張　楊，丁楠楠，吳金晶

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院麻醉科，襄陽 44100-0；2.湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院，襄陽 441000

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氫嗎啡酮對(duì)靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚開胸患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

張楊1，丁楠楠2*，吳金晶1

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院麻醉科，襄陽 44100-0；2.湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院，襄陽 441000

[摘要]目的探討氫嗎啡酮對(duì)靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚開胸患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法擇期全麻下行食管癌根治術(shù)患者40例，年齡55～64歲，體重指數(shù)17～20 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組。氫嗎啡酮組(Q組)，入室后肌肉注射氫嗎啡酮2 mL(2 mg)；對(duì)照組(A組)，肌肉注射生理鹽水2 mL。監(jiān)測生命體征和腦電雙頻指數(shù)，術(shù)中靶控輸注瑞芬太尼設(shè)置血漿濃度為6 ng/mL，異丙酚設(shè)置濃度為3 μg/mL，根據(jù)肌松情況術(shù)中間斷推注苯磺酸順式阿曲庫銨。術(shù)中如出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速時(shí)，快速泵注瑞芬太尼50 μg，異丙酚30 mg。術(shù)畢記錄兩組患者瑞芬太尼、異丙酚用量；心率、血壓異常升高次數(shù)；手術(shù)后拔管時(shí)間、拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分(RS)。結(jié)果Q組血壓、心率異常升高發(fā)生次數(shù)少于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Q組拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前肌肉注射氫嗎啡酮可減少瑞芬太尼和異丙酚用量，降低開胸手術(shù)患者手術(shù)后拔管時(shí)躁動(dòng)效果明顯，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，不影響術(shù)后拔管時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]氫嗎啡酮；超前鎮(zhèn)痛；腦電雙頻指數(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；靶控輸注

0引言

腦電雙頻指數(shù)(BIS)指導(dǎo)下靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚在滿足手術(shù)需要的同時(shí)，能夠防止異丙酚用量過多導(dǎo)致血壓降低、鎮(zhèn)靜過度而引起蘇醒延遲，在減少異丙酚用量的同時(shí)不增加術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)，縮短拔管時(shí)間，提高術(shù)后患者的安全性[1]。但是，靶控輸注瑞芬太尼術(shù)畢停藥后會(huì)引起痛覺過敏，而且開胸手術(shù)撐開肋骨和牽拉反應(yīng)較多，突發(fā)高強(qiáng)度刺激時(shí)，常引起術(shù)中患者血壓升高、心率增快，增加心腦血管意外發(fā)生的可能性。本研究旨在探討氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下瑞芬太尼和異丙酚對(duì)開胸患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉用藥量和術(shù)畢拔管時(shí)間的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。擇期擬在全身麻醉下行食道癌根治術(shù)患者40例，男性，年齡55～64歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重指數(shù)17～20 kg/m2。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粺o高血壓、心臟病史；無酒精濫用史、無阿片類藥物依賴史，近期未服用血管活性藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組：氫嗎啡酮組(Q組)、對(duì)照組(A組)，每組20例。Q組年齡(57.24±3.57)歲，體重(63.75±4.82)kg；A組年齡(58.21±2.95)歲，體重(61.45±5.33)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法麻醉前禁食禁水8 h，均未使用術(shù)前藥。入室后監(jiān)測心電圖、HR、SpO2、橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓變化，BIS采用ASPECT標(biāo)準(zhǔn)四電極傳感器(Aspect公司，美國)進(jìn)行監(jiān)測。記錄患者入室心率及平均動(dòng)脈壓作為基礎(chǔ)值。患者快速靜脈輸注乳酸鈉林格液8～10 mL/kg，Q組肌肉注射鹽酸氫嗎啡酮2 mg(2 mL) (人福醫(yī)藥，批號(hào)：1130402)，A組患者肌肉注射生理鹽水2 mL。麻醉誘導(dǎo)使用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、羅庫溴銨0.7 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，誘導(dǎo)插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量(VT)8 mL/kg,頻率12次/min，單肺通氣時(shí)VT 6～8 mL/kg，頻率14次/min，氣道壓維持于24～26 cmH2O。兩組患者術(shù)中靶控輸注模型選擇為Minto，靶控血漿濃度瑞芬太尼設(shè)置為6 ng/mL，異丙酚設(shè)置為3.5 μg/mL，患者BIS維持于40～50,術(shù)中如出現(xiàn)高血壓(MAP>基礎(chǔ)值120%或者M(jìn)AP>100 mmHg)、心動(dòng)過速(HR>基礎(chǔ)值120%或者HR>100次/min)時(shí)，首先快速泵注瑞芬太尼50 μg，異丙酚30 mg,如血壓、心率未得到控制，則高血壓給予烏拉地爾10 mg靜注,心動(dòng)過速給予艾司洛爾20 mg，間斷推注順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，縫皮時(shí)停止泵注瑞芬太尼和異丙酚。術(shù)畢吸盡口腔及呼吸道分泌物，清醒后拔除雙腔氣管插管，拔除氣管插管的指征：自主呼吸恢復(fù)(潮氣量6～8 mL/kg，頻率>14次/min，呼吸空氣SpO2≥95%)，呼之睜眼，抬頭維持5 s。記錄瑞芬太尼、異丙酚用量、血壓，心率波動(dòng)情況、縫皮結(jié)束到拔管時(shí)間。蘇醒期患者躁動(dòng)評(píng)分(RS):0分，安靜且合作；1分，吸痰時(shí)有肢體活動(dòng)；2分，無刺激時(shí)有掙扎但可以配合；3分，無刺激時(shí)掙扎明顯，不能配合醫(yī)生指令。

