成海娟,張　毅*,龐鵬飛,徐小嫚,周　瀟,李芳菲

1．中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.老年病科，b.呼吸科， 沈陽 110004；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 沈陽 110001

?

·藥敏分析·

576株老年患者感染肺炎克雷伯桿菌的臨床特征及藥敏性研究

成海娟1a,張毅1a*,龐鵬飛2,徐小嫚1b,周瀟1a,李芳菲1a

1．中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院a.老年病科，b.呼吸科， 沈陽 110004；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 沈陽 110001

[摘要]目的探討老年患者肺炎克雷伯桿菌的感染現(xiàn)狀及病原菌分布與耐藥情況,為預(yù)防和控制老年患者該菌的感染提供診斷及用藥依據(jù)。方法回顧性調(diào)查2012年1月至2015年1月我院≥65歲(WHO關(guān)于老年人定義)感染肺炎克雷伯桿菌的老年患者576例,采用CLSI 2014年版判斷標(biāo)準(zhǔn)和Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果576例肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的高危因素有:住院時間長、高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、廣譜抗菌藥物的使用、進(jìn)行過創(chuàng)傷性操作等。該菌主要來源于痰液、尿液和血液，分別占39.76%、18.75%、16.84%；主要分布于ICU、呼吸內(nèi)科病房、神經(jīng)外科病房、介入病房，且明顯多于其他病房。藥敏結(jié)果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感性最高，其敏感性明顯高于不加酶抑制劑的抗菌藥物；對第3代頭孢菌素頭孢替坦比較敏感，耐藥率僅為3.58%，而對頭孢曲松、頭孢噻肟及第1、2代頭孢菌素耐藥率均較高；氨基糖苷類中的阿米卡星敏感率較高，為94.44%；喹諾酮類的耐藥率在30%左右；另外，氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、呋喃妥因、哌拉西林耐藥率則均大于70%。結(jié)論老年患者易罹患院內(nèi)感染,感染致病菌呈現(xiàn)多重耐藥,且檢出株數(shù)呈逐年上升趨勢。對臨床經(jīng)驗(yàn)治療來說，青霉素類、喹諾酮類及第一、二代頭孢菌素類藥物耐藥率較高，已不適用于該菌所致感染的治療，阿米卡星敏感率較高，可作為僅次于碳青霉烯類用于控制該菌感染的第二選擇，同時應(yīng)加強(qiáng)藥敏監(jiān)測及抗菌藥物臨床使用管理，以指導(dǎo)臨床用藥、預(yù)防和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞]肺炎克雷伯桿菌；藥敏性；感染；臨床特征；老年患者

0引言

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，肺炎克雷伯桿菌的感染趨勢明顯增加，已逐漸成為院內(nèi)感染的重要致病菌之一[1-2]。據(jù)報道，老年患者因免疫功能衰退，白細(xì)胞介素2(IL-2)的產(chǎn)生減少，容易發(fā)生醫(yī)院感染[3]。老年患者呼吸道感染病原菌以G-桿菌為主，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌等[4]，而由此類細(xì)菌耐藥導(dǎo)致的感染給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)重的困擾,尤其是肺炎克雷伯桿菌感染造成的細(xì)菌耐藥，使得臨床中該菌所致感染的治療面臨極度挑戰(zhàn)[5]。因而，關(guān)于老年患者肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征及藥敏性分析研究，可正確指導(dǎo)老年患者抗菌藥物的合理選擇，同時，也可有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率、死亡率。本研究共收集我院2012 年1月至2015年1月臨床各科室送檢的老年患者肺炎克雷伯菌感染的各種類型的標(biāo)本共576株，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1標(biāo)本無菌操作收集2012年1月至2015年1月期間我院各科室老年患者肺炎克雷伯菌感染的各種類型的標(biāo)本，其中包括痰液、血液、尿液、引流液、膿汁、分泌物等，共計598株，若同一患者同一標(biāo)本多次檢出該菌株，且檢出藥敏結(jié)果完全一致時，則以第一次送檢結(jié)果為準(zhǔn)。最終共篩選出年齡≥65歲的老年患者感染的肺炎克雷伯桿菌標(biāo)本576例。

