趙鈺，胡冀生，張鵬（青海省中醫(yī)院泌尿外科，青海西寧810000）

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硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者的影響

趙鈺，胡冀生，張鵬
（青海省中醫(yī)院泌尿外科，青海西寧810000）

摘要：目的探討硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者的影響。方法選取2010年3月-2014年11月收治的28例單純性尿道狹窄患者為研究對象，所有患者均接受硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極治療。治療周期結(jié)束后，統(tǒng)計治療后各項手術(shù)指標(biāo)，比較治療前后國際前列腺癥狀（IPSS）評分及性功能情況。結(jié)果在28例患者中有26例患者手術(shù)成功，手術(shù)時間范圍30～117 min，留管時間2～4周。留管期間給予抗感染消腫治療，口服激素軟化瘢痕。拔管后3例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)膀胱功能鍛煉后癥狀消失；25例出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，處理后癥狀消失，但無1例發(fā)生穿孔、假道及直腸并發(fā)癥。隨訪期間均排尿通暢?；颊逫PSS評分從術(shù)前（20.76±4.62）降至術(shù)后（9.04±4.68），患者IPSS評分及癥狀級別分布情況明顯改善（P<0.05）。治療前患者國際勃起功能（IIEF-5）評分為（20.18±4.75），治療后為（20.01±4.82），IIEF-5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極治療尿道狹窄，具有損傷小、安全性高等優(yōu)點，可有效提升患者的IPSS評分，同時不影響性功能，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：硬性輸尿管鏡；等離子柱狀電極；尿道狹窄；IPSS評分；性功能

臨床上尿道狹窄一直是困擾泌尿外科的重要難題，因為傳統(tǒng)的治療方法主要采用尿道擴(kuò)張，經(jīng)會陰或經(jīng)會陰聯(lián)合切除等途徑行尿道狹窄瘢痕切除端端吻合術(shù)，但該種治療方法損傷大，出血量多，且術(shù)后常出現(xiàn)不良并發(fā)癥，大大降低了治療效果[1-2]。為了探討硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極對尿道狹窄患者尿道狹窄、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和性功能影響，本院嘗試開展本研究，并取得了初步效果?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本院首先將此次研究方案報送醫(yī)療道德委員會批準(zhǔn)，所有參與此次研究的患者、醫(yī)生以及護(hù)理人員均簽署自愿書，保證此次研究室所有參與者真實意愿的表現(xiàn)。

選取2010年3月-2014年11月，采用等離子柱狀電極治療尿道狹窄28例為研究對象。經(jīng)臨床檢驗，所有患者均是單純性尿道狹窄，有明顯排尿費力，排尿時間延長，尿液分叉的臨床癥狀，28例均為男性，年齡23～56歲。其中，外傷引起21例；尿道感染引起4例；經(jīng)尿道手術(shù)后3例。尿道狹窄部位：尿道球部狹窄12例；尿道膜部8例；膀胱頸部2例；海綿體部尿道狹窄6例。狹窄長度：0.5～1.0 cm 16例；1.0～2.0 cm 10例；2.0 cm以上2例。狹窄程度：單個狹窄18例；多處狹窄10例（其中2處狹窄8例；2處以上狹窄2例）。

