劉鳳霞 楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：探討淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入治療淚小管炎的臨床效果。方法：距內(nèi)眥瞼緣約3mm平行切開眼瞼皮膚，暴露膨大膿腫的淚小管，水平切開淚小管，清除淚小管內(nèi)膿性分泌物、結(jié)石及肉芽組織，分別從上下淚小點(diǎn)置入軟性硅膠管經(jīng)淚囊、鼻淚管一同出鼻腔，切除多余擴(kuò)張的水平部分淚小管前壁，用8-0可吸收縫線間斷縫合殘余的淚小管后壁，包繞支撐管，重建淚小管。術(shù)后觀察6-12月。結(jié)果：術(shù)后1周拆除皮膚縫線，3個(gè)月取出淚道支撐管。術(shù)后6-12月本組17例（17眼）中，16例（16眼）淚道沖洗暢通，占94.70%。 結(jié)論：淚小管水平部分管壁切除聯(lián)合硅膠軟管置入，重建淚小管恢復(fù)淚道引流功能，療效好，不易復(fù)發(fā)，是治療淚小管炎尤其下淚小管炎較理想的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]淚小管炎；淚小管切開術(shù)；切除；硅膠支撐管；置入

[中圖分類號(hào)] R777

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）01-0022-02

淚小管炎是淚小管的慢性炎癥，由沙眼衣原體、放線菌、曲霉菌等感染引起，多為下淚小管感染，壓迫淚小管有分泌物溢出，嚴(yán)重者行淚小管切開后仍易復(fù)發(fā)。2011年6月2015年6月，筆者對(duì)17例（17眼）下淚小管炎患者行下淚小管部分管壁切除置入硅膠管重建淚小管，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組17例（17眼），男5例，女12例（12眼）。左眼10例，右眼7例，最小28歲，最大76歲，平均（42.5±4.3）歲。病程6個(gè)月-3年，均為下淚小管炎癥。術(shù)前對(duì)下淚小管周圍進(jìn)行按壓，使分泌物從淚點(diǎn)溢出，并用沖洗針頭慢慢沖洗淚小管，使淚小管內(nèi)的儲(chǔ)留物盡量分解排出，用前鼻鏡和槍狀鑷將浸透1%丁卡因、3%麻黃素及腎上腺素紗條填入術(shù)眼側(cè)下鼻道，30min后取出。

1.2 手術(shù)方法

以0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合，加0.1%腎上腺素行下淚小管瞼結(jié)膜及下瞼皮膚局部浸潤(rùn)麻醉。距內(nèi)眥瞼緣約2.5mm、距淚小點(diǎn)0.5-1.Omm平行切開下瞼皮膚，分離眼輪匝肌，可見膨大的淚小管，向上、下分離淚小管，用淚道探針至淚總管。水平切開淚小管壁，清除淚小管內(nèi)的所有異常組織，切除部分淚小管前壁，保留1/3淚小管后壁，碘伏消毒粘膜創(chuàng)面。 自上下淚點(diǎn)置入淚道支撐管，一同進(jìn)入鼻腔，用-0可吸收縫線間斷縫合淚小管，不能穿透黏膜壁，縫合皮下組織及皮膚切口。剪除下鼻道多余的鼻淚道支架?？诜咕幬?d，局部妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼，4-6次/d。1周后剪除下淚小點(diǎn)處淚小管端固定線，使淚小管段露于淚小點(diǎn)0.5mm。每周用顯微鑷松動(dòng)淚道支撐管，防止機(jī)化粘連，且用生理鹽水從置入的淚小管支架開口端沖洗，防止淚道分泌物阻塞支撐管。1周拆除皮膚縫線，3個(gè)月后拔管。術(shù)后6-12月沖洗淚道，觀察淚道暢通情況。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪6-12月，有16例淚道沖洗通暢，占94.7%，1例淚小管再阻塞，6月后合并鼻淚管阻塞引起淚道不通，但無流膿，淚小管無紅腫，瞼緣位正，皮膚切口一期愈合。

