)論，纈沙坦可通過提高INOS、UCP2的表達(dá)，減少和清除氧自由基，起到保護(hù)心肌缺血再灌注損傷的作用[7-8]；有效抑制AngⅡ誘導(dǎo)的VSMCs增殖，其機(jī)制可能是通過抑制巨噬細(xì)胞炎癥因子表達(dá)、活性氧生成及細(xì)胞增殖而發(fā)揮抗炎作用，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力及調(diào)節(jié)NO生成[9]。高血壓患者血清瘦素、胰島素水平高于正常人，脂聯(lián)素水平低于正常人，纈沙坦可以降低血清瘦素、胰島素水平，升高脂聯(lián)素水平,而氨氯地平無此作用,表明纈沙坦在降壓的同時(shí)，能夠改善高血壓相關(guān)的代謝異常[10]。纈沙坦治療老年高血壓合并糖耐量異?；颊叩男Ч@著，不良反應(yīng)較少，對白晝及夜間SBP、DBP控制較好，而且可顯著改善患者的胰島素抵抗，提高胰島素敏感性[11]。纈沙坦可以顯著減少HCAEC中尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶亞基gp91Phox的表達(dá)，從而降低氧化應(yīng)激水平[12]。高血壓時(shí)血管重構(gòu)可能與ACE2的表達(dá)下調(diào)有關(guān)，纈沙坦可能通過增加血管中ACE2的表達(dá)而發(fā)揮保護(hù)血管的作用[13]。冠心病患者PCI術(shù)后使用大劑量纈沙坦能促進(jìn)MMP-9M、MP-9/PPARγ比值降低和PPARγ水平升高，抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄[14-15]。

纈沙坦和氨氯地平均能有效平穩(wěn)持久降壓，但在同等降壓條件下,纈沙坦能夠完全阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)以及利尿鈉肽等神經(jīng)激素活性，改善血管內(nèi)皮功能，降低炎癥因子，改善動(dòng)脈彈性，穩(wěn)定電生理，抑制心肌重塑，甚至降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率[16]。冠脈支架術(shù)后在嚴(yán)格抗血小板治療，改變生活方式，嚴(yán)格控制吸煙，強(qiáng)化降脂達(dá)標(biāo)，控制血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，優(yōu)先選擇纈沙坦(ACEI或ARB)降壓不僅能使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，還能夠改善心房和心室重構(gòu)，穩(wěn)定電生理，降低心律失常發(fā)生率，改善心臟收縮和舒張功能，改善心衰預(yù)后，保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，降低心血管事件再發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]李靜,張艷群.纈沙坦對高血壓并陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者炎癥因子的干預(yù)作用[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(11):888-890.

[2]鹿秀霞,陳德偉.Lp-pLa2與冠心病患者左心功能的相關(guān)性及纈沙坦的干預(yù)作用[D].福州:福建醫(yī)科大學(xué),2013:1-50.

[3]成婭,沃金善.纈沙坦對冠心病舒張功能不全患者血漿氨基末端腦鈉肽前體及組織多普勒指標(biāo)的影響[D].青島:青島大學(xué),2013:1-39.

[4]張文娟,龔俊榮,郭小梅.Mfn2介導(dǎo)纈沙坦抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(1):7-11.

[5]李春銀.纈沙坦治療高血壓致慢性心力衰竭的效果及其對血hs-CRP、NT-proBNP的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2015,5(6):31-34

[6]李拜紅,金偉東,王曉彥,等.甲狀腺素誘導(dǎo)的心臟病大鼠血漿腦鈉肽水平及纈沙坦的干預(yù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(2):166-169.

[7]朱銀川,康丹丹,湯建民,等.纈沙坦減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷的研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(5):382-385.

[8]Doods H,Wu D.Sabiporide reduces ischemia-induced arrhythmias and myocardial infarction and attenuates ERK phosphorylation and iNOS induction in rats[J].Biomed Res Int,2013,2013:504320.

[9]紀(jì)艷,強(qiáng)衛(wèi)國.纈沙坦對巨噬細(xì)胞增殖,炎癥因子表達(dá)及活性氧生成的抑制作用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(3):292-295.

[10]何中涵.纈沙坦與氨氯地平對原發(fā)性高血壓患者血清瘦素、脂連素水平的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(11):1839-1841.

[11]尹娟,寇光,邱元芝,等.纈沙坦治療老年高血壓伴糖耐量異常患者的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2014,10(34):5382-5383.

[12]王成,韓衛(wèi)星,吳繼軍,等.纈沙坦對人冠脈內(nèi)皮細(xì)胞氧化應(yīng)激過程中g(shù)p91Phox的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,49(6):739-741.

[13]孫經(jīng)武,房燦,劉冉冉.纈沙坦對自發(fā)性高血壓大鼠血管中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2mRNA表達(dá)的影響[J].臨床心血管病雜志,2012,28(5):355-358.

[14]陳福生,羅莘,蒲曉群.纈沙坦對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者過氧化物酶體增殖物激活受體γ的影響[J].老年心腦血管病,2013,15(10):1037-1040.

[15]Lim HA,Lee EK,Kim JM,et al.PPARgamma activation by baicalin suppresses NF-kappaB-mediated inflammation in aged rat kidney[J].Biogerontology,2012,13:133-145.

[16]何中涵,廖華,陳曼華.纈沙坦與氨氯地平對原發(fā)性高血壓患者血清瘦素、脂聯(lián)素水平的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(11):1839-1841.

Effect of valsartan on the recurrence of cardiovascular events after coronary stent implantationDUAN Shu-yun (The Second Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110002,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the protective effect (except for antihypertension effect)of valsartan on cardiovascular.MethodsOne hundred and sixty hypertension patients with coronary stent implantation treated in our hospital from November 2010 to November 2014 were selected and divided into two groups,the patients were treated with valsartan (valsartan group,n=80) and amlodipine (none valsartan group,n=80) respectively according to their condition and willingness. The incidence of recurrent cardiovascular events within 12 months after operation was observed.ResultsThe systolic blood pressure and diastolic blood pressure of both groups decreased after treatment. The interventricular septum and the thickness of the left ventricular posterior wall of valsartan group were smaller than those of none valsartan group. The rate of recurrence of cardiovascular events of valsartan group was 10%,while the rate of none valsartan group was 15%,there was significant difference between the two groups (P<0.05).ConclusionValsartan can reduce the incidence of recurrent cardiovascular events in patients with coronary stent implantation,and its effect is independent of the antihypertensive effect.

Key words：Coronary stent implantation;Valsartan;Recurrence of cardiovascular events

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601032

收稿日期：2015-06-26