汪源,周曼玲,鄒艷,黃飛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科,湖北 武漢 430030)

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周圍體外循環(huán)在氣管插管困難手術(shù)中的應(yīng)用

汪源,周曼玲,鄒艷,黃飛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科,湖北 武漢 430030)

目的 探討周圍體外循環(huán)在氣管插管困難手術(shù)中應(yīng)用的可行性和適應(yīng)證,總結(jié)應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。方法 收集8例氣管插管困難患者，其中氣管腫瘤5例，氣管內(nèi)肉芽腫1例，巨大甲狀腺腫2例。均予以周圍體外循環(huán)輔助，于術(shù)前局麻下股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，切除腫瘤或處理完氣管病變后，氣管插管可通過狹窄段，重建氣管通路后停止轉(zhuǎn)流。結(jié)果 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間(58.00±17.34) min；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中腦氧飽和度最低值68.25%±4.49%，全部在正常范圍；體外循環(huán)停機(jī)均順利，并安全完成手術(shù)；全部患者隨訪3個(gè)月，無1例死亡，未發(fā)生體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 周圍體外循環(huán)技術(shù)可提供安全可行的呼吸循環(huán)輔助方式，利于各種原因造成的氣管插管困難患者安全順利完成手術(shù)。

氣管插管；周圍體外循環(huán)；氣管腫瘤

在全麻手術(shù)中，經(jīng)氣管插管建立安全的人工氣道，是保證術(shù)中患者生命安全的關(guān)鍵步驟。但臨床實(shí)踐中，一些患者因氣管內(nèi)阻塞、氣管外壓迫至狹窄或氣管軟化等，導(dǎo)致氣管插管困難，無法在術(shù)前安全建立人工氣道[1]。而周圍體外循環(huán)技術(shù)將為此類患者提供有效循環(huán)呼吸支持，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行?，F(xiàn)對8例氣管插管困難患者行周圍體外循環(huán)輔助，全部患者均安全完成手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科2008年1月至2015年12月因不同原因造成氣道狹窄而導(dǎo)致氣管插管困難的8例患者，行周圍體外循環(huán)輔助，年齡26～67 歲，其中男6 例，女2 例。氣管腫瘤5例，氣管內(nèi)肉芽腫1例，巨大甲狀腺腫2例。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)儀器 選用Stocket-S5 或Stocket-SC人工心肺機(jī)，Sechrist 3500空氧混合器，膜式氧合器(Dideco-Evo)，動(dòng)脈端微栓過濾器(菲拉爾FAF-1)；Maquet 負(fù)壓輔助引流系統(tǒng)；Casmed公司Fore-signt腦氧飽和度監(jiān)測儀，stocket 連續(xù)靜脈氧飽和度監(jiān)測系統(tǒng)模塊。天津塑料研究所體外循環(huán)管道套包，Maquet系列股動(dòng)脈插管、單極股靜脈插管，菲拉爾雙極股靜脈插管。

1.2.2 體外循環(huán)模式 晶體液(乳酸林格液或醋酸林格液)+膠體(10%或20%人血白蛋白+琥珀酰明膠)預(yù)充；插管前予以全量肝素化(300 U·kg-1，預(yù)充液中加入2 000 U)，激活全血凝固時(shí)間(ACT) > 480 s開始轉(zhuǎn)機(jī)；常溫(咽溫36～37 ℃ )，中流量或高流量(2.2～2.8 L·min-1·m-2)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，氣血比例0.5∶1； 轉(zhuǎn)流結(jié)束以硫酸魚精蛋白1.5∶1中和肝素。