3 討論

淚小管炎主要是由細(xì)菌、真菌或病毒從結(jié)膜囊下行或淚囊炎上行感染淚小管所致。早期隨著炎性刺激，淚液分泌增多可沖淡病原菌的濃度，淚小管的黏膜屏障功能尚正常，但當(dāng)淚小管炎癥沒有得到有效控制則使淚小管黏膜受累，其屏障作用降低，從而加重了淚小管的水腫與損害，造成淚小管狹窄與阻塞。臨床表現(xiàn)為：流淚、眼瞼內(nèi)有分泌物且拭之不盡，偶有血性分泌物，上瞼或下瞼鼻側(cè)輕觸痛。淚點(diǎn)發(fā)紅隆起，淚小管周圍皮膚充血腫脹。壓迫淚囊區(qū)，尤其是壓迫淚小管區(qū)時(shí)，有黏液、膿性分泌物或顆粒狀結(jié)石從淚點(diǎn)溢出，可伴有出血。可發(fā)生局限于鼻側(cè)的復(fù)發(fā)性結(jié)膜炎。用淚道探針探測(cè)淚點(diǎn)時(shí)有沙粒感。淚道沖洗可完全通暢或返流。淚道造影可發(fā)現(xiàn)淚小管擴(kuò)張呈憩室狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)常被誤診為瞼腺炎、慢性淚囊炎或結(jié)膜炎。隨著淚道造影、超聲顯微鏡及淚道內(nèi)窺鏡的應(yīng)用為淚小管炎提供了客觀的診斷依據(jù)。

淚小管炎常伴有結(jié)石，結(jié)石的形成與致線菌的壞死組織或菌絲鈣化在淚小管內(nèi)堆積形成有關(guān)。由于下淚小管細(xì)長(zhǎng)，管壁薄，一旦有炎癥刺激水腫，膿性分泌物及結(jié)石無法排除，所以沖洗很難達(dá)到治療效果。淚小管炎多為放線菌感染，放線菌是一類絲狀分支生長(zhǎng)的原核細(xì)胞型微生物，酷似真菌，實(shí)則是細(xì)菌，對(duì)常用的抗生素敏感，而對(duì)抗真菌藥物不敏感，所以對(duì)局部點(diǎn)抗生素眼藥水防止進(jìn)一步感染也能起到一定的效果。但由于淚小管腔內(nèi)充滿黏性分泌物及結(jié)石，藥物很難進(jìn)入淚小管內(nèi)，起不到抗炎效果。目前治療淚小管炎大多采取淚道沖洗，淚小管切開取結(jié)石或淚道置管術(shù)。淚道沖洗只能暫時(shí)沖走淚小管內(nèi)的膿液或黏液，解決不了淚小管內(nèi)結(jié)石，仍處于阻塞狀態(tài)，淚小管切開排石或單純淚道置管，對(duì)擴(kuò)張的淚小管膿腔未能根治，淚小管壁的慢性炎性依然存在，流淚流膿未能根除，所以手術(shù)清除淚小管腔內(nèi)分泌物、結(jié)石及肉芽組織加置管重建是治療淚小管炎的最佳選擇。單純手術(shù)切開有自行閉合可能，影響淚小管引流，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，淚小管前壁部分切除術(shù)后置管可使淚小管持續(xù)開放，充分引流，降低復(fù)發(fā)率從而提高治愈率。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，可清晰看到淚小管黏膜的病變組織，減少對(duì)淚小管內(nèi)壁黏膜的損傷；②保護(hù)淚小管周圍組織，使淚小點(diǎn)入口上皮完整，防止拔管后新生組織增生引起淚小點(diǎn)阻塞或狹窄；③淚小管黏膜面用碘伏消毒，因淚小管炎最常見的是放線菌，也有細(xì)菌和真菌感染，所以去除壞死組織后碘伏消毒黏膜面很有必要；④術(shù)后經(jīng)常松動(dòng)置入管防止管壁粘連，其方法用顯微鑷水平松動(dòng)淚小點(diǎn)處的置管端點(diǎn)，因硅膠管有彈性不會(huì)松動(dòng)引起置管脫位；⑤術(shù)后用妥布霉素注射液與生理鹽水1：1比例混合從淚小點(diǎn)置管端開口沖洗淚小管，硅膠管有微孔，可起到消炎作用，防止炎性分泌物阻塞管腔；⑥拔管時(shí)先松動(dòng)淚小管處支撐管，再?gòu)谋乔痪徛喂埽喂芮坝眠宦榈伪且菏湛s鼻粘膜充分以防止拔管時(shí)造成鼻腔粘膜出血；⑦拔管后每周用抗生素液沖洗淚小管1次。

總之淚小管切開聯(lián)合硅膠管置入治療淚小管炎安全可靠，性能穩(wěn)定，不會(huì)對(duì)淚道產(chǎn)生毒性作用，復(fù)發(fā)率低，可作為淚小管炎治療方法之一。