1.2方法

器械：Wolf輸尿管硬鏡，外徑8.9 mm，斑馬導(dǎo)絲，雙極等離子電切鏡，外徑24.0 mm，柱狀電極。具體如下：首先常規(guī)備皮，采用腰硬膜外聯(lián)合麻醉，取截石位。然后消毒鋪巾，準(zhǔn)備好監(jiān)視系統(tǒng)及8.9Fr-Wolf輸尿管硬鏡，輸尿管鏡直視下進(jìn)入尿道狹窄部遠(yuǎn)端，辨別正確尿道，準(zhǔn)確定位尿道狹窄部的孔狀開口，緩慢的插入導(dǎo)絲作為引導(dǎo)輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下推進(jìn)，直至通過狹窄段進(jìn)入膀胱[3]。然后觀察尿道狹窄情況，了解尿道狹窄的程度、長度以及是否有假道形成。之后留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，更換24Fr雙極等離子電切鏡，在24Fr雙極等離子電切鏡（電切功率130 W，電凝功率60 W）直視下插入至尿道狹窄段，置入柱狀電極，并用柱狀電極切開5～7點處尿道狹窄段瘢痕組織，后尿道9～3點位縱向線性切開狹窄部位，以免損傷陰莖海綿體和直腸，然后準(zhǔn)備切除瘢痕部位[4]。采用邊切開邊進(jìn)鏡，進(jìn)入膀胱后更換環(huán)狀電極，由淺至深切除瘢痕組織，避免盲目插入過深及切除后使電切鏡進(jìn)退順利無阻力。直至電切鞘能順利通過狹窄段進(jìn)入膀胱，根據(jù)局部情況，可更換環(huán)狀電切電極，切除瘢痕組織，使狹窄尿道表面盡量光滑完整。術(shù)后留置導(dǎo)尿管2～4周。拔管后定期尿道擴(kuò)張[5]。治療之后隨訪尿動力學(xué)及尿道造影，隨訪48個月。

表1　IPSS評分項目

1.3觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括尿道造影結(jié)果、手術(shù)成功率（手術(shù)成敗是指術(shù)后拔管后排尿是否困難，是否可通過18F尿道探條，最大尿流率是否大于15.00 ml/s，是否需要尿道擴(kuò)張或改用開放手術(shù)，是即為成功，否即為失敗）、手術(shù)時間、留管時間、拔管后不良反應(yīng)（輕度尿失禁、尿頻尿急癥、嚴(yán)重穿孔、假道及直腸并發(fā)癥）、瘀痕情況和排尿是否通暢；②比較治療前后IPSS評分：采用國際前列腺癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，該表可用于評價尿路癥狀的嚴(yán)重程度和對患者生活的影響程度。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。將表格中的選擇7個問題答案的分?jǐn)?shù)累加得到IPSS總分，如果計分在：0～7為輕度癥狀；8～19為中度癥狀；20～35為重度癥狀；③比較治療前后患者性功能：采用國際勃起功能評分表（international index of erectile function 5，IIEF-5）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。根據(jù)患者治療前6個月的性生活實際情況和治療后6個月的性生活實際情況進(jìn)行評估。一般而言，IIEF-5評分小于7分為重度勃起功能障礙，8～11分為中度勃起功能障礙，12～21分為輕度勃起功能障礙，見表2。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，IIEF-5評分、IPSS評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料進(jìn)行t檢驗，手術(shù)成功率、排尿正常率和拔管后各不良反應(yīng)率用百分?jǐn)?shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2　IIEF-5評分項目

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計

經(jīng)過統(tǒng)計，術(shù)后尿道造影結(jié)果為26例手術(shù)成功，尿道未見明顯損傷，尿道較充盈，未見明顯造影劑外溢。治療前最大尿流率為（5.05±2.74）ml/s、平均尿流率為（2.56±1.92）ml/s，治療后最大尿流率為（21.35±6.02）ml/s、平均尿流率為（19.10±3.55）ml/s，治療后患者平均尿流率、最大尿流率均明顯高于對照組（P<0.05）。2例尿道狹窄段長于2.0 cm的患者手術(shù)失敗，術(shù)后轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，術(shù)后常規(guī)定期尿道擴(kuò)張，排尿正常。手術(shù)時間30～117 min。留管時間2～4周。留管期間給予抗感染消腫治療，口服激素軟化瘢痕。隨訪時尿道鏡檢顯示，除2例手術(shù)失敗患者其余患者瘢痕完全消失，2例改用開放手術(shù)的患者在常規(guī)定期尿道擴(kuò)張之后瘀痕完全消失。拔管后3例出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)膀胱功能鍛煉后癥狀消失，25例出現(xiàn)尿頻尿急癥狀，對癥處理后癥狀消失。均未發(fā)生嚴(yán)重穿孔，假道及直腸并發(fā)癥。隨診2～56個月，隨訪期間均排尿通暢。見表3。

