劉學(xué)軍

【摘要】 目的 探討胃轉(zhuǎn)流手術(shù)并發(fā)癥的原因與防治。方法 216例經(jīng)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療的2型糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 216例2型糖尿病患者， 治愈198例， 占91.67%；好轉(zhuǎn)18例， 占8.33%；無效0例。隨訪5個月～5年， 1例復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥：胃排空障礙21例， 占9.72%；消化道出血12例， 占5.56%；腸梗阻9例， 占4.17%；營養(yǎng)不良5例， 占2.31%。結(jié)論 術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 術(shù)中精細(xì)操作， 術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常及時處理， 才能保證治療安全。

【關(guān)鍵詞】 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)；2型糖尿??；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.037

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病， 正逐漸得到廣泛的認(rèn)可。美國糖尿病協(xié)會、歐洲糖尿病研究會、中華醫(yī)學(xué)會都肯定其療效。隨著不斷普及， 其并發(fā)癥的防治問題也越來越引起重視。為探討胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的常見并發(fā)癥及防治措施。對2010年1月～2015年5月開展的216例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 216例2型糖尿病患者， 其中男129例， 女87例；年齡18～65歲， 平均年齡41歲。按1999年世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病， 術(shù)前空腹血糖7.5～28 mmol/ L。全組患者均為2型糖尿病（T2DM）。病程1～15年。術(shù)前出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥者75例， 部分患者同時有2～3種并發(fā)癥， 其中皮膚瘙癢41例， 高血壓39例， 肢體麻木17例， 糖尿病胃輕癱11例， 糖尿病腎病9例， 糖尿病視網(wǎng)膜病變5例， 陽痿3例。

1. 2 手術(shù)適應(yīng)證[1] ①年齡≤65歲；②病程≤15年；③胰島儲備功能>正常下限的1/2， 空腹C肽值≥正常底限值的1/2。

1. 3 手術(shù)方法 采用開腹手術(shù)。距賁門約3 cm處閉胃， 保留胃容積約100～300 ml?？漳c與近端胃作袢式吻合， 空腸輸入、輸出袢作側(cè)側(cè)吻合。胃腸吻合空腸袢的長度（cm）=10（BMI-19）， 其中體質(zhì)量指數(shù)BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）；腸腸吻合空腸袢的長度（cm）=20（HOMA-IR+1）， 其中胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=空腹血糖（FPG）×空腹胰島素（FINS）/22.5。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：不用藥空腹血糖正常；好轉(zhuǎn)：空腹血糖低于術(shù)前；無效：空腹血糖與術(shù)前比較無變化或高于術(shù)前。

2 結(jié)果

216例患者經(jīng)治療后， 治愈198例， 占91.67%；好轉(zhuǎn)18例， 占8.33%；無效0例。隨訪5個月～5年， 1例復(fù)發(fā)。

術(shù)后并發(fā)癥：胃排空障礙21例， 占9.72%；消化道出血（出血量400～1600 ml）12例， 占5.56%；腸梗阻9例， 占4.17%；營養(yǎng)吸收不良5例， 占2.31%。除腸梗阻2例為腹內(nèi)疝手術(shù)治療外， 其他并發(fā)癥均非手術(shù)治愈。

3 討論

3. 1 胃排空障礙 ①器質(zhì)性胃排空障礙主要是吻合口水腫狹窄， 多為暫時性， 保留胃腸減壓、使用七葉皂甙消除吻合口水腫多可于術(shù)后半個月內(nèi)緩解， 不緩解可作胃鏡進(jìn)一步診治。②功能性胃排空障礙， 即術(shù)后胃癱。主要原因系手術(shù)破壞了迷走神經(jīng)胃支， 引起胃功能紊亂。也有的術(shù)前即有糖尿病性胃植物神經(jīng)末梢炎， 手術(shù)加重了癥狀。術(shù)后患者若開始進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐， 即有可能出現(xiàn)胃癱， 應(yīng)及時口服泛影葡胺行消化道造影檢查， 可明顯看到殘胃潴留、造影劑通過胃腸吻合口緩慢。術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用胃腸動力藥預(yù)防， 如胃復(fù)安肌內(nèi)注射、多潘立酮或莫沙比利胃管內(nèi)注入等， 術(shù)后使用紅霉素促使胃腸蠕動， 檢測電解質(zhì)防止低鉀引發(fā)的胃腸麻痹。一旦發(fā)生胃癱， 除上述用藥外， 保持胃腸減壓通暢、使用中藥理氣通腑常可見效。

3. 2 消化道出血 術(shù)后立即出現(xiàn)的消化道出血， 主要表現(xiàn)為胃管內(nèi)有血或血性液引出， 系術(shù)中吻合口或胃閉合處止血不徹底所致。預(yù)防措施為術(shù)中胃腸或腸腸吻合完成后， 常規(guī)用卵圓鉗夾持棉球輕拭吻合口處， 查看有無出血， 若有， 手工全層縫合加強(qiáng)。手術(shù)結(jié)束前， 胃管內(nèi)注入生理鹽水100 ml觀察5 min后抽出， 查看是否有出血， 若有， 手工全層縫合胃閉合處。術(shù)后5～7 d的出血考慮胃吻合口周圍炎， 縫釘處膿腫腐蝕血管。預(yù)防措施為術(shù)前作好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后的處理主要是應(yīng)用止血藥物、抑酸藥物、正腎冰鹽水洗胃， 必要時輸血， 一般非手術(shù)治療均能治愈。手術(shù)數(shù)月以后發(fā)生的消化道出血， 主要為吻合口潰瘍所致， 有學(xué)者建議術(shù)后口服1個月奧美拉唑40 mg/d預(yù)防， 必要時復(fù)查胃鏡[2]。

3. 3 腸梗阻 原因主要有腸粘連、腹內(nèi)疝、腸套疊。預(yù)防措施為術(shù)中完成胃腸、腸腸吻合后要仔細(xì)理順腸管， 因腸袢較長， 其他腸管極易鉆入吻合后形成的腸袢環(huán)內(nèi)造成梗阻。關(guān)腹前清理腹腔積血、大網(wǎng)膜覆蓋腸管均有助于防止術(shù)后腸粘連。粘連性腸梗阻多見， 大部分為為不完全性腸梗阻， 治療先胃腸減壓、應(yīng)用胃腸動力藥物等非手術(shù)治療。根據(jù)腹部X線平片了解腸梗阻程度， 考慮有腹內(nèi)疝或腸套疊的情況時及時剖腹探查。

3. 4 營養(yǎng)吸收不良 主要為缺鐵性貧血及葉酸、維生素B12、維生素D、鈣缺乏。營養(yǎng)缺乏的原因主要是胃轉(zhuǎn)流術(shù)后、胃腸道旁路段的微量元素吸收受影響。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)起始就是為減重而設(shè)計， 一定程度的營養(yǎng)吸收受限是必然的。因此術(shù)前BMI一般要>28[3]， 才能保證術(shù)后不至于因營養(yǎng)不良影響患者生活。術(shù)后定期檢測、補(bǔ)充微量元素， 大部分患者不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

總之， 胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療糖尿病的效果明顯， 但是并發(fā)癥的防治應(yīng)予以重視， 術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 術(shù)中精細(xì)操作， 術(shù)后出現(xiàn)異常及時處理， 才能減少并發(fā)癥、提高療效， 保證治療安全。

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[收稿日期：2015-11-09]