1.2.3 插管方式及術(shù)中處理 全部患者采用周圍性體外循環(huán)(股動(dòng)脈、股靜脈插管，股-股轉(zhuǎn)流術(shù))：局麻下于腹股溝韌帶上方2 cm處切開，逐層分離顯露股動(dòng)脈、股靜脈，依據(jù)患者體重及血管直徑選擇股動(dòng)脈、股靜脈插管，選用雙極股靜脈插管時(shí)，依據(jù)患者具體身高，并參照插管標(biāo)記，確定插管深度，使其上下極開口分別置于上下腔靜脈，并據(jù)引流情況在轉(zhuǎn)流中調(diào)整；應(yīng)用單極股靜脈插管的，同時(shí)在食管超聲(TEE)引導(dǎo)下，將一根較小口徑(14～16 mm)的股動(dòng)脈插管(靜脈插管均太長)經(jīng)頸靜脈植入上腔靜脈內(nèi)；插管后建立體外循環(huán)，切除腫瘤或處理完氣管病變后，氣管插管可通過狹窄段，重建氣管通路后停止轉(zhuǎn)流。術(shù)中密切監(jiān)測動(dòng)靜脈血?dú)?、連續(xù)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、腦氧飽和度，并依據(jù)其變化調(diào)整血泵流量、氣體流量及氧濃度。靜脈引流不足時(shí)，配合使用負(fù)壓輔助引流(VAVD),負(fù)壓范圍-50～-35 mmHg。

2 結(jié)果

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間(58.00±17.34) min；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流過程中腦氧飽和度最低值68.25%±4.49%，全部在正常范圍；全部患者體外循環(huán)停機(jī)均順利，并安全完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重心律失常、低心排綜合癥等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，無1例術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；全部患者治愈出院，術(shù)后隨訪3月，無1例死亡，未發(fā)生體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

氣管插管建立的人工氣道是全身麻醉患者的呼吸“生命線”，因而氣管插管困難也成為阻礙氣管內(nèi)阻塞或氣管壓迫患者進(jìn)行手術(shù)的 “瓶頸”[1]。體外循環(huán)技術(shù)是利用人工心肺機(jī)、氧合器等設(shè)備，替代人體自身呼吸循環(huán)。我們利用這一技術(shù)的特點(diǎn)，在無法建立人工氣道時(shí)，以體外循環(huán)予以呼吸循環(huán)輔助，在保證患者生命安全的同時(shí)，開展麻醉及手術(shù)。從而為此類氣管插管困難患者提供了安全的手術(shù)機(jī)會(huì)[2-3]。

3.1 周圍體外循環(huán) 作為心臟手術(shù)的重要輔助手段，大多數(shù)采用中心插管建立體外循環(huán)，即心房或腔靜脈插管建立靜脈引流，主動(dòng)脈插管建立動(dòng)脈供血。然而，本研究所涉手術(shù)范圍均在心包外，且部分手術(shù)無需開胸；另外，因不能建立有效人工氣道，故而只能在局部麻醉下建立體外循環(huán)[4]。此時(shí)，周圍體外循環(huán)為首選方式，即通過股動(dòng)脈、股/頸靜脈插管建立體外循環(huán)。周圍體外循環(huán)因其插管部位限制，外周血管也較中心血管細(xì)，因而插管的技術(shù)難度相應(yīng)較大，并應(yīng)裝備合適直徑、類型的插管及導(dǎo)絲，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。最常采用的是股動(dòng)脈-股靜脈插管，股靜脈多選用雙極股靜脈(一級(jí)開口位于上腔靜脈，二級(jí)開口位于下腔靜脈)，也可應(yīng)用單極股靜脈插管置于下腔。

3.2 引流不足 外周血管直徑較細(xì)；也常由于插管部位遠(yuǎn)離心臟，插管不易置于合適的位置；在常規(guī)重力引流下會(huì)表現(xiàn)引流量不足。我們采取如下對策：(1)合理選用插管，正確放置插管位置。股靜脈插單極插管，同時(shí)加頸靜脈插管；優(yōu)勢在于可在TEE引導(dǎo)下操作，將插管口置于腔靜脈內(nèi)合適位置，而傳統(tǒng)雙極股靜脈插管卻無法在TEE下確定開口位置；(2)輔助引流，我們采用的是VAVD。但應(yīng)注意負(fù)壓不宜過大，我們一般控制在-50～-35 mmHg。過大的的負(fù)壓不僅增加血液破壞和產(chǎn)生微氣栓風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成插管開口部位的腔靜脈貼壁而加重引流不足[5]。