1.2菌株的分離和鑒定按照衛(wèi)生部制定的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版的標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行病原菌的分離和培養(yǎng)，并使用Vitek2Compact細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對肺炎克雷伯菌進(jìn)行藥敏分析和鑒定，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法,并根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2013年版的標(biāo)準(zhǔn)分析判定是否為肺炎克雷伯桿菌。

1.3數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1性別所統(tǒng)計576例肺炎克雷伯桿菌感染的老年患者，其中男329例，女247例，男女比例為1.33∶1，年齡65～102歲，平均年齡71.05歲。

2.2科室分布所檢576例肺炎克雷伯菌感染的老年患者，主要來源于ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科病房、介入病房等，且檢出率呈逐年上升趨勢。見表1。

表1　肺炎克雷伯桿菌臨床科室分布及構(gòu)成比

2.3標(biāo)本來源576例肺炎克雷伯桿菌標(biāo)本主要集中在痰液、尿液、血液、引流液、膿汁分泌物，分別占39.76%、18.75%、16.84%、8.85%、6.94%。見表2。

表2　肺炎克雷伯桿菌標(biāo)本類型及分布構(gòu)成比

2.4肺炎克雷伯桿菌耐藥性分析肺炎克雷伯桿菌對常用的18種抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥，三代頭孢中的頭孢替坦耐藥性較低，而頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥性也很高，喹諾酮類的耐藥率在30%左右；加酶抑制劑的抗菌藥物中，厄他培南、亞胺培南對該菌的敏感性較高，美洛培南則完全不耐藥，明顯高于不加酶抑制劑的抗菌藥物，哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢唑喃鈉、呋喃妥因的耐藥率均大于70%。見表3。

3討論

近年來，由于廣譜抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致肺炎克雷伯桿菌的耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，與此同時，由耐藥菌株引起的院內(nèi)感染也成為了一個亟待解決的難題。據(jù)Amazian等[6]研究發(fā)現(xiàn)，地中海區(qū)域的27家醫(yī)院該菌所致的感染占院內(nèi)感染的9.2%。在我國，據(jù)研究[7]發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌是院內(nèi)感染占第二位的致病菌，占9.03%。然而，隨著肺炎克雷伯菌各種耐藥菌株的出現(xiàn)，臨床中該菌所致感染的治療也面臨著極大挑戰(zhàn)。上述研究結(jié)果表明(表1)，肺炎克雷伯菌主要來源于ICU、呼吸內(nèi)科病房、神經(jīng)外科病房、介入病房等，分別占21.35%、12.85%、8.51%、6.25%，這與王文秋等[8]的研究結(jié)果一致。因?yàn)槔夏耆四赀~少動、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、免疫功能低下、住院時間長、口腔衛(wèi)生差、大量使用廣譜抗生素及激素制劑等，導(dǎo)致老年患者成為肺炎克雷伯菌的高度感染人群；其次，ICU檢出率高多與氣管插管、氣管切開、留置胃管、機(jī)械通氣、應(yīng)用多種抗生素等有關(guān)；另外，神經(jīng)外科檢出率位居第三，多與開顱手術(shù)、機(jī)械通氣、氣管切開、長期留置引流管、腦外傷、長期昏迷等有關(guān)，所以感染發(fā)生率相對其他病區(qū)高。

表3　574例肺炎克雷伯桿菌對常用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

注：本研究將中敏、耐藥合并為耐藥。n表示接受該種抗菌藥物檢測耐藥的肺炎克雷伯桿菌菌株數(shù)目，因同一菌株接受多種抗菌藥物的檢測，所以n總和大于576例。

老年人基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，器官功能減退，機(jī)體免疫力低下等因素，亦增加了老年患者院內(nèi)感染的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，65～79 歲組和≥80 歲組的老年患者院內(nèi)感染的患病率分別為普通人群的4.2和6.0倍[9]，本研究中，老年患者平均年齡為71.05歲，為院內(nèi)感染的高危人群。從表2統(tǒng)計結(jié)果來看，肺炎克雷伯菌絕大部分來源于痰液和尿液標(biāo)本，占總分離菌株的75.35%，說明呼吸、泌尿系統(tǒng)是該菌的主要感染部位，與文獻(xiàn)[10]報道一致，泌尿系統(tǒng)檢出率高多與老年人排泄功能障礙、留置導(dǎo)尿等有關(guān)。因此，在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)以上兩重點(diǎn)科室感染標(biāo)本送檢的監(jiān)測，以確保其準(zhǔn)確度，必要時可重復(fù)送檢。