表3　手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計

2.2患者治療前后IPSS評分比較

經(jīng)過治療，患者IPSS評分從（20.76±4.62）降至（9.04±4.68），患者IPSS評分及癥狀級別分布情況明顯改善，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.3治療前后患者性功能比較

經(jīng)過統(tǒng)計，治療前患者的IIEF-5評分為（20.18±4.75），治療后為（20.01±4.82），治療前后兩組患者的IIEF-5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表4　患者治療前后IPSS評分比較

表5　治療前后患者性功能比較（分，±s）

表5　治療前后患者性功能比較（分，±s）

組別　　勃起信心　　陰莖堅挺插入　　維持陰莖勃起　　性交困難程度　　性交滿意度　　總得分治療前　4.80±2.21　4.95±1.40　4.84±1.98　4.76±1.97　4.74±2.01　20.18±4.75治療后　4.02±2.30　4.84±1.32　4.71±1.87　4.68±2.00　4.69±2.04　20.01±4.82 t值　1.94　0.35　0.36　0.21　0.13　0.29 P值　0.864　1.331　1.336　1.536　1.897　1.296

3　討論

尿道狹窄是泌尿外科中較為復(fù)雜的疾病之一，根據(jù)病變的發(fā)生部位，可將其分為前尿道狹窄和后尿道狹窄。近年來發(fā)病率逐漸上升，引起該病的原因較復(fù)雜，主要病因是外傷和感染等。有研究顯示，近年來，醫(yī)源性尿道損傷導(dǎo)致尿道狹窄的發(fā)病率明顯增多，操作不當(dāng)容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如損傷加重、尿道穿孔、假道甚至多處狹窄，給患者帶來極大的精神負(fù)擔(dān)和痛苦[6]。

本次研究采用的硬性輸尿管鏡能有效探測尿道病變情況，直視環(huán)境下將斑馬導(dǎo)絲置入，由于斑馬導(dǎo)絲具有較好的鉆孔和潤滑作用，對于單純性尿道狹窄臨床療效明顯。只要狹窄尿道有針孔大的孔隙，斑馬導(dǎo)絲就可以經(jīng)過，并到達(dá)膀胱部位，具有很好的引導(dǎo)作用[7]。而且在硬性輸尿管鏡直視下，可準(zhǔn)確了解狹窄段的部位、程度以及假道是否形成等，手術(shù)安全性增強(qiáng)，減少了術(shù)后穿孔、尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，可見硬性輸尿管鏡對于治療尿道狹窄具有獨特的治療效果。硬性輸尿管鏡利用導(dǎo)絲引導(dǎo)治療，是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)損傷較小，與傳統(tǒng)的治療方法例如開放尿道修補(bǔ)、尿道吻合術(shù)和尿道會師術(shù)等相比，既保證了達(dá)到恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱尿液的治療目的，又避免了傳統(tǒng)治療容易引發(fā)的骨盆出血、尿道損傷、性功能障礙等不良并發(fā)癥，治療安全性增強(qiáng)[8]。