2結(jié)果

Q組有1例患者由于腫瘤粘連范圍廣、手術(shù)時(shí)間過長而剔出本研究。兩組患者一般情況和麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

與A組比較，Q組MAP>基礎(chǔ)值120%、HR>基礎(chǔ)值120%發(fā)生次數(shù)明顯降低(P<0.05)，Q組瑞芬太尼、異丙酚、烏拉地爾、艾司洛爾用量明顯降低(P<0.05)，Q組拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2~表4。

3討論

全憑靜脈麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式之一，隨著超短效靜脈藥物的應(yīng)用，靜脈麻醉的安全性和實(shí)用性得到大大提高。其中，瑞芬太尼和異丙酚已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并取得良好療效[2]。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度能夠滿足手術(shù)需要，可安全應(yīng)用于臨床，但其代謝快，停藥后鎮(zhèn)痛效果迅速消失，可誘發(fā)痛覺過敏[3-4]。異丙酚的代謝較慢，且個(gè)體差異較大，對(duì)循環(huán)的抑制是其常見的并發(fā)癥之一[5]。因此，對(duì)于異丙酚應(yīng)采取個(gè)體化用藥。

表2　兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較(次)

注：與Q組比較，*P<0.05

注：與Q組比較，*P<0.05

表4　兩組患者全麻蘇醒期一般情況和躁動(dòng)評(píng)分比較(min)

注：與Q組比較，*P<0.05

BIS可評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜藥物對(duì)大腦皮層的抑制效果及手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜深度[6]，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，BIS與異丙酚鎮(zhèn)靜深度有良好的相關(guān)性[7-8]。因此，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測BIS值來調(diào)整異丙酚的用量，在滿足手術(shù)需要的鎮(zhèn)靜深度下，能夠明顯減少異丙酚的用量，患者循環(huán)抑制少，蘇醒快，術(shù)中知曉發(fā)生率與未調(diào)整比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[9]。但BIS值只能反映患者的意識(shí)鎮(zhèn)靜程度，對(duì)鎮(zhèn)痛效果的監(jiān)測不敏感，可能由于手術(shù)中牽拉等傷害性刺激和體動(dòng)反應(yīng)可能來源于脊髓反射，且BIS需要采樣及計(jì)算時(shí)間，使得BIS值有所滯后。有研究顯示，手術(shù)中BIS值40~60是較為理想的外科麻醉深度，與BIS值50~60相比，BIS值40~50患者的異丙酚用量更多，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-11]。胸外科手術(shù)刺激較大，宜將BIS值維持于40~50。但是在開胸手術(shù)中，撐開肋骨以及牽拉食道、胃等時(shí)，傷害性刺激瞬間增加，使心率加快、血壓升高，增加了患者發(fā)生心腦血管意外和術(shù)中知曉的可能性。

鹽酸氫嗎啡酮(又稱二氫嗎啡酮)是嗎啡的半合成衍生物，為強(qiáng)效μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的8倍，作用時(shí)間長，且代謝物無活性，已被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[12-13]，主要的不良反應(yīng)有嗜睡、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等[14]。氫嗎啡酮皮下注射15 min后起效，作用持續(xù)5 h。本研究表明，術(shù)前肌肉注射鹽酸氫嗎啡酮，能夠協(xié)同瑞芬太尼，共同抑制術(shù)中傷害性刺激，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低術(shù)中心率、血壓升高的發(fā)生率，減少烏拉地爾和艾司洛爾的使用次數(shù)，且患者蘇醒、拔管時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組比較，氫嗎啡酮全麻患者蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳減輕，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。表明術(shù)前肌肉注射氫嗎啡酮，可降低拔管時(shí)患者躁動(dòng)的發(fā)生率，能夠安全應(yīng)用于臨床。

采用肌肉注射氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，能夠有效減少患者術(shù)中心率、血壓波動(dòng)，維持循環(huán)穩(wěn)定，降低拔管時(shí)患者躁動(dòng)的發(fā)生率，不增加手術(shù)結(jié)束到拔管時(shí)間和拔管后呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of hydromorphone on hemodynamics of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesiaZHANG Yang1,DING Nan-nan2*,WU Jin-jing1(1.Department of Anesthesiology,Xiangyang Hospital,Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000,China;2.Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei University of Arts and Science,Xiangyang 441000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effects of hydromorphone on hemodynamic of target-controlled infusion of remifentanil combined with propofol in thoracotomy anesthesia.MethodsForty ASA Ⅰ~Ⅱ patients (55~64 years-old,body mass index 17～20 kg/m2)undergoing radical resection of esophagus cancer,were randomly divided into 2 groups:hydromorphone group (group Q,n=20) and normal saline group (group A,n=20) were injected intramuscularly hydromorphone 2 mg (2 mL) and normal saline 2 mL,respectively. Remifentanil (6 ng/mL) and propofol (3 μg/mL) were injected by target-controlled infusion,cisatracurium was injected intermittently according to the restlessness scores. During the operation,remifentanil (50 μg) and propofol (30 mg) were injected when hypertension and tachycardia arises. The dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,time of extubation and restlessness scores (RS) were recorded.ResultsThe dose of remifentanil and propofol,times of hypertension and tachycardia arises,restlessness scores during extubation in group Q were significantly lower than those of group A (P<0.05). There was no significant difference between the two groups at the time of extubation (P>0.05).ConclusionPreemptive analgesia with hydromorphone can decrease the dose of remifentanil and propofol and reduce the restlessness scores with more stable hemodynamics during operation.

Key words：Hydromorphone;Preemptive analgesia;Bispectral index;Hemodynamics;Target-controlled infusion

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601011

*通信作者

收稿日期：2015-06-15