谷曉廣 王藝萌 馬莎莎 顧軍 劉永生

[摘要]目的：探討調(diào)Q1 064nmNd： YAG激光聯(lián)合LED紅光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的療效。方法：30例面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者，隨機分為聯(lián)合治療組和對照組，每組各1 5例。所有患者均給予LED紅光照射治療，15min/次，2次/周。聯(lián)合治療組每周加做1次調(diào)Q1 064nmNd： YAG激光治療。療程共5周，分別于治療第1、3、5周時做療效判定。結(jié)果：第1周治療后，兩組患者癥狀均有改善，但兩組患者有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但聯(lián)合治療組在治療第3周、第5周后的有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：調(diào)Q1 064nmNd： YAG激光聯(lián)合LED紅光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效顯著。

[關(guān)鍵詞]面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎；LED紅光；調(diào)Q1 064nmNd： YAG激光；光熱作用

[中圖分類號]R758.22

[文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0048-03

面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎（hormone-dependentfacial dermatitis）是由于患者長期反復不適當外用糖皮質(zhì)激素及含有激素的化妝品、護膚品而引起的炎癥性皮膚病。特點為應用糖皮質(zhì)激素好轉(zhuǎn)，但是停用激素或者含有激素的化妝品、護膚品后迅速復發(fā)甚至加重。發(fā)病對象大多為青年女性，皮損以面部較為常見，臨床表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、發(fā)熱、干燥、脫屑、毛細血管擴張、萎縮、痤瘡等。面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的治療方法眾多，但療效差異很大。2015年1月2015年6月，筆者科室采用LED紅光照射聯(lián)合調(diào)o1 064nmNd：YAG激光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者，并與單用LED紅光照射治療進行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 入選和排除標準

入選標準：①臨床表現(xiàn)確診為面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎者；②年齡為18-60歲；③口頭知情同意。排除標準：①治療期間必須要外用糖皮質(zhì)激素的患者；②已經(jīng)口服過雷公藤制多苷片、糖皮質(zhì)激素或鹽酸米諾環(huán)素等藥物，抗生素停藥不足1個月者；③外用糖皮質(zhì)激素乳膏、口服非甾體類抗炎藥物，停藥不足1周者；④治療部位有活動性且比較嚴重的感染性病灶需使用抗生素者；⑤具有光敏感史者；⑥1年內(nèi)口服或外用光敏感性藥物者，2周之內(nèi)暴露于日光下；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.2 臨床資料

所有病例均為皮膚科就診患者，其中男5例，女25例，平均年齡32歲，外用糖皮質(zhì)激素或含激素化妝品或護膚品2個月-4年，平均7個月。原發(fā)病多為面部過敏性皮炎、濕疹、痤瘡等。外用糖皮質(zhì)激素乳膏包括艾洛松乳膏、皮炎平軟膏（復方醋酸地塞米松霜）及皮康王（復方酮康唑霜）含有糖皮質(zhì)激素成分的護膚品或者化妝品等。診斷及入組指標：①面部外用糖皮質(zhì)激素相關(guān)制劑>1個月；②停用糖皮質(zhì)激素2-lOd后原有皮膚疾病復發(fā)或進行性加重；③主觀癥狀有皮膚燒灼、刺痛、瘙癢、皺縮或皮膚發(fā)緊感；④客觀臨床表現(xiàn)為毛細血管擴張、脫皮、紅斑丘疹或彌漫性紅斑、膿頭、色素沉著或表皮萎縮。

1.3 治療方法

將30例面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者隨機分為聯(lián)合治療組和對照組，每組各15例。對照組：采用LED紅光進行面部皮損處照射治療（波長630nm，能量密度55mW/c㎡），照射前常規(guī)進行面部清潔，15min/次，2次/周。照射完成后，用法國雅漾活泉水冷噴，總療程為5周。分別于治療第1周、3周、5周觀察患者的自覺癥狀、面部皮損表現(xiàn)以及產(chǎn)生的不良反應，并做出相關(guān)療效判定；聯(lián)合治療組：每周LED紅光治療間隙加做1次調(diào)Q1 064nm Nd：YAG激光（MedliteC6，CYNOSURE，USA）治療，根據(jù)患者Fit zpatrick分型、皮損顏色深淺選擇治療參數(shù)，采用直徑6-8mm的大光斑，重復頻率5Hz，能量0.8-1.5J/C㎡，治療后立即用冰袋冷敷10-30min，并用法國雅漾活泉水冷噴。

1.4 臨床療效評定

臨床療效評定按照下述評判標準進行，臨床癥狀評分，主觀臨床感覺：燒灼感、瘙癢感、刺痛、皺縮感、緊繃感，分別按無癥狀、輕度、中度、重度計為0-3分；客觀臨床表現(xiàn)中皮膚紅斑、脫皮、色素沉著、萎縮和毛細血管擴張分別按無癥狀、輕度、中度、重度計為0-3分，丘疹、水皰的計數(shù)分別按無癥狀、<10個、10-20個、21-40個、>40個計為0-4分。療效指數(shù)=（治療前總得分治療后總得分）/治療前總得分×100%?；局斡函熜е笖?shù)≥90%；顯效：療效指數(shù)為60%-89%；進步：療效指數(shù)為20%-59%；無效：療效指數(shù)<20%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件對各組間試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。采用x?檢驗比較各組間率的差異，P