臨床上，由于抗菌藥物的大劑量使用，導(dǎo)致耐藥菌株層出不窮且易于發(fā)生不同類型的變異，由表3可見，該菌抗感染治療常用的18種抗生素中，碳青霉烯類敏感性最高，臨床用藥可首選，然而肺炎克雷伯桿菌對厄他培南和亞胺培南均略有耐藥(耐藥率分別是0.74%、1.56%)。氨基糖苷類中的阿米卡星耐藥率較低，為5.56%，可作為僅次于碳青霉烯類用于控制該菌感染的第二選擇，而慶大霉素為36.46%，不適合用于控制該菌的感染；另外，三代頭孢中的頭孢替坦、頭孢吡肟，以及哌拉西林/他唑巴坦、羅米沙星的耐藥性均低于30%,喹諾酮類的敏感率在70%左右，也可用于該菌所致感染的控制；而哌拉西林、氨芐西林等廣譜半合成青霉素，青霉素加酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦)，呋喃妥因以及第一、二代頭孢菌素敏感率均低于30%，已經(jīng)不適用于臨床上該菌所致感染的控制；加酶抑制劑的抗菌藥物耐藥率較低；而三代頭孢中的頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥性卻很高，所以治療中應(yīng)根據(jù)抗生素的效能、代次、抗菌譜、抑/殺菌能力，遵循由低到高的原則，選擇上述敏感率大于70%的抗菌藥物，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

總之，我院老年患者中所分離出的肺炎克雷伯菌耐藥情況不容樂觀，老年患者易罹患院內(nèi)感染,且因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，體質(zhì)易敏，感染致病菌呈現(xiàn)出多重耐藥,耐藥菌株檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。青霉素類和一、二代頭孢菌素耐藥率較高，對于臨床經(jīng)驗(yàn)治療來說，已經(jīng)不適合用于臨床中該菌所致感染的控制。厄他培南、亞胺培南、美洛培南等碳青霉烯類以及氨基糖苷類中的阿米卡星、三代頭孢菌素中的頭孢替坦較敏感。本研究發(fā)現(xiàn)對該菌的耐藥率均低于5%，可用于指導(dǎo)臨床用藥。在臨床經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療中，應(yīng)結(jié)合老年患者感染特點(diǎn)、具體感染部位及性質(zhì)合理選擇抗菌藥物；其次，應(yīng)嚴(yán)格掌握侵入性操作的指征，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；長期住院的患者，尤其是胃管置入、機(jī)械輔助通氣、氣管切開、氣管插管等患者，盡量給予仰臥位以利于通氣和進(jìn)食；長期臥床的病人應(yīng)做好口腔護(hù)理、氣道護(hù)理、吸痰、輔助翻身拍背等，以避免誤吸的發(fā)生；長期留置引流管以及留置導(dǎo)尿的病人，應(yīng)注意引流管口的消毒，定時更換引流袋、引流管，避免憋尿甚至尿潴留的發(fā)生；在臨床工作中，一旦發(fā)現(xiàn)或高度懷疑感染時，應(yīng)及時行病原菌監(jiān)測，同時根據(jù)當(dāng)?shù)刂虏【Y(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗(yàn)，及時針對性地予以抗感染藥物治療，待藥敏結(jié)果回報后，及時調(diào)整更有效的抗生素；對肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等同時存在的混合感染、重度感染，可根據(jù)致病菌的結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)及抗菌藥物的抗菌譜針對性地聯(lián)合用藥，在做好老年患者營養(yǎng)、免疫及基礎(chǔ)疾病控制的前提下，盡可能地清除致病菌，以此降低老年患者該菌感染的發(fā)生率、死亡率。同時，應(yīng)加強(qiáng)臨床使用抗菌藥物的管理，預(yù)防和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃德軍.犬ESBLs肺炎克雷伯菌肺炎的診療[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2011,(9)：105-106.

