廖南生，林峰，辛棟軼（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院普外科，浙江臺州318020）

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鼻膽管引流在腹腔鏡膽總管切開一期縫合中的臨床應(yīng)用

廖南生，林峰，辛棟軼
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院普外科，浙江臺州318020）

摘要：目的探討術(shù)中留置鼻膽管引流在腹腔鏡下膽總管一期縫合中的價值和意義。方法62例膽總管結(jié)石患者隨機分為兩組，研究組行腹腔鏡膽總管切開（LCBDE）一期縫合+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD），而對照組行腹腔鏡膽總管切開、膽道探查+T管引流術(shù)，比較兩組的臨床效果。結(jié)果兩組患者均成功實施腹腔鏡手術(shù)，無1例病患中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。研究組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間和術(shù)后平均住院時間等均少于對照組，兩組資料比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中總出血量及手術(shù)后并發(fā)癥如膽漏、膽道殘余結(jié)石和膽道狹窄等的發(fā)生率等兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者出院后均隨訪6～12個月，平均9個月，沒有發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、膽管殘余結(jié)石等并發(fā)癥。結(jié)論鼻膽管引流能有效引流膽汁，減輕膽道壓力，保障腹腔鏡膽總管切開一期縫合的安全，縮短住院時程，提升患者滿意度，臨床應(yīng)用安全、有效、可行。

關(guān)鍵詞：鼻膽管引流術(shù)；腹腔鏡；膽總管切開取石術(shù)

隨著微創(chuàng)理念的普及以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐步成為外科常見的手術(shù)方式，但術(shù)后常規(guī)放置T管引流具有導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、膽道逆行性感染及置管時間較長、攜帶不方便、日常生活質(zhì)量欠佳等缺陷；而術(shù)中一期縫合膽總管又因不可避免發(fā)生術(shù)后膽漏、膽道狹窄等情況沒有得到普遍推廣。為探求LCBDE后既能夠一期縫合膽總管，又能最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者的滿意度。本研究對比分析2012年2月-2014年10月本院采取術(shù)中留置鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）+腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合與常規(guī)T管引流術(shù)式治療膽總管結(jié)石的患者臨床資料，以期為患者提供更加有利的術(shù)式。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年2月-2014年10月，62例經(jīng)磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等檢查排除了肝內(nèi)膽管結(jié)石的膽總管結(jié)石的患者，按住院號的尾數(shù)分組：奇數(shù)組為研究組，行ENBD+LCBDE一期縫合膽總管；偶數(shù)組為對照組，行LCBDE+T管引流術(shù)。病例入選標準：①膽總管直徑≥0.8 cm；②膽總管結(jié)石1～5枚；③既往沒有膽道手術(shù)及十二指腸鏡下取石病史；④術(shù)前行MRCP檢查證實沒有肝內(nèi)膽管結(jié)石。剔除標準[1]：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；②存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證；③合并重要臟器功能嚴重障礙，如心肝肺腎等功能障礙；④存在凝血功能嚴重障礙；⑤合并膽道腫瘤。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），有可比性，見表1。

1.2研究方法

所有患者均采取全身麻醉、“四孔法”操作。研究組行腹腔鏡膽總管切開取石，膽道鏡探查證實膽管沒有結(jié)石殘留、膽道狹窄以及膽總管遠端通暢后逆行放置鼻膽管引流，一期縫合膽總管。對照組實施膽總管切開、取石、探查后置入T管引流。兩組患者術(shù)中分別經(jīng)T管或者鼻膽管注水試驗，檢查患者膽管縫合處有沒有滲漏，并放置Winslow孔腹腔引流管一根，觀察引流液的量及性質(zhì)，判斷是否有膽漏。如引流管沒有膽汁引出，研究組在術(shù)后第4～6天經(jīng)鼻膽管行膽道逆行性造影，確定沒有膽道殘余結(jié)石或膽漏后，第5～7天予拔除腹腔引流管及鼻膽管；對照組于術(shù)后第5～7天拔除腹腔引流管，術(shù)后2周夾閉T管，術(shù)后4～6周后來院行T管造影檢查，查實膽總管無殘留結(jié)石及造影劑滲漏后再拔除T管。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標