2 結(jié)果

治療第1周時，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（X?=0.370，P=O.543）。治療第3周后，聯(lián)合治療組的有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（X?=5.000，P=O.025）、治療第5周時聯(lián)合治療組和對照組有效例數(shù)均進一步增加，聯(lián)合治療組的有效率仍明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（X?=4.658，P=O.031），見表1。

3 討論

近年來，由于大量含激素護膚品或化妝品的濫用，導致面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的發(fā)生率不斷上升。糖皮質(zhì)激素的長期應用，可導致真皮成纖維細胞內(nèi)膠原纖維、彈力纖維的合成明顯減少，真皮乳頭退行性變，經(jīng)表皮失水率（TEWL）明顯增加，從而導致皮膚免疫及代謝紊亂，面部皮膚炎癥反復發(fā)生并逐漸進行性加重，從而產(chǎn)生了對外用糖皮質(zhì)激素的依賴。臨床表現(xiàn)為彌漫性紅斑、丘疹、水腫、脫皮、皮膚萎縮、痤瘡樣皮疹等，并伴有顯著的面部瘙癢和燒灼感，最終會導致毛細血管擴張、皮膚萎縮、色素沉著等。目前，臨床治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的方法較多，有逐漸減量或停用糖皮質(zhì)激素外用制劑，口服抗組胺藥物及外用免疫調(diào)節(jié)劑他克莫司替代等，但仍存在容易復發(fā)，副作用較大，療程比較長等缺點。

面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎多見于中青年女性，臨床癥狀明顯常使患者難以忍受，而且嚴重影響患者容貌，給患者的身心會帶來極大影響。紅光的波長接近紅外線，其對皮膚的作用主要為熱刺激作用，能顯著抑制皮膚內(nèi)末梢神經(jīng)的病理性神經(jīng)沖動，具有較好的止癢作用；同時具有很強的的穿透力，可以促進各種炎癥介質(zhì)的清除，加速局部滲出物的吸收，并能增強白細胞的吞噬功能，具有非常好的消炎和消腫作用。Lee等研究顯示，LED紅光照射皮膚能產(chǎn)生下列生物學效應，促進釋放生長因子、抗菌、抑制炎癥、減少色素生成、促進創(chuàng)傷愈合等。劉斌等研究顯示，LED紅光在治療面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎過程中，能迅速減輕激素引起的急性刺激癥狀和其他藥物替代治療中的反跳癥狀，取得了滿意療效。研究顯示，LED紅光在改善皮膚敏感性方面具有更好的效果，但對于患者已形成的慢性皮膚損害，如：皮膚萎縮、毛細血管擴張、毛發(fā)增多則改善作用不明顯。

調(diào)Q1 064nmNd：YAG激光大光斑、低能量模式的應用有力地促進了皮膚美容及皮膚病治療領(lǐng)域的進展。在治療色素性病變（老年斑、黃褐斑、太田痣、雀斑等）、嫩膚、祛除皺紋、毛細血管擴張、細小毛發(fā)脫毛等方面取得了優(yōu)異的臨床效果。其原理為調(diào)Q1 064nm Nd：YAG激光的選擇性光熱作用，激光作用于靶色基，色素、膠原等，在瞬間發(fā)射的高能量，使相應色素基團急速震蕩并粉碎，對周圍皮膚不產(chǎn)生損傷，安全、有效。具體機制通過光熱作用和光調(diào)作用產(chǎn)生，首先，通過選擇性光熱作用原理，皮損區(qū)真皮的血管內(nèi)血紅蛋白吸收一定波長光能量后，熱能傳導至血管壁，造成血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管痙攣收縮，組織缺氧，繼之發(fā)生萎縮、凝結(jié)壞死，擴張血管閉塞；進而使面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者由于激素引起的毛細血管擴張得到顯著改善；其次，特定波長的激光被黑素細胞內(nèi)黑素顆粒吸收后，對黑素顆粒進行爆破，進而破壞黑素細胞，可以使患者長期應用激素后引起的色素沉著得到改善；再次，熱效應可以激活真皮內(nèi)的成纖維細胞，刺激成纖維細胞的膠原蛋白產(chǎn)生，真皮內(nèi)膠原選擇性吸收特定波長的光導致膠原的輕度損傷，通過可控的輕度損傷刺激成纖維細胞轉(zhuǎn)化為纖維細胞，刺激I型膠原分泌，抑制真皮內(nèi)炎性因子分泌，同時通過刺激角質(zhì)形成細胞代謝，達到恢復、重建皮膚生理屏障功能的作用，從而改善糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者面部由于長期運用激素而導致的皮膚屏障破壞。以上作用最終會達到去除患者面部擴張迂曲的毛細血管和炎癥后色素沉著等。而且調(diào)Q1 064nmNd： YAG激光還可以通過光調(diào)作用原理，引起成纖維細胞內(nèi)I型膠原蛋白的表達上調(diào)，以及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的下調(diào)，進而引起膠原的合成增加，重建皮膚內(nèi)真皮膠原結(jié)構(gòu)的作用。

綜上，本研究顯示聯(lián)合治療組患者在治療第3周、5周后有效率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。LED紅光具有良好的消炎和消腫作用，調(diào)Q1 064nmNd：YAG激光可以有效消除LED紅光難以清除的毛細血管擴張、皮膚老化、毛發(fā)增多等，說明LED紅光聯(lián)合調(diào)Q1 064nmNd：YAG激光治療面部糖皮質(zhì)激素依賴皮炎可以優(yōu)勢互補，顯著提高療效。