[2]Hooi SH,Hooi ST.Cluture-proven bacterial keratitis in a Malaysian general hospital[J].Med J Malaysia，2005，60(5)：614-623.

[3]阮雪雨.老年患者醫(yī)院感染常見革蘭陰性桿菌分布及耐藥性分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35(2)：180-182.

[4]江為民.167例AECOPD患者細(xì)菌培養(yǎng)病原菌分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(14)：158-159.

[5]張麗妍,張秀林,陳琳.我院肺炎克雷伯桿菌耐藥性的調(diào)查與分析.[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(10):228-229.

[6]Amazian K ,Rossello J ,Castella A ,et al.Prevalence of nosocomial infections in 27 hospitals in the Mediterraneran region [J].East Mediterr Health ,2010 ,16(10):1070-1078.

[7] 文細(xì)毛，任南，吳安華，等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及變化趨勢 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21(2):350-355.

[8]王文秋，王耀麗.老年患者下呼吸道醫(yī)院感染的細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2009,15(1)：37-38,108-111.

[9]吳錫林，諸葛毅，祝云龍，等.老年患者醫(yī)院獲得性肺炎臨床及致病菌特點(diǎn)分析[J].健康研究，2013，33(1)：37-40.

[10]汪瀅，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：652-654.

Clinical characteristics and drug sensitivity study of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infectionCHENG Hai-juan1a,ZHANG Yi1a*,PANG Peng-fei2,XU Xiao-man1a,ZHOU Xiao1a,LI Fang-fei1a(1.a.Department of Geriatrics Medicine,b.Department of Respiratory Medicine,Shengjing Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Neurosurgery Medicine,First Affiliated Hospital of Chinese Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the drug resistance of klebsiella pneumonia among elderly patients,as to provide theoretical basis for clinical prevention and treatment.MethodsThe data of 576 elderly patients[(age≥65 years )the definition is applied from WHO]with klebsiella pneumonia infection were analyzed from January 2013 to January 2015 in our hospital.Kirby-Bauer disc diffusion method and the judgment standard(CLSI edition，2014)was used to monitor the drug resistance,and SPSS 19.0 statistical software was used for data analysis.ResultsHigh risk factors of 576 elderly patients with klebsiella pneumonia infection:long time hospitalization,advanced age,severe basic diseases,the use of broad-spectrum antibiotics,having traumatic operation.Klebsiella pneumonia mainly was detected from sputum,urine and blood,the resistance rate respectively were 39.76%,18.75% and 16.84%.Mainly in the intensive care unit(ICU),respiratory medicine,neurosurgery medicine,interventional ward,and significantly more than other wards.Drug sensitive test showed that penicillium carbon alkene sensitivity was the highest,the sensitive rates of these drugs with enzyme inhibitors was obviously higher than these without.The cefotetan of the third-generation cephalosporins showed more sensitive resistance,the resistance rate was 3.58%,while the drug resistance rates of ceftriaxone,cefotaxime and the 1,2-generation cephalosporins showed higher resistance,the sensitive rate of the amikacin of aminoglycosides was 94.44%.The drug resistance rates of Quinolones were about 30%;Other drugs with resistant rate more than 70%,included ampicilin,ampicilin/sulbacam,cefazolin,cefuzonam sodium,macrodantin,piperaciliin.ConclusionFor the complicated basic diseases,sensitive physique of elderly patients,drug resistance of pathogenic bacteria tended to be multiple drug resistance,and detection rate showed a trend of rising year by year.For clinical empirical treatment,the resistance rates of the penicillin class,quinolones and first and second generation cephalosporin were higher,which was not used to the infection of Klebsiella pneumoniae;the sensitive rates of the amikacin of aminoglycoside were higher,which can be used as second choice to control the bacteria infection.Drug sensitivity and drug resistance monitoring should be strengthened,so as to guide the clinical medication,at the same time,strengthen the management of the clinical use of antibacterial drugs,to prevent and reduce the generation of multiple drug-resistant strains

Key words：Klebsiella pneumonia;Drug sensitivity;Infection;Clinical characteristics;Elderly patient

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601025

*通信作者

收稿日期：2015-09-25