3.3 腦缺血缺氧 因插管較細(xì)，導(dǎo)致引流不足或泵壓過高，而灌注流量偏低；周圍體外循環(huán)，同時(shí)不阻斷上下腔靜脈時(shí)，約80%回心血流引流至人工氧合器氧合，經(jīng)股動(dòng)脈插管供應(yīng)全身[6]。剩余部分回心血流流經(jīng)肺循環(huán)，而此時(shí)如因未建立人工通氣，則經(jīng)肺循環(huán)的靜脈血無法進(jìn)行氣體交換。而股動(dòng)脈位置較低，人工氧合血液不能充分保證上半身和腦部供血，而經(jīng)肺循環(huán)的未經(jīng)氣體交換的“缺氧血”經(jīng)升主動(dòng)脈也同時(shí)供應(yīng)上半身和腦部[7]。

應(yīng)對這一風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)測指導(dǎo)，采取針對性措施：(1)監(jiān)測：除常規(guī)動(dòng)靜脈血?dú)獗O(jiān)測外，混合SvO2和腦氧飽和度監(jiān)測意義重大?；旌响o脈血是經(jīng)全身組織代謝之后的血液，混合靜脈血氧飽和度反應(yīng)的是全身的組織灌注和氧合水平，在循環(huán)輔助下不應(yīng)低于65%[8]。腦氧飽和度可無創(chuàng)直接測定局部腦組織的血氧飽和度，實(shí)際上測定的是動(dòng)脈和靜脈的混合血氧飽和度，其中靜脈血氧占75%，動(dòng)脈血氧占25%，正常值范圍為55%～75%[8]。(2)合適的動(dòng)脈血壓：過高的動(dòng)脈血壓，將會(huì)使股動(dòng)脈供血平面下移，導(dǎo)致更多的“缺氧血”灌注腦部[6]。在咽溫37 ℃時(shí)，平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mmHg范圍，依據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，適當(dāng)降低動(dòng)脈壓，可使更多的氧合血供應(yīng)腦部[8-9]。(3)選用合適種類和直徑的插管，提高插管技術(shù)水平，綜合手段改善引流，以保證術(shù)中足夠的灌注流量。并依據(jù)血?dú)狻vO2和腦氧飽和度監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整灌注流量。(4)縮短停止呼吸時(shí)間:局麻下建立動(dòng)靜脈插管；術(shù)中必要時(shí)間斷給予托起下頜面罩加壓給氧；阻礙氣管插管因素解除后及時(shí)建立人工氣道，進(jìn)行通氣[10]。經(jīng)過密切監(jiān)測和合理應(yīng)對，全部患者腦氧均維持在正常水平，術(shù)后無1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

綜上所述，周圍體外循環(huán)作為一種安全可靠的呼吸循環(huán)輔助方式，為術(shù)前難以通過氣管插管建立人工氣道保障的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)。而只要在設(shè)備技術(shù)條件完備，具備豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)醫(yī)生護(hù)士密切合作下，完全可以保證手術(shù)安全順利進(jìn)行，使這些相對手術(shù)禁忌的患者得到有效的治療。

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Application of peripheral cardiopulmonary bypass in the operation with difficult tracheal intubation

WANG Yuan，ZHOU Manling，ZOU Yan,et al

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430030,China)

Objective To explore the feasibility and indications of the application of peripheral cardiopulmonary bypass in patients with difficult tracheal intubation,and to summarize the experience and lessons in the application.Methods A total of 8 cases with difficult tracheal intubation was collected,male 4 cases,female 2 cases.There were 5 cases of tracheal tumor,1 case of tracheal granuloma,and 2 cases of huge goiter.In preoperative anesthesia femoral artery and femoral vein intubation cardiopulmonary bypass was established.After the resection of tumor or dealing with tracheal lesions,tracheal intubation can be through the stricture and stop bypass after reconstruction of tracheal pathway.Results Cardiopulmonary bypass flow time was (58.00±17.34)min;the lowest values of cerebral oxygen saturation during the cardiopulmonary bypass process (68.25±4.49)% were all within the normal range.extracorporeal circulation stopped smoothly,and the operation was successful.All the cases were followed up for 3 months.There was no death or cardiopulmonary bypass related complication.Conclusions Peripheral extracorporeal circulation technique can be used to provide a safe and feasible method to aid cardiopulmonary circulation for the patients with difficult tracheal intubation.

Tracheal Intubation;Peripheral Cardiopulmonary Bypass;Tracheal Tumor

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.018

2016-04-22，

2016-06-19)