記錄兩組患者的手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間、術(shù)后住院時間以及膽漏、膽道狹窄、膽管殘余結(jié)石、腹壁竇道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。出院后隨訪6個月以上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料率比較采用χ2檢驗，當條件不滿足時采用Fisher精確概率法檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。研究組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、拔除引流管時間、術(shù)后平均住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。而手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥如膽漏、膽道殘存結(jié)石、膽道狹窄等的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組有1例、對照組有2例患者術(shù)后第4～5天出現(xiàn)少量膽漏，經(jīng)延長腹腔引流后治愈；3例患者出院后出現(xiàn)T管竇道口感染，經(jīng)換藥處理后治愈。術(shù)后全部患者均順利康復(fù)出院，隨訪6～ 12個月，平均9個月，沒有發(fā)現(xiàn)膽道狹窄、膽管殘留結(jié)石等遠期并發(fā)癥。兩組患者的臨床治療效果比較見表2。

表2　兩組臨床治療效果的比較

3　討論

膽總管結(jié)石是外科的常見病及多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)各不相同，治療方法也多種多樣。隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，除傳統(tǒng)的開腹手術(shù)探查、取石外，采用十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡等微創(chuàng)方法治療膽總管結(jié)石的理念逐步被廣大醫(yī)生及民眾所接受并成為當代膽道疾病微創(chuàng)治療的熱點。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）和ENBD等技術(shù)亦廣泛應(yīng)用于臨床肝膽胰疾病的診斷與治療[2]。1974年Kawai等[3]首次采用經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石，成功治療膽總管結(jié)石，此后該術(shù)式在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于臨床。目前采用經(jīng)十二指腸鏡行膽總管取石已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的重要手段，并被諸多國內(nèi)外的學(xué)者公認為首選方法[4]。但隨著研究的深入及臨床經(jīng)驗總結(jié)，發(fā)現(xiàn)ERCP也存在著不少自身的不足，例如術(shù)后并發(fā)上消化道出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎等，而且膽總管內(nèi)直徑超過2 cm的巨大結(jié)石，非常難經(jīng)ERCP取出。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)行EST切開Oddi括約肌后，可造成消化液反流，增加膽道逆行性感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5]，甚至可以增加膽管上皮惡變的幾率[6]。而且合并有膽囊結(jié)石或者膽總管巨大結(jié)石的患者，僅行ERCP等治療無法徹底解決問題，常需多次手術(shù)或結(jié)合開腹、腹腔鏡手術(shù)，為患者帶來諸多不便，同時也增加了各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著腔鏡技術(shù)的日益成熟，LCBDE+T管引流術(shù)也逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石的常用方法[7]。LCBDE常規(guī)留置T管能夠支撐膽總管，減少膽管狹窄，充分引流膽汁，減輕膽管內(nèi)的壓力，預(yù)防膽漏，以及術(shù)后可經(jīng)T管竇道處理膽道殘存結(jié)石等優(yōu)勢，但也存在不少的弊病[8-9]：①膽汁大量丟失，可導(dǎo)致消化吸收功能障礙以及水、電解質(zhì)紊亂；②T管不慎脫落可造成膽瘺以及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，有時甚至可能需再次手術(shù)；③T管的放置可形成膽道內(nèi)負壓，容易造成外源性細菌侵入，增加膽道逆行感染的發(fā)生率；④T管為異物，可以刺激并壓迫膽管壁，促進膽道的炎癥反應(yīng)，使膽管壁炎性增厚，甚至造成膽道狹窄；⑤延長住院時間及帶引流管時間，攜帶不方便，嚴重影響日常生活質(zhì)量，加重了患者心理壓力、痛苦及醫(yī)治負擔(dān)；⑥術(shù)后T管造影可致急性膽管炎及發(fā)熱，拔管時可能發(fā)生竇道不愈合，大出血，T管斷裂斷端殘留于膽總管，甚至發(fā)生膽瘺等并發(fā)癥。于是不放置T管、一期縫合膽總管是治療膽總管結(jié)石的最為理想的方法，也成為諸多肝膽外科醫(yī)生所追尋的目標。20世紀80年代以來，由于縫合材料與縫合技術(shù)的不斷改良以及膽道鏡、術(shù)中膽道造影等技術(shù)設(shè)備條件的不斷改進，有學(xué)者又重新開始研究及嘗試膽總管切開后一期縫合，從而避免留置T管[10]。但在理論上，仍然無法規(guī)避因術(shù)中膽道探查、取石后引起的十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣，造成圍手術(shù)期膽道高壓而致膽漏的風(fēng)險，以及術(shù)后膽管狹窄、膽管內(nèi)殘余結(jié)石等問題未獲得廣泛推廣。

