鄭雪松，汪　蓉，彭吉霞，郭俐宏

1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)a.康復(fù)中心，b.重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000

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丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合吲哚布芬對心源性腦栓塞血液流變學(xué)的影響

鄭雪松1a，汪蓉1b，彭吉霞2*，郭俐宏1a

1.十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)a.康復(fù)中心，b.重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000

[摘要]目的觀察丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合吲哚布芬治療心源性腦栓塞的臨床療效，探討該聯(lián)合治療方案對血液流變學(xué)改變的作用機(jī)制，為臨床治療心源性腦栓塞提供理論依據(jù)。方法按入院先后順序?qū)⑽以嚎祻?fù)中心2014年1月至2015年4月收治的224例腦栓塞住院患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組。對照組對癥治療(如脫水及口服吲哚布芬+舒降之)，觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，檢測治療前及治療21 d后血液流變學(xué)指標(biāo)，記錄腦電圖(Electroencephalogram，EEG)病理性棘波振幅及局部腦血流量(Regional cerebral blood flow，rCBF)，計算治療前、后患者卒中量表神經(jīng)缺損(ESS)評分、日常生活能力(ADL)評分及總有效率，比較兩組臨床療效。結(jié)果丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合吲哚布芬能顯著降低腦栓塞患者腦電圖病理性棘波振幅、ESS評分及血液流變學(xué)指標(biāo)，顯著提高腦栓塞患者局部腦血流量、ADL評分及總有效率，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合吲哚布芬能明顯改善患者血液流變學(xué)效應(yīng)，松弛腦栓塞區(qū)血管平滑肌以增加局部腦血流量，降低腦栓塞患者腦電圖病理性棘波振幅，有效改善腦栓塞患者神經(jīng)功能缺損及臨床癥狀，提高患者日常生活能力，對腦栓塞有理想的治療作用，有一定的臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞]心源性腦栓塞；丹參酮ⅡA磺酸鈉；血液流變學(xué)；局部腦血流量；腦電圖病理性棘波振幅

0引言

丹參又名赤參、紅根等，雙子葉植物唇形科，藥用干燥根及根莖，味苦性微寒，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神之功效，紅花性味平，化瘀血，通經(jīng)絡(luò)[1-2]。而丹參酮ⅡA磺酸鈉由丹參經(jīng)現(xiàn)代工藝加工提取，主要有效成分為丹參酚酸及丹參酮等[3]，具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張動脈、增加冠脈流量、清除氧自由基、降低靜脈血栓及腦栓塞的發(fā)生率[4]、減少血小板黏附聚集[5]，抑制血腦屏障通透性增加、抑制缺血區(qū)腦組織細(xì)胞內(nèi)鈣超載、減少腦組織含水量，一定程度修復(fù)血腦屏障、加快水腫吸收及抗菌消炎的功能[6]。吲哚布芬+舒降之具有抗凝、溶栓、降脂及穩(wěn)定動脈粥樣易損斑塊的作用，而丹參酮ⅡA磺酸鈉可活血化瘀、擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善局部腦血流以減輕腦水腫，消除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化而發(fā)揮組織保護(hù)作用。本文就丹參酮ⅡA磺酸鈉在治療腦栓塞時是否具有改變患者血流動力學(xué)的作用展開研究，探討其治療機(jī)制，為臨床用藥提供可靠的理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料我院神經(jīng)內(nèi)科于2014年1月至2015年4月收治的心源性腦栓塞患者224例。全部病例均出現(xiàn)不同程度的偏癱、失語、意識障礙并且經(jīng)頭顱MRI或CT陽性，所有患者M(jìn)RI或CT證實(shí)有與臨床表現(xiàn)為動脈與血管供應(yīng)范圍相一致的大片腦梗死，尤以大腦中動脈供血區(qū)占優(yōu)勢且占位效應(yīng)明顯。年齡49~96歲，根據(jù)患者入院先后順序隨機(jī)分為對照組及觀察組。其中對照組男60例，女52例，年齡50~95歲，平均年齡(67.22±7.53)歲；觀察組男58例，女54例，年齡49~96歲，平均年齡(66.84±7.79)歲。入選兩組病例在年齡、性別及病程時間、梗死區(qū)域等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)224例均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有栓塞來源的心臟病，經(jīng)心臟聽診、胸片、心電圖、動態(tài)心電圖及心臟超聲證實(shí)；②突發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達(dá)到癥狀最高峰；③腦梗死經(jīng)CT檢查證實(shí)[7]；④簽署知情同意書，同意接受本科室各種治療方法。