等離子體切割系統(tǒng)是泌尿外科腔鏡的第3代最新設(shè)備及技術(shù)，其主要的原理是通過高頻電流激活遞質(zhì)，形成動態(tài)的等離子體，產(chǎn)生足夠的能量作用于組織，發(fā)揮電氣化及電凝效果[9]。等離子柱狀電極汽化組織的切除機(jī)制是在電極工作端的等離子體動態(tài)能量對組織進(jìn)行汽化切除，切除瘢痕組織的速度非常快。等離子柱狀電極治療方法的優(yōu)勢在于：①低溫切割氣化，由于溫度控制較好，表面溫度僅在40～70°范圍，熱穿透有限，對周圍組織的熱損傷輕微，可有效避免尿道括約肌及勃起神經(jīng)的損傷，減少了瘢痕的發(fā)生；②可以直接汽化瘢痕組織，具有很好的止血效果，視野清晰，手術(shù)時間短，切割準(zhǔn)確、不粘刀，且電極細(xì)小，可在狹窄的尿道內(nèi)活動自如；③采用生理鹽水作為遞質(zhì)，可有效避免糖水外滲所產(chǎn)生的組織粘連，減少瘢痕形成；④術(shù)中創(chuàng)面凝固層厚度約為0.5～1.0 mm，可有效減少創(chuàng)面的凝固層壞死脫落的程度，減少術(shù)后創(chuàng)面瘢痕的形成，降低尿道狹窄復(fù)發(fā)的危險性；⑤手術(shù)過程不需要全身負(fù)極板，電流不經(jīng)過全身，僅在電極的雙極間產(chǎn)生直流回路，對人體沒有電流刺激和損傷，手術(shù)安全性較高[10]。

本研究中，經(jīng)過硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極治療，患者手術(shù)成功率為92.86％，手術(shù)時間較短，無嚴(yán)重不良反應(yīng)且瘢痕完全消失。治療前后IPSS評分有明顯改善，IIEF-5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者性功能未受到手術(shù)影響。高琳等[11]經(jīng)過實驗研究認(rèn)為，等離子柱狀電極治療尿道狹窄，可以有效克服冷刀內(nèi)切開瘢痕時切除不徹底、療程短的缺陷，還可以有效避免單極電切熱損傷所致的尿失禁及陽痿等性功能障礙的發(fā)生。黃金葉等[12]認(rèn)為輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極、等離子電切治療男性尿道狹窄具有損傷小、并發(fā)癥少和成功率高等優(yōu)點，是治療男性尿道狹窄的理想方法。本研究結(jié)果與上述兩種實驗結(jié)果相同，可見本研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，硬性輸尿管鏡聯(lián)合等離子柱狀電極治療單純性尿道狹窄，具有損傷小、安全性高等優(yōu)點，可有效提升患者的IPSS評分，同時不影響性功能，臨床效果顯著，在今后的臨床治療中，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐茝V。

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（吳靜編輯）

Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture

Yu Zhao,Ji-sheng Hu,Peng Zhang
(Department of Urology,Qinghai Provincial Traditional Chinese Medicine Hospital,Xining,Qinghai 810000,China)

Abstract:Objective To explore the rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode effects in patients with urethral stricture.Methods Selected 28 cases of urethral stricture plasma cylindrical electrode from March 2010 to November 2014 as the research subject,used rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode for treatment.The operation indexes after statistical treatment,compared before and after treatment IPSS score and sexual function.Results 26 cases were performed successfully.Operation time 30 minutes to 117 minutes.Indwelling catheter time 2～4 weeks.Leave during the pipe gave anti-infection detumescence treatment,oral hormone to soften the scar.After extubation,3 cases with mild urinary incontinence,the bladder functional exercise after the symptoms disappear.25 cases symptoms of frequent urination urgency,symptoms disappeared after symptomatic treatment.Has not been a serious perforation,false way and rectal complications.All voiding during the follow-up period.Patients IPSS score changed from (20.76±4.62) to (9.04±4.68),IPSS score and symptoms in patients with distribution level obviously improved (P < 0.05).Treatment before IIEF-5 score of the patients changed from (20.18±4.75) to (20.01 ±4.82) after treatment,two groups of patients before and after the treatment IIEF-5 rating of no significant difference (P > 0.05).Conclusions Rigid ureteroscopy combined plasma cylindrical electrode treatment of urethral stricture,has advantages of less injury,high safety,can effectively improve patient IPSS score,at the same time does not affect sexual function,clinical effect is remarkable.

Keywords:rigid ureteroscopy; plasma cylindrical electrode; urethral stricture; IPSS score; sexual function

收稿日期：2015-08-06

文章編號：1007-1989（2016）01-0049-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.012

中圖分類號：R695

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A