考慮ERCP內(nèi)在的缺陷和LCBDE留置T管的諸多弊病，結(jié)合ENBD能有效引流膽汁、降低膽道內(nèi)壓力的特點，且文獻報道膽總管探查中鼻膽管可以代替T管的引流作用，并行膽管切口一期縫合[11]。本研究初步研究了術(shù)中放置ENBD聯(lián)合LCBDE一期縫合膽總管治療膽總管結(jié)石的療效。結(jié)果提示，與LCBDE術(shù)后留置T管引流的患者相比較，LCBDE+ ENBD可以明顯縮短術(shù)后住院時間，減輕患者的身心創(chuàng)傷、痛楚及經(jīng)濟負擔(dān)，同時并沒有增加膽漏、膽道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。這表明，術(shù)中放置鼻膽管引流與放置T管引流一樣可以減輕術(shù)后膽道壓力，增進膽總管切口的愈合，防治膽漏的發(fā)生。更重要的是避免了拔T管的時候有可能發(fā)生的一些嚴重并發(fā)癥，如膽漏、竇道出血和膽汁性腹膜炎等；還可以免除患者接受ERCP操作時的痛苦，同時保證Oddi括約肌的完整性，避免了EST的相關(guān)并發(fā)癥。鼻膽管引流優(yōu)點不少，但也可刺激、壓迫咽喉部引起疼痛、膽道逆行性感染，以及鼻膽管脫出、阻塞甚至折斷等缺點。由于膽管一期縫合后仍然有膽漏、膽道狹窄等不確定危險因素，膽管一期縫合有著嚴格的適應(yīng)證，鼻膽管引流也不能完全替代T管引流。結(jié)合文獻筆者認為，術(shù)中留置ENBD后腹腔鏡下膽道一期縫合術(shù)不適用于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石很難取干凈、膽總管內(nèi)徑<8 mm以及膽總管狹窄、損傷需要T管支撐的患者[13]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)中留置鼻膽管引流聯(lián)合腹腔鏡膽管切開一期縫合治療膽總管結(jié)石，避免了留置T管引起的一系列弊病，保護了Oddi括約肌功能，減少了患者疾苦，縮短了住院時間及節(jié)約了治療費用，同時保證了手術(shù)的安全性，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科治療的優(yōu)越性，值得臨床推行。

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（曾文軍編輯）

Clinical application of endoscopic nasobiliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration and primary suture

Nan-sheng Liao,Feng Lin,Dong-yi Xin
(Department of General Surgery,Huangyan Hospital of Wenzhou Medical University,Taizhou,Zhejiang 318020,China)

Abstract:Objective To explore the clinical application of endoscopic nasobiliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration and primary suture.Methods Sixty-two cases of common bile duct stone patients were divided into two groups randomly.Study Group underwent nasobiliary drainage associated with laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,while control group received laparoscopic common bile duct exploration and T-tube drainage.The clinical data were analyzed between the two groups.Results The operation were successfully completed by laparoscope in both groups.Compared with the controls,the recovery time of intestinal function,the extubation time and the postoperative hospitalization time in the study group was significantly reduced (P < 0.05).There were no significantly difference in the operation time,the intraoperative blood loss,and the incidence of bile leakage between the two groups (P > 0.05).All the patients were fellow up for 6～12 months (average,9 months),no complications such as biliary stricture and residual stones were found.Conclusion Nasobiliary drainage is feasible,safe and effective.It can drain away bile effectively,reduce biliary pressure,ensure the safety of the primary suture,improve patient's satisfaction and shorten hospital stay.

Keywords:nasobiliary drainage; laparoscope; choledocholithotomy

收稿日期：2015-07-03

文章編號：1007-1989（2016）01-0028-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.007

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：A