1.3治療方法對照組對癥治療以控制癥狀，減輕及預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展為主，可靜滴給予甘露醇脫水、胞二磷膽堿(100 mg稀釋到100 mL葡萄糖注射液中，1次/d，連續(xù)靜滴21 d)、吸氧等對癥支持治療為主的保護(hù)腦細(xì)胞、抗自由基及改善循環(huán)的治療方案，同時口服吲哚布芬(200 mg，2次/d)抗凝、溶栓，口服舒降之以穩(wěn)定動脈粥樣易損斑塊及降脂，觀察組在此基礎(chǔ)上靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液(0.4 g加入0.9%氯化鈉250 mL靜滴，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程共治療21 d)。

1.4神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評分標(biāo)準(zhǔn)分別于治療前、后(當(dāng)天及21 d后)對兩組患者采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定[8]；日常生活能力：分別于治療前后對兩組患者采用Barthel指數(shù)量表ADL評分評定[9]。

1.5檢測指標(biāo)及方法患者入院后經(jīng)靜脈(當(dāng)天及21 d)取血測定血液纖維蛋白原、血小板聚集率、全血高切黏度、全血低切黏度及紅細(xì)胞壓積，總膽固醇(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)及血沉。于治療前及治療后7、14、21 d分別采用NT9200數(shù)字腦電圖儀(北京中科新拓儀器有限責(zé)任公司)記錄腦電圖(Electroencephalogram，EEG)病理性棘波振幅(參數(shù)設(shè)置：速度：12 mm/div，波寬：0.05 s，電壓：2 mV，頻率：100 Hz)。采用日本生物醫(yī)藥公司生產(chǎn)的電解式組織血流計(FBR-1)測量局部腦血流量(Regional cerebral blood flow，rCBF)[mL/(100 g·min)]。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，兩組患者在治療21 d后血液纖維蛋白原、血小板聚集率、全血高切黏度、全血低切黏度較治療前顯著改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而觀察組改善優(yōu)于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血沉無明顯變化，總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇均有不同程度降低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后ESS、ADL評分比較及療效比較兩組治療21 d后，ESS評分降低、ADL評分提高，同組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組ESS及ADL評分改變幅度更大，與對照組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組總有效率為65.25%，觀察組為84.97%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.871，P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者rCBF比較兩組患者rCBF在治療前均處于低水平，第7天時監(jiān)測顯示兩組均有不同程度升高，觀察組明顯高于對照組，且第14、21天監(jiān)測顯示已恢復(fù)至正常水平。見圖1。

表1　兩組病例治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2　兩組病例治療前后ESS、ADL評分比較及

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

圖1　兩組心源性腦栓塞患者局部腦血流量比較

2.4兩組患者EEG比較如圖2，NT9200數(shù)字腦電圖儀顯示，兩組心源性腦栓塞患者在治療前均出現(xiàn)異常EEG棘波，兩組在治療7 d時均降低，觀察組較對照組更明顯，兩組在7、14、21 d時比較(F=57.241,P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2　兩組心源性腦栓塞患者病理性棘波振幅比較(mV)

3討論

心源性腦栓塞(Cardiac cerebral embolism，CCE)在中醫(yī)學(xué)中屬于“缺血性中風(fēng)”范疇，多因風(fēng)濕性二尖瓣病變導(dǎo)致血流動力學(xué)改變致血流速度減慢并最終形成附壁血栓，是風(fēng)濕性心臟病的重要并發(fā)癥，故其病理基礎(chǔ)為心源性腦栓塞，房顫是引起心源性腦栓塞最為常見的病因，發(fā)病時血栓脫落的栓子隨血流到達(dá)腦動脈后，如果1 h內(nèi)栓子溶解，則腦缺血的癥狀消失，導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作，如果栓子不溶解，則會造成腦梗死，是臨床常見的嚴(yán)重威脅人類健康的疾病[10]。心源性腦栓塞占缺血性腦卒中的15%，心源性腦栓塞患者大多病情重且易發(fā)生再次栓塞，致殘率及致死率高，因此，早期明確診斷，及時采取有力措施干預(yù)病情發(fā)展，防止復(fù)發(fā)很重要[11]。由于腦栓塞后血小板激活、血栓形成，以及頸動脈和顱內(nèi)動脈粥樣易損斑塊突然破損脫落而阻塞腦局部血液并造成血流供應(yīng)障礙，是腦栓塞的重要發(fā)病機(jī)制之一[12]。

目前，腦栓塞的治療多在于控制及治療心源性疾病后利用藥物進(jìn)行缺血預(yù)處理，以減輕腦缺血/再灌注損傷，以及對癥治療，如脫水、降脂、活血化瘀、抗凝、擴(kuò)管、溶栓、增加腦血流量以改善腦代謝等[13]。

本研究使用血液流變學(xué)、卒中量表(NIHSS)及日常生活能力(ADL)評分等指標(biāo)來評價丹參酮ⅡA磺酸鈉對腦栓塞的影響。由于在腦栓塞的過程中產(chǎn)生大量的氧自由基，由此產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對腦組織的損傷，并造成細(xì)胞膜基本特征的改變，是腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞死亡的最重要因素。當(dāng)腦栓塞后，由于腦組織局部缺血，可破壞線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙，并觸發(fā)一系列酶促反應(yīng)，加速細(xì)胞損傷的進(jìn)程。腦栓塞多發(fā)于心臟瓣膜病、非心臟瓣膜病、附壁血栓、二尖瓣脫垂、感染、高血壓、高血脂、冠心病、心梗等心源性心臟病，此類心血管疾病常伴有動脈粥樣硬化，當(dāng)動脈內(nèi)膜損傷及動脈粥樣易損斑塊破裂，纖維蛋白激活，造成血小板聚集而形成動脈血管壁血栓[14]。故臨床治療腦栓塞多以活血化瘀、降壓降脂為主。吲哚布芬為新型血小板聚集可逆抑制劑，可逆性抑制血小板血栓烷素的生成，抑制血小板聚集，降低血栓形成的風(fēng)險[15]，可有效降低心源性腦栓塞(尤其是房顫誘發(fā)腦栓塞)的死亡率[16]。兩組患者在治療21 d后，血小板聚集率、血液纖維蛋白原、全血高切黏度、全血低切黏度較治療前顯著改善，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明觀察組在使用丹參酮ⅡA磺酸鈉治療后，血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，兩藥對血流動力學(xué)有明顯的協(xié)同作用。同時，觀察組在使用丹參酮ⅡA磺酸鈉治療后，患者局部腦血流量顯著提高，腦電圖病理性棘波振幅降低，這可能與丹參酮ⅡA磺酸鈉恢復(fù)細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，抑制血腦屏障通透性及缺血區(qū)腦組織細(xì)胞內(nèi)鈣超載，減少腦組織含水量，促進(jìn)腦栓塞造成的缺氧缺血性腦病時受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞代謝，抑制損傷神經(jīng)細(xì)胞異常放電，從而達(dá)到降低EEG病理性棘波振幅的效果。兩組治療前后NIHSS及ADL評分比較亦表明，丹參酮ⅡA磺酸鈉對腦栓塞神經(jīng)功能恢復(fù)具有明顯恢復(fù)作用。

綜上所述，丹參酮ⅡA磺酸鈉可以提高患者局部腦血流量，降低腦栓塞患者腦電圖病理性棘波振幅，抑制凝血酶活性、降低血液粘稠度[17]、刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶活性物質(zhì)，阻止動脈血管壁血栓的形成，并促進(jìn)血栓溶解，與吲哚布芬聯(lián)合應(yīng)用的臨床療效確切，有一定的推廣價值。

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Effect of sodium tanshinone ⅡAsulfonate combined with indobufen on blood rheology of cardiac cerebral embolismZHENG Xue-song1a,WANG Rong1b,PENG Ji-xia2*,GUO Li-hong1a(1.a.Rehabilitation Center,b.Intensive Care Unit (ICU),Hubei Medical College,Shiyan Taihe Hospital,Shiyan 442000,China;2.Hubei Medical College,Shiyan 442000,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical curative effect of tanshinone ⅡAsulfonate combined with indobufen on cardiac cerebral embolism and to explore the effect of the combined therapy on the changes of blood rheology,so as to provide a theoretical basis for the clinical treatment of cardiogenic cerebral.Methods224 patients with cerebral embolism in our hospital from January 2014 to April 2015 were randomly divided into control group and observation group. Control group received symptomatic treatment,such as dehydration and oral indobufen+shu drop,observation group received intravenous drip of tanshinone ⅡAsulfonate sodium injection on the basis of control group,the blood rheological index was measured before and after 21 d of treatment.The electroencephalogram (EEG) pathological spike wave amplitude and regional cerebral blood flow (rCBF) were recorded,and stroke volume table nerve defect score (ESS),ability of daily life (ADL) score and total efficiency were calculated before and after treatment. The clinical curative effect of the two groups was compared.ResultsTanshinone ⅡAsulfonate sodium combined with indobufen can significantly reduce cerebral embolism patients’EEG pathology spike and wave amplitude,ESS score and blood rheology index,significantly improve the blood flow of brain embolism,ADL scores and the total effective rate,there were significant differences between treatment group and control group (P<0.05).ConclusionTanshinone ⅡAsulfonate sodium combined with indobufen can significantly improve the patient’s blood rheology effect,relax the cerebral embolism vascular smooth muscle,and increase regional cerebral blood flow,reduce patients’EEG pathology spike wave amplitude and effectively improve neurologic impairment and clinical symptoms,improve the ability of daily life,with ideal therapeutic effect on cerebral embolism,it has certain clinical value.

Key words：Cardiac cerebral embolism;Tanshinone ⅡAsulfonate sodium;Hemorheology;Local cerebral blood flow;Pathological spike wave amplitude of EEG

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601007

*通信作者

收稿日期：2015-06-09